Hilas E,2 Tessio Conca A,3 Moncunill I4 y Cornejo LS5
Se analizan las concepciones de salud de pobladores rurales radicados en el norte de la provincia de Córdova, Argentina, en situación de dispersión y aislamiento. Se realizó un estudio cualitativo en el que se aplicó una entrevista con guión de preguntas abiertas, donde se detectó predominio de concepciones curativas condicionantes de conductas de salud y estrategias con que los pobladores enfrentan el proceso salud-enfermedad. En salud bucal los participantes poseen una actitud sintomática y de resignación ante la enfermedad, primando la cultura de extracción y la automedicación. La información obtenida resulta relevante para dimensionar la gravedad del problema y la necesidad de desarrollar estrategias integrales de intervención, con el fin de revertir la situación de desventaja y vulnerabilidad en la que se encuentran gran cantidad de pobladores de zonas rurales dispersas en situación de aislamiento, lo que requiere de una tarea de reconceptualización de las concepciones imperantes en esos contextos rurales.
Palabras clave: concepción de salud-enfermedad, poblaciones aisladas, salud bucal, prevención contextualizada.
]]> Al considerar a la salud como un producto socio-históricamente construido a partir de la interacción de los sujetos con el medio, adquieren relevancia las visiones cotidianas y los significados que los sujetos asocian con la salud y a la enfermedad.1-3 Al respecto, Macionis y colaboradores4 sostienen que: "la respuesta de la gente a la enfermedad se fundamenta en definiciones sociales que a veces tienen una justificación médica o científica, pero otras muchas veces no".
Las personas desarrollan distintas estrategias y estilos1 para representarse el proceso de salud-enfermedad, por lo cual una dolencia puede ser ignorada, sobredimensionada, negada, sobreactuada o racionalizada. Por su parte, el estilo y compromiso con que se asume el proceso salud-enfermedad, depende de las pautas culturales sobre las que ha sido construido.
En este marco, el diseño de estrategias de prevención y promoción de la salud, adaptadas a las características y potencialidades de comunidades particulares, requiere del conocimiento del trabajo que los sujetos realizan en torno al proceso salud-enfermedad,5 así como de las concepciones de salud sobre las que esas acciones se asientan.
En torno a las condiciones de salud y a la provisión y acceso a los servicios sanitarios, se observa, al nivel mundial, una marcada brecha entre países desarrollados y en vías de desarrollo. Del mismo modo, las condiciones de vida y la accesibilidad del medio urbano y rural muestran un distanciamiento que se profundiza cada vez más.
Lo anteriormente planteado, afecta casi a la totalidad de los países en vías de desarrollo. A pesar de que a partir de la década de los 90 se han implementado acciones tendientes a reorientar los recursos con mayor precisión para llevar a cabo programas concretos de promoción de salud con mayor eficacia y eficiencia, las acciones emprendidas en ciertos sectores, fundamentalmente los de condición socio-económicamente deprimida, tanto rurales como urbanas, no están produciendo el impacto esperado, debido fundamentalmente a que "los programas preventivos no están siendo implementados en forma sistemática y lo más destacable quizás sea que no se fundamentan en el análisis en profundidad de este fenómeno desde una perspectiva actitudinal contextualizada",6 ya que en general las acciones implementadas responden a modelos extrapolados. Las mismas no consideran las características culturales, sociales y económicas de cada lugar; no responden al circuito de necesidades de cada comunidad y por el contrario, buscan la homogeneización con métodos y contenidos no acordes con su idiosincrasia.
Entre los factores que contribuyen a reproducir el fenómeno de la dispersión se destaca la permanencia de las familias para preservar en esos predios aislados, la integridad de la propiedad, que en la mayoría de los casos es su único activo.
