Análisis de la situación de salud bucal según condiciones de vida. Área de salud "Camilo Cienfuegos", 2001

Dra. Natividad M. Alfonso Betancourt,1 Dra. María del Carmen Pría Barros,2 Dra. Olivia Alfonso Betancourt3 y Dra. Anet García Alfonso4

Resumen

Se realizó un análisis de la situación de salud bucal según condiciones de vida en el área de salud "Camilo Cienfuegos" del municipio Habana del Este durante el período de septiembre del 2000 a julio del 2001. Se procedió a operacionalizar el concepto de condiciones de vida. Para la clasificación de los factores condicionantes según condiciones de vida se utilizó el índice de desarrollo integral, con el objetivo de realizar una interpretación más integradora de la comunidad donde se desarrolla y vive la familia y el individuo, pues se analizan las condiciones de vida y la salud bucal relacionadas; por otra parte, puede ser utilizada tanto en el pregrado, por el EGI, como por cualquier personal encargado de la gerencia estomatológica que requiera de este tipo de enfoque. Por último, este tipo de análisis puede realizársele a la familia, consultorio, área de salud, municipio u otro tipo cualquiera de agrupación. Se obtuvo información sobre los factores de riesgo e indicadores de salud bucal para cada uno de los estratos identificados. Se concluyó que los indicadores de salud bucal, en su gran mayoría, alcanzan los porcentajes más altos en el grupo que tiene condiciones favorables y los porcentajes más bajos en los consultorios que presentan condiciones desfavorables.

Para garantizar cambios positivos en el estado de salud bucal de una comunidad, es importante elaborar una estrategia de intervención que incluya el control permanente de la evolución del estado de salud bucal de la población, estableciendo programas de promoción, prevención, diagnóstico y rehabilitación, que permitan brindarle una buena atención preventiva-curativa. Esta posibilidad nos la brinda el análisis de la situación de salud, que constituye un instrumento científico - metodológico necesario para identificar, priorizar y solucionar problemas de salud comunitario. (Martínez S. Modelo formativo-capacitante para el análisis de la situación de salud. Tesis para optar por el título de Doctora en Ciencias Médicas. Ciudad de La Habana, ISCM-H. FSP, 1995. Resik Habib P. Consideraciones teóricas y operacionales. Ciudad de La Habana, ISCM- H. FSP, 1994).

Dentro del campo de la Estomatología, la FDI propone que las metas de salud bucal garanticen la presencia del mayor número de dientes en adecuado estado de salud en la boca, por el tiempo más largo posible. Para lograr esto hay que actuar sobre las principales causas de la alta morbimortalidad dental, como son: la caries dental, la enfermedad periodontal, la maloclusión. ]]>

Es por eso que se hace necesario enfocar esta problemática mediante el análisis de la situación de salud bucal (ASSB),1 que no es más que el análisis del perfil de morbimortalid buco-dental de una comunidad y sus necesidades de tratamiento en relación con los factores bio-psico-sociales con los que interactúan, enfoque planteado por la autora en su tesis de maestría Indicadores familiares de salud bucal. En relación con estos factores, Lalonde proporcionó un una marco conceptual para analizar los problemas de salud, determinar las necesidades y elegir los medios que puedan satisfacerlas. Se caracteriza por elevar los elementos de biología humana, medio ambiente y estilo de vida a un nivel de importancia paralela al de la organización de la atención de salud; permite un sistema de análisis amplio, pues garantiza que se tengan en cuenta debidamente todos los aspectos que tienen relación con la salud, y que todos los factores que contribuyen y se relacionan con esta, tengan conciencia de sus funciones e influencia en el nivel de salud.1 Este tipo de análisis también lo plantea Castellanos, quien considera que el conjunto de procesos caracterizan y reproducen la forma particular de participar cada grupo de población en el funcionamiento del conjunto de la sociedad, es decir, en la producción, distribución y consumo de bienes y servicios que dicha población ha desarrollado, y además, en las relaciones de poder que caracterizan la organización política de dicha sociedad. Esta definición la operacionaliza en las dimensiones siguientes:

