Dra. María de Lourdes Verdugo Barraza1
La morfología facial se modifica notablemente al pasar desde la infancia hasta la adolescencia, por lo que supone el cambio en las proporciones, debido a un mayor crecimiento de la cara, la prominencia de los maxilares y el considerable desarrollo del mentón y la nariz.1,2 El crecimiento de la cara muy intenso en el nacimiento, cae hasta alcanzar un mínimo en la edad prepuberal y aumenta de nuevo su intensidad en la pubertad para cesar al final de la adolescencia.1-4
Bjork y Ricketts citados por Canut,1 demostraron una marcada tendencia de la cara a inclinar su crecimiento en uno u otro sentido, mientras se aleja de la base del cráneo, notando cómo los huesos maxilares crecen intensamente hacia delante y aumenta el prognatismo; las bases maxilares (espina nasal anterior y base de la sínfisis mandibular) avanzan con el crecimiento más que la zona alveolar y dentaria.
Todo esto se observa si el crecimiento y desarrollo es normal; sin embargo, estudios epidemiológicos han mostrado que del 20-30 % de los niños en estos períodos de vida presentan maloclusiones de clase II división l.5,6 En estas entidades pueden presentarse varias combinaciones morfológicas; entre las más comúnmente citadas están: la retrusión mandibular y la protusión maxilar, aunque muchos autores 7-11 citan otras relaciones: el maxilar y los dientes ubicados en una posición anterior al cráneo, dientes superiores ubicados anteriormente en su base ósea, mandíbulas del tamaño normal pero posicionadas posteriormente o varias combinaciones de todas ellas.
A pesar de que los conocimientos sobre el crecimiento y desarrollo craneofacial datan desde el siglo XVIII hasta la actualidad,10,12,13-21 aún prevalecen interrogantes cuando tratamos de enfrentar el diagnóstico en poblaciones diferentes a los patrones de crecimiento de los caucásicos, tales como: cuánto de normalidad existirá en una población mexicana al evaluarla con una norma caucásica, cuán lejos o cuan cerca están los pacientes con maloclusiones dentarias de los valores craneofaciales en sujetos con oclusión normal .
La observación precisa y detallada de las características propias de los grupos poblacionales resulta sin duda un objetivo a lograr, por ello se hace necesario realizar estudios más específicos. Para este fin nos proponemos en este trabajo identificar las diferencias existentes en las estructuras dentomaxilofaciales de tipo esqueletal, dentoalveolar y tejidos blandos, entre sujetos no tratados, con maloclusiòn dentaria clase II división l y sujetos normales evaluados con el cefalograma de Clark W.22
Las radiografías laterales de cráneo fueron tomadas al total de la muestra por un mismo operador, con un cefalostato PC-1000 de la Panoramic Corporation. La cabeza de los niños fue ubicada en una posición estandarizada (posición natural de la cabeza). Se utilizó el cefalograma de Clark 22 para el diagnóstico de las características esqueletales, dentales y faciales. Todas las radiografías fueron trazadas por un mismo operador. Los puntos identificados fueron: silla (S), nasion (N), A, B, espina nasal anterior (ENA), espina nasal posterior (ENP), supra pogonion (PM), pogonion (Pg), gnation (Gn), mentón (Mn), basion (Ba), pterigiodeo (Pt), orbitario (Or), porion (Po), onion( Go) y punto Xi (Xi).
El rectángulo facial propuesto por Clark define los límites superior, inferior, anterior y posterior de la cara. Para construir los planos del rectángulo, Clark seleccionó la horizontal de Frankfort como plano base horizontal y la vertical pterigoidea como plano base vertical; trasladando el plano de Frankfort forma los límites superiores e inferiores. De la misma forma traslada la vertical pterigoidea para construir los límites anteriores y posteriores, los cuales serán perpendiculares a Frankfort.
El análisis angular craneofacial fue evaluado con las siguientes mediciones: ángulo de la base craneal, ángulo del plano mandibular, ángulo cráneo mandibular, ángulo del plano facial, ángulo del eje facial, ángulo del eje condíleo, ángulo arco mandibular, ángulo cráneo maxilar y deflexión maxilar.