En el marco de un proyecto, que tiene como objetivo desarrollar e implementar estrategias mediadoras de promoción de salud bucal basadas en el diagnóstico de dimensiones biológicas, ambientales, socioculturales, y en relación con lo que denominamos prevención contextualizada, resulta importante conocer las concepciones de salud de pobladores pertenecientes a comunidades rurales, con el fin de impulsar estrategias de intervención más eficaces para revertir la situación de desventaja y vulnerabilidad en la que se encuentran las familias que viven en localidades rurales pequeñas dispersas o en situación de aislamiento.
Se realizó un estudio de campo en el Departamento de Cruz del Eje, Córdoba, Argentina. Se constituyó una muestra ocasional,8 formada por 25 sujetos, provenientes de 9 comunidades seleccionadas según su proximidad geográfica a centros urbanos (4 próximas y 5 muy alejadas) (anexo 1).
Se aplicó una entrevista con guión de preguntas abiertas destinada a obtener información general sobre estilos de vida y diferentes aspectos relacionados con la salud, las que fueron grabadas obteniendo un total de 10 horas de grabación. En tanto se trata de información abierta, se efectuó un análisis cualitativo, lo que implica recuperar las expresiones más significativas de los discursos.9 Los pasos para el desarrollo de este tipo de procedimiento analítico fueron: trascripción al lenguaje escrito, asignación de códigos descriptivos, confección de matrices explicativas en las que se ordena la información textual en un plano con distintas coordenadas y determinación de códigos explicativos-interpretativos buscando recurrencias en las narraciones.
Del análisis de la información vertida en la matriz de datos (anexo 2), se puede inferir que los pobladores:
1. Poseen una marcada resignación con respecto a la enfermedad, lo que puede observarse en el siguiente fragmento de una entrevista:
Entrevistador:
Y de salud ¿cómo andan en la familia?
Entrevistado:
2. En el caso de la salud bucal, esta perspectiva es aún más marcada, lo que se puede evidenciar en el siguiente relato de una mujer de alrededor de 40 años.
Entrevistador:
¿Ud. Ha tenido problemas en la boca?
Entrevistada:
Sí, ya he tenido problemas con toda mi dentadura, he vivido hasta el año pasado con pedazos de muelas, dientes no, porque a los 15-16 años me sacaron los 4 porque estaban cariados, tenía toda la dentadura podrida, y así estuve hasta el año pasado con los pedazos de la dentadura.
(...)porque te digo, antes decía sí yuyos, pero ya ahora no se cree más en eso, si no es alguna inyección, jarabe, ya no es como antes. Si es una cosita chiquita puede ser con un yuyo, pero en una cosa más grande son mejores los doctores toda la vida, mirá si vas a dejar por el yuyo de ir al médico.
4. Solo concurren al médico en presencia de dolor. Una expresión ilustrativa es la de un padre que dice:
"a veces me duele (la muela) y me acuerdo (de que debo concurrir al odontólogo) y después ya me olvido".
5. Hacen una valoración positiva de los servicios de salud y de las acciones de los médicos. Las críticas están referidas a la organización del servicio (horarios, ausencia de odontólogos, médicos, enfermeros, frecuencia de la concurrencia médica al poblado) y no a la práctica médica. No marcan diferencias en la calidad de las prestaciones según se trate del sector público o privado, pero sí entre centros de atención públicos de diferente complejidad (hospital y dispensarios):
Entrevistador: ¿Qué tal lo atendieron (en el hospital)? ]]>
Entrevistada: Bien, bien, yo no tengo por qué decir nada del hospital porque las veces que he ido me han atendido bien, a mí y a toda mi familia.
(...) se podría esperar más del dispensario... porque por ejemplo mamás que me han comentado que han ido a vacunar a sus niños y que se los volvieron a vacunar por las dudas la vacuna no sirviera, o que estuviera vencida, no tienen buen control... supuestamente tiene un horario de atención... pero a veces uno va y no encontrás a nadie.
(...) el hospital viejo ahora ya es nuevo y ha quedado hermoso, tiene baños privados y todo.
6. Casi todos los entrevistados refieren sentir temor ante la presencia del odontólogo, sobre todo por el instrumental que este emplea:
(...) porque yo le tengo terror a los dentistas... a mí me da impresión de los aparatos "de sacar".