• Dimensión biológica: es la frecuencia y forma particular de desarrollo de los procesos de la concepción, gestación, nacimiento, crecimiento y desarrollo de los niños, características genéticas e inmunológicas, aspectos metabólicos, tamaño de las familias y estructura demográfica.
• Dimensión ecológica: es la forma particular de inserción en los sistemas ecológicos y las relaciones con el medio natural, la cual esta dada por las características ecológicas de la vivienda, el barrio, el ámbito geográfico, la calidad y cantidad de agua, la forma de disponer las excretas y residuos, el grado de aglomeración urbana y la conformación del espacio vital.
• Dimensión de la conciencia y de la conducta: es la forma particular de concebir las relaciones con el mundo natural y con las otras personas y grupos. Están dadas por el nivel educativo, su forma y grado de organización, los hábitos valores y normas sociales, la recreación, estilos de vida individuales y colectivos.
• Dimensión económica: es la forma particular de participar en la producción, distribución y consumo de bienes y de servicios. Está dada por aspectos como: características de los puestos de trabajo, empleo y desempleo, salario, indicadores de recursos, asistencia social y otros.2 (Castellanos PL. Perfiles de la salud y condiciones de vida: una propuesta operativa para el estudio de inequidades de salud en la América Latina. I Congreso Iberoamericano de Epidemiología. Granada, 1992).

Al igual que los autores antes citados, Pría propone y realiza una metodología de análisis de la situación de salud muy novedosa y de gran utilidad para la actuación de personal y autoridades de salud (Pría Barros MC. El análisis de la situación de salud según condiciones de vida a nivel local. Trabajo de terminación de Maestría en Salud Pública. Escuela de Salud Pública. MINSAP, Ciudad de La Habana, 1999).

Como puede observarse ellos han planteado diferentes maneras de utilización, pero con un fin común: lograr una interpretación más integradora del estado de salud de la comunidad, con el fin de evaluar su importancia relativa y poder subdividirlo posteriormente. ]]>

Por todo lo antes expuesto, y por los logros alcanzados con este tipo de enfoque, es que nos hemos motivados a aplicarlo en Estomatología, para lograr de forma más científica e integradora identificar el estado de salud bucal de la población teniendo en cuenta sus condiciones de vida.

Objetivos

• Describir el índice de desarrollo integral como alternativa metodológica para la clasificación de los consultorios médicos de familias de un área de salud según los factores biológicos, psicológicos y sociales de la población.
  
• Identificar la situación de salud bucal en los estratos determinados.

Métodos

El presente estudio es una investigación tecnológica donde se revisa una herramienta metodológica para analizar la situación de salud bucal de una comunidad integrando los aspectos biológicos, psicológicos (estilo de vida, conducta) y sociales (económicos y organización de los servicios).

Para alcanzar el primer objetivo se procedió a utilizar el índice de desarrollo integral, que permite la clasificación de los consultorios médicos de familia para el análisis de la situación de salud bucal, según variables relacionadas con los factores bio-psico-sociales de la comunidad estudiada. ]]> Para alcanzar el segundo objetivo se procesaron y calcularon los indicadores de salud bucal que se recogen en el ASSB en cada uno de los 3 estratos clasificados, realizándose comparaciones entre ellos.

Técnicas y procedimientos

Se utilizó información de las fichas resúmenes del análisis de salud bucal de 17 consultorios del médico de familia con una población de 10 061 habitantes del área de salud "Camilo Cienfuegos" del Municipio Habana del Este, que fueron atendidos por la Clínica Estomatológica "Pedro Ortiz" durante el año 2001.

Para procesar la información se creó una base de datos en Excel y se utilizó el paquete estadístico SPSS-PC en su versión 8,0. Las medidas resúmenes utilizadas fueron el porcentaje y el promedio, según el nivel de medición de la variable en cuestión. Se determinó la existencia de diferencias significativas entre los porcentajes de las variables estomatológicas, mediante la prueba estadística de diferencias de porcentajes y la prueba Chi cuadrado de homogeneidad. En relación con el índice COP se aplicaron las diferencias de medias (ANOVA). La información se presenta en tablas estadísticas. Las variables se clasificaron en 2 tipos: variables para agrupar los consultorios y las variables resultados.

