Dr. José Manuel Díaz Fernández,1 Dr. Rodolfo Velázquez Blez,2 Dr. Domingo Melián Cárdenas2 y Dr. Roberto A. Bonne Comerón3
Se realizó un estudio prospectivo y longitudinal de 24 pacientes tratados con retroposición mandibular y reposición superior del mentón, en el período comprendido entre 1990 y 1997, para lo cual se aplicaron las técnicas de osteotomía sagital modificada de la rama y ostectomía oblicua del mentón con pedículo de tejido blando en su porción anterior. El movimiento posterior del incisivo inferior se asoció con el movimiento anteroposterior del labio inferior y el pogonion blando, en una relación de 1:0,76 y 1:0,91 mm, respectivamente. El pogonion óseo se asoció con el movimiento posterior de su homólogo blando en una relación de 1:0,86 mm. El punto B acompaño a su contraparte ósea en una proporción de 1:0,88 mm. Asimismo, la reducción vertical del mentón disminuyó la longitud del labio inferior en 0,68 mm por cada milímetro de reducción del primero; mientras que el pogonion blando se desplazó superiormente en 0,96 mm por cada milímetro en que se redujo la altura del mentón. Se establecen otros valores pronósticos para el componente mantolabial, de importancia en la planificación cefalométrica.
Palabras clave: prognatismo mandibular, macrogenia vertical, componente mantolabial, retroposición mandibular, mentonoplastia de altura, cambios pronósticos.
Esta investigación se propone establecer valores pronósticos para el componente mentolabial en función de los que ocurran en las estructuras dentoesqueletales de la mandíbula, luego de los procedimientos quirúrgicos aplicados.
Se realizó un estudio prospectivo y longitudinal en 24 pacientes con diagnóstico clínico cefalométrico de prognatismo mandibular y macrogenia vertical, tratados con procedimientos combinados de retroposición mandibular y reposición superior del mentón, para lo cual se aplicaron las técnicas de osteostomía sagital modificada de la rama y ostectomía oblicua del mentón con pedículo de tejido blando en la sínfisis anterior, en el Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Provincial Docente "Saturnino Lora" de Santiago de Cuba, en el período comprendido entre 1990 y 1997.
El tiempo transcurrido entre los procedimientos quirúrgicos y la última telerrodiografía posoperatoria varió en un rango de 18 a 96 meses.
Se trazó una línea perpendicular al plano HP que pasa por el punto N y otra horizontal paralela al plano HP que pasa por el punto SN, las cuales se tomaron como líneas de referencias. Para una medición constante se trazó y midió cada telerradiografía, utilizando para el tejido el borde interno del contraste del perfilograma.
Se realizaron mediciones lineales, determinadas por la longitud de una línea que parte desde los respectivos puntos de tejido duro y blando hasta las líneas de referencias. Los valores de estas mediciones fueron informados en números positivos si se hallaban por delante o por debajo de ambas líneas de referencias, y en números negativos si estaban por detrás de la vertical nasión.
Luego se hicieron las mediciones en las telerradiografías preoperatoria y posoperatorias en relación con las variables seleccionadas. A partir de las comparaciones de las diferencias existentes entre ambas, las variaciones del tejido blando se relacionaron con los cambios dentarios y esqueléticos que ocurrieron en las dimensiones horizontal y vertical, lo que posibilitó determinar los valores pronósticos de los cambios del componente mentolabial en función de los ocurridos en los tejidos duros de la mandíbula.
Se utilizó el coeficiente de correlación lineal de Pearson para indagar la posible relación lineal entre los cambios de tejidos blandos y duros, así como el coeficiente de regresión para identificar la relación de dependencia entre dichas variables. La validación estadísticas de estos coeficientes fue realizada teniendo en cuenta una a = 0,05.
Para expresar los criterios valorativos, los coeficientes de correlación lineal clasificaron en: bajo: <0,70; moderado: entre 0,70 y 0,79; alto: entre 0,80 y 0,89; y muy alto: ³ 0,90. ]]>
En la tabla 1 y figura 1 se observa la existencia de una correlación pronóstica significativa entre el movimiento anteroposterior del incisivo y el pogonion y el desplazamiento posterior del labio superior de 1: 0,36 y 1: 0,33, respectivamente, lo cual se fundamenta por el hallazgo de sus respectivos coeficientes de correlación de 0,85 y 0,82 por ese orden; correlación esta no encontrada con respecto al alargamiento del labio superior.