Las relaciones dentales se evaluaron mediante los ángulos: incisivo superior e inferior, ángulo interincisal y la posición de la dentición mediante las siguientes mediciones lineales: posición de la dentición superior e inferior.
Los tejidos blandos se relacionaron con el ángulo nasal y labio inferior plano E.
El análisis estadístico descriptivo incluyó la media y la desviación estándar. Para determinar la existencia de diferencias estadísticamente significativas se utilizó el test de Mann-Whitney y fue predeterminado un valor de p< 0,05.
Un análisis de las mediciones esqueletales se refleja en la tabla I, donde los valores del ángulo base craneal se comportaron de manera similar en ambos grupos, siempre por debajo de la media (27±3). El ángulo plano mandibular mantuvo valores similares a la norma en ambos grupos (27°). El ángulo cráneo mandibular se reportó con valores inferiores a la media (54°±5), tanto en el grupo de oclusión normal (51,30°) como en el grupo de Clase II (51,2°), esto como resultado de los valores inferiores obtenidos en los ángulos base craneal y plano mandibular.
Tabla 1. Comparación de las mediciones esqueletales de 9-14 años
| Variables | Oclusión normal | Clase II División 1 | ||||
| Norma | ]]> Media | DE | Media | DE | p | |
| Base craneal (°) | 27 ± 3 | 24,00 | 2,47 | 24,22 | 3,30 | ]]> 0,57 |
| Plano mandibular (°) | 27 ± 4 | 27,30 | 5,27 | 27,00 | 6,56 | 0,63 |
| Cráneo mandibular (°) | 54 ± 5 | 51,30 | 3,81 | ]]> 51,22 | 6,71 | 0,83 |
| Plano facial (°) | -3 ± 3 | - 5,57 | 3,25 | - 8,45 | 4,86 | 0,02 |
| Eje facial (°) | 27 ± 3 | ]]> 23,97 | 3,95 | 23,32 | 5,43 | 0,84 |
| Eje condíleo (°) | 27 ± 4 | 23,09 | 3,01 | 19,47 | 4,66 | ]]> 0,0041* |
| Arco mandibular (°) | 26 ± 4 | 34,07 | 5,23 | 36,5 | 7,12 | 0,08 |
| Craneomaxilar (°) | 27 ± 3 | 26,95 | 3,78 | ]]> 26,05 | 3,28 | 0,32 |
| Deflexión maxilar (°) | 0 ± 3 | 3,83 | 3,53 | 2,35 | 4,51 | 0,24 |
| SNA (°) | 82 | ]]> 82,07 | 3,07 | 82,8 | 4,42 | 0,45 |
| SNB (°) | 80 | 79,47 | 2,85 | 76,85 | 4,47 | ]]> 0,03 |
| ANB (°) | 2 | 2,73 | 2,05 | 5,95 | 1,57 | 0,000 * |
* p < 0,05.
El ángulo plano facial (-3°±3) se incrementó notablemente en el grupo con maloclusión (-8,45°), lo cual refleja una tendencia al retrognatismo mandibular. Al aplicar la prueba para determinar la existencia de diferencias estadísticamente significativas se obtuvo un valor (p<0,02) notándose cierta tendencia al decrecimiento en los normales. El ángulo eje facial (27°±3) descendió sus valores, teniendo valores muy cercanos (23,97° y 23,32°) normales y clase Ii , respectivamente.
El ángulo arco mandibular (26°±4) incrementó sus valores en ambos grupos; correspondió al grupo de oclusión normal 34,07° y al grupo de clase II 36,5°, (p< 0,08).
En el ángulo cráneo maxilar (27±3) disminuyeron los valores en ambos grupos. La deflexión maxilar (0+3) decreció ligeramente (2,35°) en relación con el grupo sin maloclusión (3,83°), y ambos grupos aumentaron en relación con la norma, por lo que se pudo considerar cierta tendencia a la deflexión maxilar en el grupo de clase II.
La posición del maxilar superior en relación con la base del cráneo (SNA 82°) se observó similar en ambos grupos, en tanto que la del maxilar inferior (SNB 80°) se localizó más retrognata en el grupo de clase II, con un valor de 76,85°, por lo que el ángulo ANB aumentó considerablemente su valor a 5,95° en este último grupo, lo cual corroboró la existencia de diferencia estadísticamente significativa (p< 0,000).