Variables para agrupar los consultorios

Se seleccionaron las variables, que permitirían agrupar los consultorios según la dimensión biológica (porcentaje de diabéticos, de retrasados mentales y de hipertensos), dimensión socio-económico (porcentaje de jubilados, de trabajadores), razón de dependencia en adulto (RDA), razón de dependencia infantil (RDI), razón de dependencia total (RDT), razón hombre/mujer (RHN), porcentaje de nivel primario y de universitarios y dimensión psicológica o estilo de vida (porcentaje de de alcohólicos, de fumadores) y razón C/ S+D+ V (casados, solteros, divorciados y viudos) de esa población.

Variables resultados

Porcentaje de sanos de 5-6 años , de sanos de 12 años, de sanos de 18 años, índice COP, porcentaje de personas de 12 años con todos los dientes presentes, porcentaje de personas de 18 años con todos los dientes presentes, porcentaje de personas de 35-44 años con 20 o más dientes presentes, de personas de 60 y más años con 20 o más dientes presentes, porcentaje de niños de 5-6 años con maloclusión, de niños de 12 años con maloclusión, de personas de 18 años con maloclusión, de personas de 12 años que necesitan tratamiento periodontal, porcentaje de personas de 18 años que necesitan tratamiento periodontal, de personas de 35-44 años que necesitan tratamiento periodontal, porcentaje de personas de 35-44 años que necesitan prótesis, de personas de 60 y más que necesitan prótesis, porcentaje de personas de 35-44 años con lesiones en mucosa, de personas de 60 y más con lesiones en mucosa, porcentaje de personas sanas, de personas sanas con riesgos, porcentaje de personas enfermas, de personas enfermas con secuelas, porcentaje de personas con deficiente higiene bucal, de personas que ingieren alimentos azucarados, de niños con hábitos bucales deformantes, de niños respiradores bucales, porcentaje de personas con lengua grande, de personas con lengua pequeña, porcentaje personas portadoras de prótesis total y de personas portadoras de prótesis parcial.

Índice de desarrollo integral

El programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) creado en 1966 por las ONU, surge con el propósito de impulsar el desarrollo humano, y es en 1991 que un nuevo concepto de desarrollo humano empieza a tomar importancia, ya que se relaciona con 3 dimensiones muy vinculadas con el derecho de todo ser humano: preservar de la salud, derecho a la educación y acceso a los recursos. De todo esto es que surge el índice de desarrollo humano (IDH) y sus modificaciones (ÍPH1 e IPH2). Bergonzoli y Victoria, basándose en lo anteriormente planteado, proponen el índice de desarrollo integral (IDI) para las 4 dimensiones de salud.
Por lo tanto, se puede calcular este índice para cada dimensión y globalmente.

Cálculo del ÍDI del área estudiada:

1.Índice de privación relativa para cada una de las variables de cada determinante o dimensión. ]]>
Índice privación relativa ( IPR valores óptimos altos):

Donde:
i = representa el consultorio y toma valores desde 1,2....,n
j = representa la variable y toma valores desde 1,2.......,k
h = representa el elemento y toma valores desde 1, 2,..........,R ]]> Xijh = es el valor obtenido por la variable j en el consultorio en el elemento correspondiente.
Máx Xijh = es el valor máximo obtenido por la variable j en el conjunto de consultorios del área de salud para la dimensión analizada.
Mín Xijh= es el valor mínimo obtenido por la variable j en el conjunto de consultorios del área de salud "Camilo Cienfuegos" para su correspondiente dimensión

Este índice es para aquellas variables cuyos valores óptimos son los más grandes, por ejemplo: porcentaje de universitarios, porcentaje de trabajadores, RC/SVD, etc.

Un ejemplo con el resultado del elemento socio-económico, y el porcentaje de personas con nivel universitario se muestra en el anexo 1.

En el caso de aquellas variables en que su valor óptimo es el menor valor (por ejemplo: porcentaje de nivel primario, de jubilados, de fumadores, etc.), el índice sería de la forma que a continuación exponemos:

Índice de privación relativa ( IPR valores óptimos bajos):

Por ejemplo, el porcentaje de fumadores(anexo 2).

Los IPR toman valores entre 0 y 1,00 de tal forma que si un consultorio tiene valor óptimo, se anula el numerador y el índice tomaría el valor 0, y por lo tanto, ese consultorio no tiene privación. Si por el contrario, tiene el peor valor, entonces tomaría el valor 1, ya que el numerador y el denominador tomarían el mismo valor, y por lo tanto, ese consultorio tiene la máxima privación.

