Una propuesta de horizontal verdadera. Estudio preliminar

Dra. Alma Lucía Castro Lara1

Resumen

El propósito de este estudio fue abordar una propuesta de horizontal verdadera a través del punto T y compararla con los planos de Frankfort y Silla-Nasion. La muestra estuvo conformada por 15 jóvenes de 19-24 años y de ambos sexos, con oclusión normal, procedentes de Culiacán, Sinaloa, México. Las radiografías laterales de cráneo se obtuvieron ubicando al paciente con referencia a la posición natural de la cabeza. Los planos FH y SN se relacionaron con los puntos A, B y Pogonion para establecer diferencias entre las mediciones angulares y lineales. Al analizar el plano de FH en relación con la vertical verdadera, detectamos 8,4º± 3,0 de inclinación y el plano SN mostró igualmente una inclinación de 11,4º. En las variables lineales a la vertical de cada uno de los planos resultaron con diferencias estadísticas; se observó que para VFH-A (p < 0,0166); VSN-A (p < 0,0217), así como las relacionadas con el punto B. De similar comportamiento encontramos las variables al punto Pg, donde los valores de VFH-Pg con VTH-Pg en la comparación de VSN-Pg con VTH-Pg mostraron diferencia estadística, y se encontró correspondencia con las características clínicas de la muestra estudiada. Se considera la necesidad de profundizar en estos estudios para emplear estas líneas de referencia (VVN y HVT) como base para registros y análisis cefalométricos.

Las primeras publicaciones acerca de la posición natural de la cabeza aparecieron en Europa en el siglo XIX. Los planos de referencia cefalométricos fueron utilizados en la búsqueda de una técnica de diagnóstico que correlacionara las estructuras craneofaciales y dentales. Fueron los antropólogos quienes iniciaron la localización de puntos craneométricos para ubicar la cabeza al nivel de un plano horizontal. Con este fin, fue adoptado el plano de Frankfort (1882), quedando la cabeza orientada en el plano normal de la visión, sin inclinaciones laterales y en sentido vertical.1-5

Downs (1956) observó que en algunos pacientes no se correlacionaban los hallazgos cefalométricos con la observación clínica, y estudió la posibilidad de aclarar la posición natural de la cabeza (PNC) y definirla en relación con el diagnóstico ortodóntico.6

Las diferencias entre la horizontal de Frankfort y la horizontal verdadera, han sido abordadas por Luty (1912), citado por Leitao,3 Moorrees y Kean;18 Fränkel,19 Showfety et al.,13 quienes observaron que esto puede dar como resultado diagnósticos completamente diferentes. Solow y Tallgreen20 describieron además asociaciones entre la morfología facial, la postura de la cabeza y la columna cervical, y posteriormente Solow y Sonnesen21 reportaron correlaciones estadísticas entre la postura craneocervical y el tipo de rotación mandibular.

Otros aspectos como la hiperextensión craneal en pacientes con obstrucción nasal, 3,21,22 así como la asociación con el sexo y la edad,23 han sido relacionadas con la posición natural de la cabeza.

El plano Nasion- Silla también ha sido analizado. De acuerdo con Ellis y McNamara24 la posición del punto Silla puede variar tanto en sentido anteroposterior como vertical, y citan los criterios de Downs y Ricketts,24 quienes recomendaron que en caso de que SNA y SNB no reflejen la impresión clínica, se use entonces el plano de Frankfort como alternativa, aunque desafortunadamente las mediciones basadas sobre este plano no siempre se correlacionan con el examen clínico.

Ozbek y Koklu25 trataron de determinar una representación de los ángulos SNA y SNB y su relación con la posición natural de la cabeza, determinando en SNA diferencia estadística significativa cuando se correlacionó con una vertical verdadera.

El propósito de este trabajo preliminar es abordar una propuesta de horizontal verdadera a través del punto T y compararla con los conocidos planos de Frankfort y Silla-Nasion, en la intención de proporcionar un diagnóstico más acorde con las características clínicas de los pacientes.