Un análisis dentoalveolar se expone en la tabla 2. El ángulo incisivo superior en los de oclusión normal mostró que estos dientes presentaron una tendencia a la vestíbulo versión en relación con la media expuesta por Clark; en tanto que en los pacientes con maloclusión dentaria, fue muy marcada esta tendencia. La posición de los incisivos inferiores fue francamente hacia vestibular en ambos grupos, aunque más elevada en el grupo de clase II. Consecuentemente, el ángulo interincisal se comportó disminuido en los 2 grupos, más acentuado este descenso en el grupo de maloclusión.
Tabla 2. Comparación de mediciones dentoalveolares y de tejidos blandos de 9-14 años
| Variables | Oclusión normal | ]]> Clase II División I | ||||
| Norma | Media | DE | Media | DE | p | |
| Incisivo superior (°) | 25 ± 7 | 26,85 | 5,60 | ]]> 30,30 | 5,91 | 0,06 |
| Incisivo inferior (°) | 25 ± 4 | 35,66 | 6,83 | 38.,85 | 5,62 | 0,11 |
| Interincisal (°) | 128 ± 6 | ]]> 177,95 | 8,05 | 111,95 | 8,46 | 0,02 |
| Posición dental sup. (mm) | Edad ± 3 | 10,66 | 2,86 | 1247 | 3,96 | ]]> 0,06 |
| Posición dental inf. (mm) | 1 ± 2 | 2,33 | 1,79 | 3,2 | 2,80 | 0,20 |
| Tejidos blandos: | ]]> | |||||
| Labio inferior "plano E" (mm) | -2 | ,97 | 1,73 | 1,07 | 2,86 | 0,72 |
* p < 0,05.
]]> De acuerdo con la norma de la posición dental superior (edad±3mm), la media obtenida en el grupo normal se mostró dentro de los límites normales (10,66±2,86), dado que la edad promedio fue de 11,39 años. No se observó de la misma manera en el grupo de clase II, donde la posición dental superior mostró una tendencia al incremento de sus valores en relación con el otro grupo (p<0,06).La posición de la arcada inferior, en esta investigación, tendió a elevar sus valores en ambos grupos, lo que corroboró la tendencia hacia la protusión evaluada en el comportamiento del ángulo incisivo inferior.
La relación del labio inferior con el plano E (-2± 2) se expuso aumentada en ambos grupos, como lógica respuesta a la posición protusiva de los incisivos inferiores.
En la tabla 3 se observa que la longitud craneal aumentó ligeramente en relación con la norma en los sujetos normales, en tanto que la longitud maxilar se encontró disminuida en los de maloclusión dentaria. La longitud mandibular presentó una marcada elevación de sus valores en el grupo de oclusión normal (p<0,003).
Tabla 3. Comparación de mediciones lineales de 9-24 años
| Variables | Oclusión normal | Clase II Divisón 1 | ||||
| ]]> Norma | Media | DE | Media | DE | p | |
| Longitud craneal | 105,7 ± 4,5 | 107,95 | 6,58 | 105,15 | ]]> 6,25 | 0,21 |
| Longitud maxilar | 94,5 ± 4,75 | 94,40 | 3,73 | 91,95 | 5,40 | 0,09 |
| Longitud mandibular | 103,5 ± 5,5 | 110 | ]]> 4,89 | 104,75 | 5,88 | 0,003 * |
| Longitud base craneal ant. | 74 ± 3,3 | 69,33 | 3,03 | 69,3 | 3,61 | 0,58 |
| Longitud cuerpo mandibular | ]]> 70,8 | 74,66 | 4,86 | 66,25 | 6,15 | 0,000 * |
| Posición maxilar | 0 a -1 | -3,2 | 3,02 | -2,8 | ]]> 3,70 | 0,77 |
| Posición mandibular | -10 (0,75/año) | -9,64 | 6,57 | -14,7 | 7,02 | 0,02 |
| Convexidad | 2,5 (-0,1/año) | 2,85 | ]]> 1,51 | 4,6 | 4,72 | 0,61 |
* p < 0,05.