2. Cálculo del índice de privación relativa promedio. ]]> Después de obtenidos los índices de privación relativa de cada determinante, se calcula el IPRP como sigue:

Donde:
K = número de indicadores de privación incluidos en la determinante.
Este índice es igual que el IPR, su recorrido es entre 0 y 1 . No hay privación cuando toma el valor 0 y la máxima cuando toma el valor 1.
Por ejemplo IPRPij de cada elemento (anexo 3).

Este indicador resume la privación relativa de todas las variables que conforman el determinante, por lo que brinda una información de alerta, de cuánto le falta a cada consultorio para tener la situación adecuada de su área; permite a su vez ordenarlos de acuerdo con la magnitud de la privación relativa de cada dimensión, y de esa forma identificar los consultorios con problemas en dimensiones específicas y orientar acciones dirigidas a su solución.

3. Índice de desarrollo para cada elemento.
Con este índice podemos conocer el desarrollo alcanzado por cada consultorio en cada dimensión y se obtiene como sigue:

Los resultados alcanzados con los índices de desarrollo de cada dimensión estudiada se muestran en el anexo 4.

4. Índice de desarrollo integral de cada consultorio.
Este indicador resume el desarrollo de cada consultorio en relación con todas las dimensiones y permitió clasificar los consultorios. Se obtuvo de la forma siguiente:

Primeramente hay que calcular el índice de privación relativa promedio integral (IPRPIi ):

Este indicador resume el desarrollo alcanzado por cada consultorio del área de salud "Camilo Cienfuegos" en relación con las dimensiones biológica, psicológica y social de esa comunidad.

Para la agrupación de los consultorios nos basamos en la tabla resumen del IDI, que se muestra en el anexo 5.

Se procedió a calcular los 3 intervalos que clasificarían los consultorios según el desarrollo integral de estos, los cuales quedaron de la forma siguiente:

Para facilitar el calculo del IDI de cada consultorio se sugiere seguir el algoritmo planteado por Pría:

1. Calcular los índices de privación relativa de cada variable considerada ]]> (IPRijh).
   
2. Calcular los índices de privación relativa promedio de cada dimensión (IPRPih).
   
3. Calcular el índice de desarrollo de cada dimensión (IDih) .
   
4. Clasificar los consultorios de acuerdo con el desarrollo alcanzado en cada dimensión.
   
5. Calcular el índice de privación relativa promedio integral de cada consultorio (IPRPIi).
   
]]> Calcular el índice de desarrollo integral de cada consultorio (IDIi).

6. Clasificar los consultorios de acuerdo con el desarrollo integral alcanzado.
   

Los consultorios quedaron clasificados según el desarrollo alcanzado en cada dimensión e integralmente como sigue:

Se puede observar que las dimensiones que tuvieron peores resultados fueron la biológica (41,2 %) y la psicológica (52,9 %) de los consultorios clasificados como desfavorables, mientras que la social sólo presentó 4 consultorios con esta calificación, que representó el 23,5 %. Con esta información se puede desarrollar un estrategia de intervención para resolver la problemática de cada consultorio con una adecuada distribución de los recursos materiales y humanos.

En relación con la evaluación integral de los consultorios se destaca que el mayor porcentaje de estos (58,8 %) se ubican dentro de los que tienen calificación de moderada a favorable, y el 41,2 % se clasifican como desfavorables. ]]>

Después de exponer la técnica que tiene que ver con IDI como alternativa de análisis de la situación de salud bucal según las dimensiones biológica, psicológica y social, se presentan los hallazgos encontrados en el análisis de las variables resultados (tablas 1-3).

Tabla 1. Indicadores de salud bucal según factores biológico, psicológicos y socio- económicos

*Significación estadística.
** No significativo.

Tabla 2. Pacientes dispensarizados según factores biológicos, psicológicos y socio- económicos

c2 = 70,31; p = 0,0001.

Tabla 3. Indicadores de factores de riesgo según factores biológico, psicológicos y socio- económicos

* Diferencias significativas.