Tabla 1. Cambios pronósticos del tejido blando labiomentoniano según los cambios ocurridos en el tejido duro en el plano sagital (N = 24 pacientes)
| Variables de tejido blando | Variables de tejido duro | ||||||||
| Incisivo inferior | Pogonion | Punto B | |||||||
| CR | ]]> CC | IC | CR | CC | IC | CR | CC | IC | |
| Prominencia del labio superior | 0,36 | 0,85* | 0,17-0,53 | ]]> 0,33 | 0,82* | 0,14-0,51 | |||
| Longitud del labio superior | 0,06 | 0,01 | -0,26-0,26 | ]]> 0,09 | 0,03 | -0,21-0,33 | |||
| Prominencia del labio inferior | 0,76 | 0,93** | 0,51-1,02 | 0,74 | ]]> 0,94** | 0,52-0,96 | |||
| Posición del punto B blando | 0,84 | 0,94** | 0,59-1,09 | ]]> | 0,88 | 0,94** | 0,62-1,13 | ||
| Posición de Pogonion blando | 0,91 | 0,94** | 0,63-1,18 | 0,86 | ]]> 0,90** | 0,52-1,19 | |||
| Grosor del menton | | 0,20 | ]]> 0,60 | -0,02-0,42 | |||||
| Surco mentolabial | 0,10 | 0,34 | -0,12-0,33 | ||||||
Fig. 1. Coeficiente de regresión (CR) de la tabla 1.
El engrosamiento del mentón y la profundidad del surco mentolabial no alcanzaron una correlación pronóstica en relación con el desplazamiento posterior del pongonion óseo.
Con respecto al incisivo inferior y el pogonion óseo, el labio inferior contrapone una relación pronóstica significativa de 1:0,76 mm y 1: 0,74 mm, con un coeficiente de correlación lineal muy alto, para ambos casos.
La tabla y figura 2 relacionan 2 variables de tejido duro con 5 de tejido blando en el plano vertical. Entre lo más destacado se observó una significativa relación pronóstica ente la altura incisomentoniana y la longitud del labio inferior de1: 0,68 mm, lo que vale decir que por cada milímetro que se reduce la altura incisomentoniana, el labio inferior acorta su longitud en 0,68 mm como promedio.
Tabla 2. Cambios pronósticos del tejido blando labiomentoniano según los cambios ocurridos en el tejido duro en el plano vertical (N = 24 pacientes)
| Variables de tejido blando | Variables de tejido duro | |||||
| Altura inciso-mentoniana | ]]> Altura facial inferior | |||||
| CR | CC | IC | CR | CC | IC | |
| Longitud del labio inferior | 0,68 | 0,88* | ]]> 0,48-1,35 | |||
| Altura facial inferior blanda | 0,65 | 0,78 | 0,49-1,12 | 0,71 | 0,87* | ]]> 0,38-1,04 |
| Posición del pogonión blando | 0,96 | 0,72 | 0,20-1,70 | |||
| Surco mentolabial | 0,43 | ]]> 0,68 | 0,17-0,85 | |||
| Grosor del mentón | 0,04 | 0,05 | -0,55-0,62 | ]]> | ||
CR: coeficiente de regresión; CC: coeficiente de correlación; IC: intervalo de confianza.
Fig. 2. Coeficiente de regresión (CR) de la tabla 2.
Por otra parte, cada milímetro que la altura incisomentoniana se reduce, el pogonion blando cambia su posición en sentido superior en 0,96 mm como promedio.
No obstante, esta relación se comportó de 1: 0,95 para los pacientes con mordida abierta anterior (N=14) y de 1:0,98 mm para los sin mordida abierta anterior (N=8).
Una relación pronóstica importante fue la establecida entre las alturas facial inferior del tejido duro y blando, dada por 1:0,71 mm como promedio para la muestra estudiada. Sin embargo, cuando se desglosó el resultado en pacientes con mordidas abierta anterior y sin mordida abierta anterior, los valores pronósticos resultaron ser de 1:0,70 y 0,76 mm, respectivamente, lo cual esta avalado por una asociación de dependencia entre dicha variables de 0,87. ]]>
La elevada asociación mostrada entre la retroposición lograda por el borde del inciso inferior y el pogonion debido a la disminución de la prominencia del labio superior durante la retroposición mandibular, también ha sido reflejado por otros autores.1-4 Este resultado nos afirma que los cambios en la proyección del labio superior son pronosticables y dependen de la magnitud de la retroposición mandibular, siempre que se normalice el resalte y el labior inferior y superior equilibren su relación en sentido sagital.
Según nuestros hallazgos, los cambios experimentados en el grosor del mentón y la profundidad del surco mentolabial serán siempre los mismos, con independencia de la magnitud de retroposición mandibular y la reposición superior del mentón, no obstante normalizase el perfil óseo y la altura facial inferior esquelética.