Longitud craneal / longitud mandibular 1:1; Oclusión normal 1:1,01; Clase II 1: 0,99
Las longitudes craneal y mandibular guardaron una relación muy semejante con la norma (1:1). Fue de 1:1,01 en los normoclusales y de 1:.99 para el grupo de de clase II.
La longitud de la base craneal anterior se manifestó disminuida en ambos grupos, mientras que la longitud del cuerpo mandibular aumentó sus valores considerablemente en los normales (74,66 mm) y descendió en los de clase II (66,25 mm), por lo que se obtuvo una p<0,0001.
La convexidad facial se presentó ligeramente aumentada (2,85 mm) en relación con la norma en el grupo de oclusión normal y con incremento de sus valores (4,6 mm) en el grupo de clase II, lo que evidencia una tendencia esqueletal de clase II división l.
Los valores de la base craneal en este estudio fueron similares en ambos grupos, resultados coincidentes con los reportados por Bishara10 y Rothstein;8 no así con Ursi y Mc Namara,23 quienes determinaron una base del cráneo más alargada en pacientes con maloclusiones de clase ll división I.
La posición sagital del maxilar superior se comportó en forma semejante tanto en los sujetos con oclusión normal como en los de maloclusión dentaria, lo que coincide con lo reflejado por Ursi23 y Trenouth24 en investigaciones similares.
La retrusión mandibular fue considerada un importante problema esqueletal, el cual repercutió en la convexidad facial y se corroboró con la posición del eje condíleo y el mentón, situación que se expresó más severa en los pacientes de clase ll división I. Iguales consideraciones han sido citadas por otros autores.10,23,24
La protusión de los incisivos superiores fue determinada en ambos grupos, discrepando con los resultados de otros autores que en estudios con muestras caucásicas no obtuvieron este resultado; mientras que la protusión de los incisivos inferiores fue semejante a la citada por estos autores.9,23,24
]]> La posición dental superior se observó mesializada en el grupo de clase ll división l, lo que coincide con lo referido por Roshtein.8En cuanto a la longitud mandibular, los resultados de este estudio difieren de los expresados por Ursi y Mc Namara,23 quienes determinaron dimensiones semejantes de ambos grupos. Sin embargo, la relación entre longitud craneal y mandibular se mantuvieron muy cercanas a la norma propuesta por Clark.22
Los resultados en los valores en cuanto a posiciones y longitudes en las estructuras de la base craneal y el maxilar superior, fueron muy similares en ambos grupos; sin embargo, las mediciones esqueletales de la mandíbula repercutieron en la convexidad facial como consecuencia de los valores de los ángulos SNB, eje condíleo y plano facial en sujetos con clase ll división l.
La protusión dentoalveolar superior e inferior caracterizó a ambos grupos, con mayor acentuación en el grupo con maloclusión dentaria.
Podemos concluir que nuestra población con oclusión normal en relación con los patrones caucásicos, mostró una tipología facial braquicéfala con biprotusión dentoalveolar, aunque fueron definidas diferencias características entre normoclusales y clase 11 división l.
The aim of this study was to compare cephalometric measurements of tooth and maxillofacial structures, ie, skeletal, dentoalveolar and soft tissue, in a sample of 40 Mexican untreated children aged 9-14 years of both sexes (20 with normal occlusion and 20 with class II division I malocclusion. Clark´s cephalogram was used in the evaluation. The skeletal analysis did not show any significant differences in cranial bases of both groups; however, condylar axis angle values decreased in Class II group (p< 0.0041. A marked difference was also observed in ANB angle (P< 0.000) fundamentally caused by the retrognatic position of the jaw. From the dental viewpoint, both groups showed dentoalveolar biprotusion, but more pronounced in Class II group. The linear measurements showed no differences between the groups; mandibular length (p< 0,003) and mandibular body length (p<0,001) had smaller values in Class II division 1 subjects.
Recibido: 28 de octubre de 2003. Aprobado: 2 de diciembre de 2003.
Dra. María de Lourdes Verdugo Barraza. Facultad de Estomatología. Universidada de Sinaloa. Culiacán, Sinaloa, México.
1 Profesora Titular. Máster en Salud Pública.
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