Como puede observarse en la tabla 1, el porcentaje de sanos va disminuyendo a medida que la edad aumenta, hecho este que tiene su explicación en que estos son grupos priorizados, y aunque el resto de las edades, sobre todo las de 15 a 18, siguen recibiendo atención preventiva-curativa pero no de forma sistemática como los otros, también a medida que aumenta la edad, el tiempo de exposición al medio bucal de los dientes aumenta, y por lo tanto, el riesgo de recibir algún daño es mayor. También se observa que el comportamiento de estos 3 indicadores está directamente relacionado con el desarrollo bio-psico-social, pues en los 3 grupos de edades, el mayor porcentaje de sanos se corresponde con el que tiene condiciones favorables.

Si comparamos el resultado alcanzado en las edades de 5-6 años, de cada agrupación, con la meta que plantea el MINSAP para Estomatología en sus objetivos, propuestas y directrices para incrementar la salud de la población el año 2000,3 que es que el 50 % de los niños de esas edades estén libre de caries, puede confirmarse con bastante seguridad que casi todos los consultorios que conforman el grupo 2 y 3 lo podrán lograr, sin embargo, de los que caen en el 1, muy pocos. ]]>

En relación con el índice COP, se observa que en general está bastante alto en los 3 grupos, aunque el grupo 2 tienen mejor situación de caries; este indicador calculado por todas las edades no es muy representativo de la verdadera situación, ya que están incluidos mayores de 35 años y puede el índice estar aumentado por el componente perdidos debido a la enfermedad periodontal y no a la caries dental. 4-6

Se observa que el indicador porcentaje de personas de 12 y 18 años con todos los dientes presentes, tiene un comportamiento bastante adecuado, si se analiza relacionado con el comportamiento según la edad (pues lógicamente con la edad debe disminuir). No ocurre lo mismo en cuanto a las agrupaciones realizadas, ya que presentan mejores condiciones de salud bucal el favorable y el desfavorable, que el medianamente favorable, aunque la diferencia no es tan alarmante. En relación con la meta 3, que plantea que el 85 % de la población debe tener todos sus dientes a los 18 años, parece que puede llegar a cumplirse en los 2 grupos antes mencionados.4,5

Según plantea la meta secundaria de la meta 4, que por lo menos el 75 % de la población de 35-44 años deben tener un mínimo de 20 dientes presentes funcionales, si observamos en los resultados, es posible que se cumpla en el grupo 2 favorable (75,9 %) y el grupo 3 medianamente favorables (86,7%), por lo que podemos pensar que hay cierta relación con nivel de desarrollo bio-psico-social y este comportamiento. Sin embargo, no es nada alentador lo que ocurre con el grupo de 65 y más años, en relación con el enunciado de la meta secundaria de la meta 5, que plantea que más de el 50 % de las personas conserven 20 o más dientes funcionales, ya que en los resultados encontrados en ninguna de las agrupaciones los porcentajes llegan a ese valor, a pesar de que también mantienen el mismo comportamiento en relación con el nivel de integración de las determinantes.

En cuanto a la necesidad de tratamiento periodontal en los grupos de edades analizadas (12, 18 y 35-44 años), el comportamiento sigue el curso esperado, o sea, que esta necesidad va aumentando a medida que aumenta la edad, y los resultados mejores los encontramos en los grupos favorables y medianamente favorables.7

Al analizar las maloclusiones, observamos que el grupo de edad que mayor valores presenta es el de 12 años, y le sigue el de 5-6 años, resultados que están de acuerdo con el comportamiento esperado de esta entidad, ya que a esas primeras edades, lo que predomina es la dentición temporal y el comienzo del brote de los dientes permanentes (dentición mixta), y en este momento es cuando empiezan los problemas de discrepancia hueso diente de forma más marcada, que aumentan a medida que se va conformando la dentición permanente que concluye aproximadamente a los 12 años, donde lógicamente si no han sido atendido hay mayores padecimientos.8

En cuanto a las necesidades de prótesis, se observa que el porcentaje de necesidad está en relación directa con la edad. Es lógico que a medida que aumente la edad aumente la necesidad de prótesis, por lo cual puede observarse mayor necesidad en el grupo de 65 y más que en el de 35-44 años. Ahora bien, referente al comportamiento de acuerdo con las agrupaciones realizadas, se observa cómo en el grupo de 35-44 años de edad el grupo que tiene menos necesidad de prótesis es el medianamente saludable, pues el saludable y el desfavorable presentan valores muy parecidos, aunque si se analiza tomando en cuenta que el que tiene mayores posibilidades debe cuidarse más sus dientes, tiene que ver mucho con el lugar que ocupa la salud bucal dentro de la escala de valores de estas personas. En relación con el grupo de 65 años y más, el comportamiento sí tiene relación con el nivel de desarrollo de las agrupaciones.