La relación pronóstica encontrada entre el movimiento anteroposterior del labio inferior con el borde incisal inferior y el pogonion óseo, se asemeja a lo informado en otros trabajos,2,3 pero difiere de las relaciones comunicadas por varios investigadores.1,4 En este último caso, la explicación parece estar relacionada con la influencia ejercida por la mentonoplastia de altura sobre el labio inferior con respecto a su espesor, postura y posición.
La relación de 1:0,91 mm entre el movimiento experimentado por el borde del inciso inferior y el pogonion blando encontrado en esta investigación, no concuerda con lo planteado en la bibliografía consultada.3-6 Esta falta de coincidencia parece obedecer a la influencia que ejercen la mentonoplastia de altura y la corrección de la mordida abierta anterior (N= 14) sobre los tejidos blandos del mentón.
Como se conoce, la mentonoplastia de altura y el cierre de una mordida abierta anterior clase III por vía mandibular proporcionan en el primero de los casos un acortamiento entre los puntos de inserción de la musculatura mentoniana, lo que produce una relajación de los tejidos blandos de esta área y resulta en un mayor espesor de estos. En el caso del cierre de la mordida abierta anterior, se genera un movimiento de rotacaión vertical del cuerpo mandibular en sentido inverso a las manecillas del reloj, que trae aparejado una redistribución de los tejidos hacia el área mentoniana y submentoniana, lo que se traduce también en un incremento del volumen del pogonion blando.
Estos acontecimientos explican per se la relación pronóstica encontradas en los diferentes estudios señalados.
La correlación de los puntos B y pog con sus correspondientes puntos B y pog observados en nuestro estudio, se corresponde con lo referido en la literatura más reciente sobre el tema.6,7
La relación mostrada entre la altura inciso mentionana y la longitud del labio inferior, dada por 1: 0,68 mm, está acorde con lo referido por Kremanow7 de 1:0,73 mm, pero difiere de lo señalado por Hohl y Epker8 de 4:1 mm.
A prospective and longitudinal study of 24 patients treated with mandibular retroposition and upper reposition of the chin by the techniques of modified branch sagital osteotomy and oblique osteotomy of the chin with pedicle of soft tissue in its anterior portion, from 1990 to 1997, was conducted. The posterior movement of the inferior incisor was associated with the anteroposterior movement of the lower lip and the soft pogonion in a ratio of 1:0.76 and 1:091 mm. The osteal pogonion was associated with the posterior movement of its soft homologue in a ratio of 1:086 mm. Point B accompanied its osteal counterpart in a proportion of 1:0.88 mm. Likewise, the vertical reduction of the chin decreased the length of the lower lip in 0.68 mm per every millimiter of reduction of the first;| whereas the soft pogonion upperly displaced 0.96 mm per each millimeter of reduction of the chin height. Other prognostic values were established for the mentolabial component that are important for cephalometric planning.
Key words: Prognathism/surgery; prospective studies, longitudinal studies.
1. Fromm B. The softissue facial profile before and after surgical correction of mandibular protrusion. Acta Odontol Scand 1970;28(2):157-75.
2. Herderson D. A colour atlas and texbook of ortlognatric surgery. London: Wolfe Medical; 1985. p.180-93.
3. Lew KK. Evaluaction of tissue profile fallowing intra oral ramus osteotomy in chinese adult. Orthog Nath Surg 1990:589-97.
4. Argüelles LE, Roselló I. Cambios morfológicos del perfil blando en la corrección del prognatismo mandibular. Rev Cubana Ortod 1995;10(1):49-58.
5. Bjorrk N, Eliasson S, Wectorum L. Change maxilo facial profile after surgical treatment of mandibular protrusion. Scand J Plast Reconstruct Surg 1998;32(1):41-6.
6. Sickles LE, Senith CU, Tiner BD. Hard and soft tessue predectibility with advancement genioplasty. Am J Orthod Dentofac Orthop 1998;81(2):218-22.
7. Kemanon L, Kahnbberg KE. Soft tesue response to genioplasty procedures. Br J Oral Maxillofac Surg 1998;31(1):87-91.
8. Hohl TH, Epker BN. Macrogenia: A study of treatment results, with surgical recomendations. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1976;41(5):547-67.
Recibido: 16 de septiembre del 2003. Aprobado: 12 de enero del 2004.
Dr. José Manuel Díaz Fernández. Independencia No. 125 entre 4ta y Ave de Céspedes, Reparto Sueño, Santiago de Cuba, CP 90900, Cuba.
1 Especialista de II Grado en Cirugía Maxilofacial. Profesor Auxiliar.
2 Especialista de I Grado en Ortodoncia y Cirugía Maxilofacial.
3 Especialista de I Grado en Ortodoncia y Cirugía. Profesor Asistente.