Tratamiento ortodóncico-quirúrgico de una adaquia anterior

Dr. Anselmo López Rodríguez,1 Dr. Ángel Soto Fernández,2 Dr. Humberto Sarracent Pérez,1 Dra. Herminia Pérez Varela,3 Dra. Delfina Pantoja Valdés 4 y Dra. Elina Muñiz Manzano2

Resumen

En la práctica y desarrollo de la cirugía ortognática en el Hospital Universitario "Comandante Manuel Fajardo" a lo largo de los años, la morbilidad de diferentes anomalías del desarrollo maxilo-mandibulares ha mostrado que la adaquia o mordida abierta anterior es bastante frecuente. Desde tempranas edades se detectan y son tratadas por el especialista en Ortodoncia. El cerrar una adaquia en ocasiones se torna difícil y es cuando el análisis del paciente debe realizarse en el grupo multidisciplianrio integrado por cirujanos maxilofaciales, ortodoncistas y protesistas. Se han detectado diferentes causas que pueden producir una adaquia y en su mayor parte son hábitos nocivos que perduran en el paciente; por ejemplo, la interferencia con el centro de crecimiento condilar, la succión del pulgar, la deglución atípica o lengua protractil, la respiración bucal, entre otras. Este trabajo está encaminado en mostrar los diferentes tratamientos que en la actualidad se emplean para reducir una mordida abierta anterior y presenta el caso de una niña de 14 años de edad portadora de una adaquia de más de 18 mm.

Palabras clave: cirugía ortognática, adaquia, curva de spic invertebrada.

Existe una multiplicidad de factores etiológicos en esta categoría de deformidades e irregularidades de oclusión. Las principales causas son la interferencia con centro de crecimiento condilar, hábitos linguales anormales y hábitos de succión labial y digital.1-3 Cuando la deformidad es provocada por un hábito, no debe realizarse la intervención quirúrgica correctora hasta que este haya sido eliminado. Esto es especialmente así en los estados apectognáticos provocados por empuje lingual y deglución atípica.

El tratamiento de una apectognatia o mordida abierta irreversible debe ser tratada multidisciplinariamente,4 para lo cual el cirujano maxilofacial se apoyará en los estudios cefalométricos y modelos de estudios después de haber examinado exhaustivamente al paciente.
]]> Se dispone de una cantidad de operaciones básicas para la corrección de una apectognatia o mordida abierta anterior. Estas técnicas quirúrgicas han evolucionado mucho desde 1849, cuando Hulliken realizó su primera operación de una mordida abierta anterior. 5

Se recoge en la literatura que Blair, un gran filósofo y autor, al igual que un gran cirujano, en 1907 escribió sobre la experiencia de los precursores de esta cirugía correctora de los maxilares y afirmó que la mala relación entre los maxilares consistía tanto en un crecimiento desproporcionado en longitud del cuerpo mandibular, en la falta de desarrollo del maxilar, en una falta de desarrollo de la mandíbula o en una curvatura hacia abajo de la mandíbula al nivel del ángulo o por delante de él.

En aquella época, la mayoría de los cirujanos aseveraban que gran parte de las deformidades producidas por problemas en el desarrollo de los maxilares se resolvían atacando la mandíbula. Ya en los años 70, Paul Tessier, en Francia, revoluciona esta cirugía con sus estudios sobre las fisuras cráneo-faciales y las fracturas que se producían en los huesos de la cara de forma traumática; es así como surge la clasificación de Lefort I, II y III según sus características, que ayudó mucho al desarrollo de la cirugía ortognática que combinaban los tratamientos en el maxilar y en la mandíbula.

Se debe señalar que en la década de los 60 los cirujanos Bruhn, Archer, Perthes, Perthes, Wassmund, Wunderes, Trauner, Schuchardt, Kole y Obwegeser, aplicaron vigorosamente las observaciones de Blair con respecto a la cirugía de la mandíbula para el desarrollo de las técnicas quirúrgicas del maxilar.

Presentación del caso

Este trabajo está basado en el estudio y tratamiento de una maloclusión en una niña con gran desarmonía máxilo-mandibular.

Esta paciente fue operada de macroglosia a la edad de 12 años, causa aparente de su mordida abierta anterior, y fue mantenida bajo tratamiento de ortodoncia durante el año y medio siguiente, hasta que es remitida al Hospital Universitario "Comandante Manuel Fajardo" para ser examinada y tratada por el grupo multidisciplinario del Servicio de Cirugía Maxilofacial. ]]>
En la primera presentación ante el colectivo se mostraron los modelos de estudios anteriores, las telerradiografías frontales y laterales con perfilograma y por supuesto, un exhaustivo examen físico bucofacial.