(...) miedo a la "inyección" no más, al pinchazo, pero después no, a lo que le tengo miedo es a la "inyección", no me agarran más! ]]>
(...) el varón (el hijo) que me dijo, si me tienen que tocar la boca a mí no me van a alcanzar. Tiene terror.
7. Ante problemas odontológicos asociados con el dolor, piensan en la extracción como única alternativa:
(...) sale caro (mucho dinero) arreglar una muela habiendo tantas enfermedades, y yo acá en el campo prefiero sacármela, si fueran los dientes ahí aguantaría un poquito más y me lo haría arreglar, pero las muelas te las tenés que sacar si o si, porque eso te puede aflojar los dientes.
8. Conviven con el dolor lo que motiva acciones de cepillado, automedicación y solo a veces, la consulta médica y odontológica:
(...) (Los chicos) sí a veces se quejan y a veces se lavan y se les calma un poco, pero si no les das algo para que se les pase...
Entrevistador: ¿Fue al dentista?
Entrevistado: No, estoy tomando aspirina.
(...) lo he llevado (al dentista) cuando le atacaba el dolor a sacarle ahí no más
Entrevistado: Ese es el mayor mal, siempre hay dolor de dientes.
Entrevistado: Siempre hay un medicamento que venden en los quioscos para calmar el dolor. Cada vez que nos duele y ya estamos muy abatidos del dolor vamos al dentista, si no, vamos dejando.
La concepción de salud de los pobladores rurales está ligada con lo estrictamente curativo. La resignación evidenciada con respecto a la enfermedad los lleva a asumir una actitud naturalizada hacia la misma. La enfermedad es una especie de designio que pareciera no poderse evitar. Así, entrevistados que han tenido una historia de complicaciones importantes en la salud familiar, algunas de las cuales han dejado graves secuelas, piensan que "se está bien" y no vuelven a la consulta ni mantienen los cuidados específicos necesarios por el solo hecho de haber logrado salir de la fase aguda de la enfermedad, haber pasados los períodos más críticos, aquellos que tal vez los hayan puesto en peligro de muerte.
En el caso de la salud bucal, esta actitud de resignación es aún más marcada, por ejemplo, señalan que sus problemas se pueden atribuir a ser portadores de una "dentadura falsa", o que los dientes se les "picaron" y se les cayeron "así solos no más", lo cual termina transformándose para ellos en una especie de solución a sus penurias odontológicas.
Asimismo, los pobladores revelan una cultura sintomática, según la cual solo se concurre al médico en presencia de dolor. En este sentido, es importante destacar que si bien el dolor es el motivo que los mueve a la consulta, solo cuando este síntoma se manifiesta en umbrales extremos se opta por la asistencia médica; esto provoca que las intervenciones se produzcan en estados muy avanzado de la enfermedad.
Un raso característico de estas poblaciones es lo que hemos denominado cultura de la extracción, la cual se sustenta en 2 cuestiones fundamentales: por un lado, ante la aparición de dolor bucodental agudo, los encuestados reconocen a la extracción como única práctica para darle solución; por el otro, según las expresiones de los propios entrevistados, el único tipo de prácticas que se realiza en los centros asistenciales a los que tienen acceso, es la extracción.
El odontólogo es una figura ajena a la realidad cotidiana de estas comunidades, aunque demandada por los pobladores. Casi todos los entrevistados refieren sentir temor ante su presencia, sobre todo por el instrumental que emplea. El miedo, sumado a la ausencia de estos profesionales en los dispensarios comunales y a la carencia de recursos para viajar al hospital zonal, motiva, en la casi totalidad de los casos, la ausencia total de controles odontológicos.