Métodos

Este estudio se efectuó en una muestra conformada por 15 jóvenes de 19-24 años de edad, de ambos sexos, con oclusión normal, originarios de Culiacán, Sinaloa, México. Para su integración se tuvieron en cuenta los siguientes criterios: presentar dentición permanente, neutroclusión de molares y caninos, sobremordida horizontal no mayor de 3 mm, no presentar diastemas, apiñamiento, rotaciones dentarias, así como no presentar pérdidas dentarias por extracciones terapéuticas, buena armonía facial y no tener antecedentes de tratamiento ortopédico u ortodóntico.

Las radiografías laterales de cráneo se obtuvieron ubicando al paciente en el cefalostato con referencia a la posición natural de la cabeza, definida esta como la relacionada con la postura natural del cuerpo, basándose en la línea de la visión, por lo que se colocó al paciente mirando sus ojos en un espejo y colocando el soporte del cefalostato ligeramente extendido hacia el punto Nasion blando. El paciente estuvo en máxima intercuspidación y con los labios en reposo, los vástagos del equipo se colocaron en los conductos auditivos externos, tocando ligeramente por detrás del tragus. El equipo utilizado fue un cefalostato PC- 1000 de la Panoramic Corporation y la película radiográfica de 8 x 10 pulgadas sensible al verde, marca Kodak TMG.

Los calcos cefalométricos fueron realizados manualmente por un solo investigador entrenado, teniendo en cuenta los siguientes planos: plano de Frankfort (punto porion mecánico al punto orbital); plano Silla-Nasion (centro geométrico de la silla turca al punto Nasion); plano horizontal (HVT) ubicada sobre el punto T (punto más superior de la pared anterior de la silla turca en la unión con el tubérculo pituitario) que resulta perpendicular a la vertical verdadera Nasion.

Vertical verdadera Nasion (VVN): línea trasladada desde el borde de la placa sobre el punto N, que es perpendicular a la horizontal verdadera T. ]]> Vertical de Frankfort: línea perpendicular a la horizontal de Frankfort (FH).
Vertical de SN: línea perpendicular a SN, pasando por el punto Nasion.

Estos planos se relacionaron con los puntos A, B y Pogonion para establecer diferentes mediciones angulares y lineales.
Mediciones angulares: FH-V; FH-NA; FH-NB; FH-NPg; SN-V; SN-A; SN-B; SN-Pg; TH-V; HVT-NA; HVT-NB; HVT-NPg.
Mediciones lineales: VFH-A; VFH-B; VFH-Pg; VSN-A; VSN-B; VSN-Pg; VTH-A; VTH-B; VTH-Pg.

Para el procesamiento estadístico se aplicaron las siguientes pruebas: test de Shapiro Wilk, t de Students, y se trabajó con un nivel de confiabilidad del 95 %.

Resultados

La comparación entre las variables angulares cefalométricas se expone en la tabla I, donde al analizar el plano de Frankfort en relación con la vertical verdadera, detectamos 8,4º ± 3,0 º de inclinación de ese plano, lo que determinó una diferencia estadística significativa cuando se comparó con la horizontal verdadera T propuesta en este estudio (p<0,0035). El ángulo FH-NA 84º ± 3,9º resultó también con diferencias estadísticas significativas (p<0,0066), al estudiarse en relación con el ángulo HVT-NA (92,4º ± 3,5º).

* p< 0,05.

Las variables FH-NB (81,2º +4,3º) en relación con HVT-NB (89,6º + 1,8º), así como FH- NPg (8,4º + 4,6º) y HVT-NPg (90,8º + 3,2º) evidenciaron diferencias estadísticas significativas, con valores de p<0,0107 para los primeros y p< 0,0086 en los últimos. Estas cifras nos permiten apreciar la inclinación anterior mostrada por el plano de Frankfort con respecto a la vertical verdadera.

El plano Silla-Nasion en relación con la vertical verdadera, mostró igualmente inclinación, cuando se comparó con la horizontal verdadera al punto T: los ángulos SN-A, SN-B, SN-Pg resultaron con diferencias estadísticas significativas al comprobarse valores de p<0,0066; p<0,0018; p<0,0030 y p<0,0027, respectivamente.