En la segunda consulta colectiva ya se examinan nuevas fotos y nuevas telerradiografías, así como modelos de estudios.
Se plantea por el colectivo realizar tratamiento ortodóncico previo, lo cual se modificó de inmediato al ver el desasosiego y la desesperanza de unos padres ya casi cansados de tanto bregar con su niña desde Matanzas a la capital para su mejoría funcional y estética.

Primer tiempo quirúrgico: se decide realizar osteotomía en V en cuerpo mandibular para subir y retroponer el sector anteroinferior, con la finalidad de restablecer la curva de spis a su normalidad 6,7 y conjuntamente con esto realizar una segmentaria anterosuperior vía Lefort I para la alineación dentaria de este sector. Para esto se utilizó braker con arcos de ortodoncia y placa oclusal; además, la fijación intermaxilar con arcos ortodóncicos para buscar la estabilidad requerida. 5, 10

Segundo tiempo quirúrgico: cierre de la adaquia por medio de segmentaria anteroinferior para subir utilizando la técnica del puente óseo entre el segmento superior y la mentonoplastia de ascenso y ligero avance, la cuña ósea retirada de la mentonoplastia sirvió como injerto autólogo y soporte del segmento dentado, así quedó cerrada completamente la mordida abierta anterior. Se utilizó como método de fijación los arcos ortodóncicos.11,12
]]> Tercer tiempo quirúrgico: a pesar de haberse realizado 2 cirugías correctoras en el segmento inferior, todavía la distancia inciso-mentoniana se mantenía exagerada, lo que impedía a la paciente cerrar correctamente los labios. Se decidió intervenir nuevamente el mentón para reducir aún más la altura. Esta cirugía se realizó con anestesia local e hipnosis, ya que la paciente a lo largo del tratamiento, se había preparado en este sentido.

Discusión

Con el estudio de este caso se corroboró que la edad deber ser analizada como un componente influyente, pero no limitante absoluto. De hecho, el análisis de los factores psicosociales del paciente debe estar presente en cualquier discusión o planteamiento decisivo, para lo cual deberán realizarse las preguntas siguientes: ¿cuándo realizar una intervención quirúrgica correctora de un defecto estético o en un paciente ya afectado psíquicamente por esta causa? ¿esperamos a su completo desarrollo corporal, a los 21 años?

La experiencia ha demostrado que un buen análisis psicométrico puede guiar bastante en la decisión, pero aún este examen siendo negativo; la comprensión, la compenetración del caso conjuntamente con todos los factores darían la última oportunidad de decisión.

Este grupo está enfrascado en fomentar el criterio de intervención quirúrgica en el momento que el niño, adolescente o adulto identifica su problema. No se puede esperar a que los problemas psicológicos sean irreversibles. ¿Por qué dejar que en la escuela le digan orejón a nuestro hijo de 9 ó 10 años? ¿Por qué esperar cuando existe una maloclusión de tipo esqueletal el completar el desarrollo, si se sabe que es quirúrgico el tratamiento?

Se enumeran los resultados obtenidos en el caso de esta paciente:

Primero: la primera intervención quirúrgica después de la glosectomía devolvió a la niña y a sus padres la esperanza y la confianza. En esto influyó como se expresó anteriormente, en romper con esquemas de tratamientos anteriores de lo que debe ser antes y lo que debe ser después; si el producto final va a ser el mismo no importa el orden de los factores.

Segundo: se precisó sobre la imperiosa necesidad de buscar el método adecuado de preparación psíquica y espiritual del paciente, muy golpeado por los acontecimientos anteriores, y para eso se eligió la relajación y la hipnosis, método que se está utilizando en este servicio para elevar el umbral del dolor, disminuir factores de riesgo como hábitos nocivos, etc. De hecho, la última intervención se realizó con anestesia local e hipnosis.

En estos momentos la paciente mantiene tratamiento ortodoncico posquirúrgico para lograr la alineación de todas las piezas dentarias que tenía fuera del arco de oclusión.

Summary

Referencias bibliográficas

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Recibido: 21 de abril de 2004. Aprobado: 2 de agosto del 2004.
Dr. Anselmo López Rodríguez.. Calle 36 No.2312 entre 23 y 25, Playa, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de II Grado en Ortodoncia.
2 Especialista de I Grado en Cirugía Maxilofacial. Profesor Asistente.
3 Especialista de I Grado en Cirugía Maxilofacial. Profesor Instructor.
4 Especialista de I Grado en Prótesis Dental.