Ante la ausencia de odontólogos, el curandero se transforma en una alternativa confiable para poner fin a sus problemas dentales, fundamentalmente en lo que respecta al cese del dolor. Las prácticas populares se sostienen en el hecho de que el curandero es una figura conocida, familiar que les otorga seguridad frente al miedo que les produce el odontólogo. Además, como ya ha sido referido, los problemas de la boca no son para los pobladores tan riesgosos e importantes como otros tipos de enfermedades, por lo que los curanderos pueden hacerse cargo.
Los resultados obtenidos con este trabajo pueden considerarse demostrativos de las estrategias y estilo con que los pobladores rurales se representan el proceso salud-enfermedad general y bucal, de las concepciones de salud y de enfermedad que el contexto les ha permitido construir.
La gravedad del problema que aqueja a estas poblaciones, debería hacer tomar conciencia a los responsables sobre la necesidad de desarrollar estrategias integrales de intervención pública y privada, con el objetivo de revertir la situación de desventaja y vulnerabilidad en la que se encuentran gran cantidad de pobladores de zonas rurales dispersas en situación de aislamiento, distribuidas a lo largo de Latinoamérica.
Anexo 1. Ubicación geográfica de las escuelas
| Escuela | Localidad | Distancia a centro urbano |
| Juan Ignacion Gorriti | El Duraznal | 90 km |
| José Manuel Estrada | ]]> La Mesilla | 80 km |
| Gral. F.O de Ocampo | La Rinconada | 70 km |
| Rafael Sánches de Candelari | Los Leones | 70 km |
| Martín A. Piñero | Negro Huasi | 70 km |
| Juan José Castelli | Tuclame | 30 km |
| Manuel Belgrano | ]]> El Brete | 10 km |
| Provincia de La Rioja | Las Playas | 10 km |
Anexo 2. Matriz de datos
Concepción de salud.
Estrategias para conservar la salud.
Estrategias para resolver la enfermedad.
Valoración de los servicios de salud. ]]>
The health conceptions of the rural inhabitants of the north of the Province of Córdova, Argentina, where they live dispersed and isolated, are analyzed. A qualitative study was conducted in which an interview with open questions was made. It was observed a predominance of curative conceptions conditioning health conducts and strategies with which they face the health/disease process. In oral health, the participants have a symptomatic attitude and resigned themselves with the disease. The culture of extraction and selfmedication prevailed. The information obtained is relevant to dimension the severity of the problem and the need to develop comprehensive intervention strategies in order to revert the situation of disadvantage and vulnerability in which a great number of inhabitants of dispersed and isolated rural areas are. A reconceptualization of the conceptions existing in these rural contexts is required.
Key words: Conception of health-disease-isolated populations-oral health-contextualized prevention.
1. Bury MR. Social constructionism and the Development of Medical Sociology. Sociology Health Illness 1986;8:137-68.
2. Corbin J, Strauss A. Managing chronic llness at home. Qualitative Sociology 1985;8(3):224-47.
3. Kleinman A. The illness narratives. New York: Basic Books; 1988.p.325.
4. Macionis J, Plummer K. Sociología. Madrid: Prentice Hall (Reimpresión); 2000. p. 544.
5. Glaser B, Strauss A. Awareness of dying. London: Weidenfeld and Nicolson; 1967.p.589.
6. Prevención contextualizada: implementación de estrategias mediadoras para la promoción de salud bucal en personas con discapacidad. Archivos de Odontoestomatología Preventiva y Comunitaria 2001;17(6):405-12.
7. Hurtado C. La educación popular en zonas rurales. Bs. As Centro Editor de America Latina; 1992.p.185.
8. Goetz, Le Compte. Métodos cualitativos de investigación Educativa: Madrid: Morata; 1985.p.458.
9. Coulon J. Etnometodología y educación. Buenos Aires: Paidós; 1995. p. 375.
Recibido: 13 de enero del 2004. Aprobado: 2 de abril del 2004.
Lic. E. Hilas. Belgrano 717 (5000). Córdoba, Argentina. E-mail: elehilas@odo.unc.edu.ar
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1 Investigación subsidiada por SECYT y Facultad de Odontología. UNC.