Las comparaciones entre las variables lineales cefalométricas a la vertical verdadera, resultaron con diferencias estadísticas significativas al compararlas con la vertical verdadera a punto A, donde se observó que tanto en el caso de las mediciones de VFH-A como en el de SNA-A, las variables resultaron negativas en relación con sus verticales verdaderas; en tanto que la vertical verdadera a punto A (VHT-A) obtuvo un valor de 2,4 mm, que resultó en correspondencia con las características clínicas de la muestra estudiada.

En el análisis comparativo de estas mismas variables, pero relacionadas con el punto B, se observa el mismo alejamiento a la vertical verdadera, tanto para VFH-B como VSN-B, quedando mejor relacionado el VTH-B. Fue comprobada la existencia de diferencia estadística significativa al confrontarse VFH-B y VTH-B con un valor de p<0,0136, así como VSN-B con VTH-B, con un valor de p < 0,0035.
De similar comportamiento encontramos la situación de las variables con el punto Pg. Resultó una diferencia estadística significativa con valores de p < 0,0256 para VFH-Pg y p < 0,0023 en la comparación de VSN-Pg con VTH-Pg (tabla 2).

Tabla 2. Comparación entre las variables lineales cefalométricas a la vertical de VFH, VSN y VTH

*p< 0,05.

Los resultados de este estudio permiten evaluar que las mediciones efectuadas desde los planos de Frankfort y SN mostraron diferencias significativas al compararlas con los planos extracraneales horizontal verdadera (HVT) y vertical verdadera a Nasion (VVN), por lo que consideramos que estudios más profundos nos permitirán usar estas líneas de referencia como base para el registro y análisis cefalométrico.

Este análisis nos advierte sobre el enmascaramiento que puede suceder al emplear mediciones que no resultan horizontales verdaderas. El profesional debe apreciar la falta de relación entre lo que obtuvo cefalométricamente y la evidencia clínica representada por el paciente, dado que la aplicación de estándares erróneos puede conducir al fracaso en el diagnóstico y tratamiento ortodóntico.

Discusión

La inclinación del plano de Frankfort de 8,4º ± 3,0º hallada en este estudio, coincide con lo reportado en la literatura. Downs, citado por Viazis14 notificó que en aquellos casos donde detectó discrepancia entre las mediciones cefalométricas y su impresión clínica, se debía a que el plano horizontal Frankfort se desviaba de la horizontal verdadera. Cuando este autor incluyó en sus cálculos los grados de desviación (en otras palabras, cuando niveló la horizontal verdadera), encontró que sus mediciones concordaban con sus hallazgos clínicos. Leitao3 cita el reporte de Downs, quien refiere una diferencia entre la horizontal verdadera y el plano de Frankfort de 1,3º y una desviación estándar de 5º entre estos planos.

Algunas investigaciones25,27-32 indican la existencia de una variabilidad del plano de Frankfort con la horizontal verdadera, argumentando que la construcción del plano de Frankfort desde el conducto auditivo externo y el punto orbitario está sujeto a posibles errores, debido a la identificación de estos puntos. Tremont15 expresa que además existe una variabilidad inherente al mismo Frankfort.

En este estudio el plano Silla Nasion mostró una inclinación de 11,4º y fue posible apreciar la influencia de esta inclinación al evaluar la posición de los puntos maxilares y mandibulares (A, B y Pg).

Bjork7 en 1983 expresó que el plano Silla-Nasion es apropiado como criterio terapéutico por la poca variabilidad de sus puntos de referencia, pues plantea que forma un ángulo de 10º con la horizontal y 80º con la vertical.