En cuanto al comportamiento de las lesiones de la mucosa bucal, podemos decir que no es muy preocupante, pues los porcentajes en ambos grupos de edades son bastante bajos, incluso se puede decir que en el grupo de 35-44 años no se encontraron lesiones, pues el 0,3 % en el grupo medianamente favorables es insignificante.

La tabla 2 muestra la población dispensarizada. Se encontró que el mejor comportamiento de los dispenzarizados se ubicó en el grupo de condiciones favorables, y le siguió por orden los medianamente favorables y los desfavorables. Es lógico esperar este hallazgo, pues si confluyen buenas condiciones biológicos, psicológicas y sociales, es de esperar que el porcentaje de sanos sea mayor y el de sanos con riesgo, enfermos, y que los enfermos con secuelas sean en este grupo los más bajos, lo cual tiene relación directa, que desde el punto de vista estadístico también se corrobora.

Después de todo lo planteado con anterioridad podemos arribar a las conclusiones siguientes:
En relación con el primer objetivo, se puede concluir que el IDI permite medir el desarrollo alcanzado globalmente y por cada elemento en cada consultorio, y a su vez analizar la situación de salud bucal teniendo en cuenta las condiciones de vida de la comunidad estudiada.

De acuerdo con el segundo objetivo, se puede concluir que el comportamiento de los indicadores estomatológicos en su gran mayoría, alcanzan los mayores porcentajes en el grupo que tiene condiciones favorables, siguiéndole en orden los medianamente favorables, para encontrarnos los porcentajes más bajos en los consultorios que caen en el grupo de condiciones desfavorables.

Anexo 1. Elemento socio-económico.

Anexo 4. Índice de desarrollo de cada dimensión estudiada.

   Anexo 5. Tabla resumen.

Summary

Referencias bibliográficas

1. Lalonde MA. New perspective on the health of Canadians. Ottawa: Información Canadá; 1974.
   
2. Castellanos PL. Proyecto de un sistema de vigilancia de salud según condiciones de vida y el impacto de las acciones de salud y bienestar. Washington: OPS; 1993.
   
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5. OPS. La salud en Las Américas. 1998; Vol.1.
   
6. Duque de Estrada Riverón J, et al. Factores de riesgo asociados con la enfermedad caries dental en niños. Rev Cubana Estomatol 2003;40(1).
   
7. Traviesas Herrera EM, Armas Portela L. Prevalencia y gravedad de las periodontopatías en pacientes portadores de VIH. Rev Cubana Estomatol 2002;39(3).
   
8. MINSAP. Sosa Rosales M, Mojaiber de la Peña A. Análisis de la situación de salud en las comunidades. Componente bucal, una guía para su ejecución. Dirección Nacional de Estomatología. Junio,1998. ]]>
9. Pérez Olivares SA, et al. Caries dental en primeros molares permanentes y factores socio-económicos en escolares de Campeche, México. Rev Cubana Estomatol 2002;39(3).
   
10. Rodríguez Calzadilla A, Valiente Zaldívar C. Estrategias y resultados de la atención estomatologica a niños y adolescentes. Rev Cubana Estomatol 2003;40(1).

Recibido: 19 de febrero de 2004. Aprobado: 2 de abril de 2004.
Dra. Natividada M. Alfonso Betancourt. Facultad de Estomatología. Ave. Salvador Allende y calle G, municipio Plaza, Ciudada de La Habana, Cuba.

1 Especialista de II Grado en Bioestadística. Máster en Atención Primaria de Salud. Facultad de    Estomatología.
2 Especialista de II Grado en Bioestadística. Máster en Salud Pública. CENAPEM. ]]> 3 Especialista de I Grado en Administración de Salud. Clínica "Pedro Ortiz".
4 Especialista en MGI. ]]> 1 1974 2 1993 3 MINSAP^dDirección Nacional de Estomatología 1999 4 1998 5 OPS 1998 6 2003 40 1 1 7 2002 39 3 3 8 MINSAP 9 2002 39 3 3 10 2003 40 1 1