Cooke y Wei 23 en uno de sus estudios publicados en 1988, encontraron que el plano Silla-Nasion y Frankfort sufrieron la misma magnitud de desviación con respecto a una horizontal verdadera, obtenida con el paciente en posición natural de la cabeza. Sin embargo, en otro trabajo, Cooke y Wei31 detectaron una baja variación entre SN y la posición natural del la cabeza (1,2º), cuando observaron la relación con Frankfort e informaron la existencia de un ángulo de 5º con la vertical propuesta, pero con mayor variabilidad en el trazado de este plano que la encontrada con respecto al plano SNA. Para estos autores, la posición natural de la cabeza, es más confiable que los planos intracraneales, por lo que reconocen la inestabilidad de esta línea y coinciden con otros investigadores 6,7,14,15 en la conveniencia de utilizar planos extracraneales.

Arteaga et al.16 realizó un ajuste de los planos Silla Nasion y Frankfort a las líneas horizontales y vertical verdadera en posición natural de la cabeza; concluyó en su estudio que el ángulo SN-HOR presentó menor variabilidad. Lundstron A y Lundstron F 5 (1995) expresaron que ambos planos intracraneales constituyen una inapropiada referencia cefalométrica para el propósito clínico.

En relación con las mediciones a la vertical verdadera, encontramos que nuestros resultados se acercan a los de Burstone y Legan, 33 quienes utilizando una vertical verdadera al punto A, obtuvieron 0 mm. No encontramos en la literatura consultada otras referencias similares a nuestro trabajo.

Moorres y Kean18 trazan la vertical verdadera con una perpendicular a SN manifestando valores angulares con desviación estándar de ± 2,5º. Estos autores expresaron, que la posición natural de la cabeza es más fiable cuando se utiliza una vertical verdadera como línea de referencia. Asimismo, Leitao 3 observó una amplia variación en la posición sagital de la mandíbula utilizando la vertical verdadera perpendicular al punto A.

Resulta cada vez más necesario insistir en el uso de puntos de referencia estables que contribuyan a un diagnóstico correcto, que coincida con la impresión clínica que nos refleja el paciente. Para evitar estos errores, debemos tener en cuenta que la posición natural de la cabeza y el uso de planos de referencia extracraneales representan apreciables instrumentos de trabajo.

En este estudio llegamos a las conclusiones siguientes:

Se comprobó la existencia de inclinación de los planos de Frankfort y SN con relación a la vertical verdadera, dicha inclinación influyó en la reducción de los valores de los ángulos. ]]>

Las mediciones registradas a las verticales de FH y SN, a los puntos A, B y Pg, no mostraron una adecuada relación con sus verticales, notándose un alejamiento de estos. Al emplearse la vertical verdadera anterior a Nasion, se comprobó que la posición de los puntos A, B y Pg respondió a las características clínicas de los sujetos evaluados.

Proponemos profundizar el estudio de la utilización de estas líneas de referencia (VVN y HVT) como base para registros y análisis cefalométricos.

Summary

The purpose of this study was to undertake a proposal of True Horizontal through the point "T" and compare it with the Frankfort and Sella-Nasion planes. The sample was composed of 15 young adults aged 19-24 years, both sexes, from Culiacán, Sinaloa, Mexico. They all had normal occlusion. The lateral skull x-rays were made by placing the patient with reference to the natural head position. FH and SN planes were related to points A,B and Pogonion to set differences between angle and linear measurements. In analyzing the FH plane in respect to True Vertical, there were 8.4° ± 3.0 inclination in FH plane and 11.4° in plane SN. The linear variables to the vertical of each of the planes showed statistical differences VFH-A (p< 0.0166), VSN-A (p< 0.0217 and those values related to point B were observed. A similar behavior was found in variables at point Pg where the values of VFH-Pg with VTH-Pg compared to VSN-Pg with VTH-Pg showed statistical differences, finding that they matched with the clinical characteristics of the studied sample. It is necessary to go deeper into these studies so as to use these lines of references (VNN and HVT) as basis for registers and cephalometric analysis.

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Recibido: 13 de octubre de 2003. Aprobado: 7 de diciembre de 2003. ]]> Dra. Alma Lucía Castro Lara. Facultad de Estomatología. Universidada de Sinaloa. Culiacán, Sinaloa, México.

1Profesora Titular. Máster en Salud Pública.