Dra. Amitis Ruiseco Palomares,1 Dr. Orlando L. Rodríguez Calzadilla2 y Dra. Gladys Otaño Laffitte3
El tratamiento ortodóncico tiene como objetivo llegar a un punto óptimo oclusal, estético y funcional. Con frecuencia son introducidas interferencias que a largo plazo pueden provocar disturbios del sistema estomatognático; una técnica de ajuste oclusal puede ser útil para estabilizar la función y garantizar la salud de este. Se seleccionó una muestra constituida por 14 pacientes con más de 6 meses de alta ortodóncica, diagnosticados con interferencias oclusales en una investigación previa. A cada uno de ellos se les realizó un ajuste oclusal por tallado selectivo, y pasados 6 meses, se procedió a la evaluación de la oclusión para la detección de posibles interferencias, analizándolas durante los diferentes movimientos mandibulares, tanto en las áreas de trabajo como de no trabajo, así como por grupos dentarios. Para ello se les realizó el análisis funcional de la oclusión en boca, completándose el estudio con el montaje de los modelos en el articulador semiajustable Dentatus ARL mediante el uso del arco facial. El estudio reveló que a la mayoría de los pacientes se les reestableció una oclusión funcional, lo que demuestra la efectividad del tratamiento, que el mayor porcentaje de interferencias después del ajuste fueron en el área de no trabajo y durante los movimientos de lateralidad, además de que el grupo molar fue el de mayor cantidad de interferencias, tanto antes como después del tratamiento oclusal.
Palabras clave: ajuste oclusal, sistema estomatognático, estética-funcional, tratamiento, interferencias, modelos de estudio.
Lo señalado hasta aquí demuestra que de oclusión se conocía poco, hasta que Angle hizo sus incursiones en este campo, confeccionando un sistema de clasificación y una descripción de la oclusión ideal en 1899. El primer concepto importante desarrollado para definir la oclusión funcional óptima fue la denominada oclusión equilibrada.3
Con la obtención de las condiciones fisiológicas en que debe funcionar el sistema estomatognático para obtener un desarrollo normal, podemos lograr un perfecto equilibrio de la oclusión y un fisiologismo correcto de la articulación temporomandibular. Entre estas condiciones se encuentra una armonía entre la relación céntrica (RC) y la posición de máxima intercuspidación (PMI), las cuales deben coincidir o se acepta un deslizamiento fisiológico de 0,1 a 1mm y hasta 2mm a una misma dimensión vertical en un movimiento libre de la mandíbula durante la masticación, los ángulos funcionales de planas deben ser idénticos en ambos lados, los incisivos y caninos temporales y permanentes erupcionados y en oclusión céntrica deben contactar con una sobremordida y resalte fisiológicos y simétricos y deslizarse desde esta posición hasta borde a borde sin interferencias.4-7
]]> En la actualidad, el número de pacientes con trastornos de la articulación temporomandibular ha aumentado. 8 Más de 25 millones de personas experimentan algún síntoma de disfunción temporomandibular.9La etiología del cuadro disfuncional es multicausal, pueden ser provocadas por desarmonías oclusales, factores psicológicos, traumas extrínsecos y malos hábitos masticatorios, 10 y aunque no se ha evidenciado un factor causal predominante, uno de los más discutidos son las maloclusiones funcionales (interferencias oclusales), consideradas de gran importancia por Dawson.11
La posición de los cóndilos en la cavidad glenoidea es también dependiente de la intercuspidación, que si es defectuosa, puede ocasionar desarmonías musculares y articulares.12
Ekberg refiere la importancia de la estabilización de la oclusión para evitar disfunciones temporomandibulares.13
Estos procedimientos, por exitosos que sean, si no cumplen con los objetivos de obtener una oclusión mutuamente protegida, con desoclusión y sin interferencias ni contactos prematuros, terminan con problemas de desgaste oclusal anormal, de reabsorción radicular o pérdida ósea, con problemas neuromusculares y temporomandibulares, o una combinación de todo lo mencionado, además de contribuir a la recidiva del tratamiento ortodóncico.14
Thompson presentó un trabajo titulado “La función, fase olvidada de la Ortodoncia”, que puso de manifiesto que una de las metas de la terapia ortodóncica es la normalización oclusal funciona.15
El ortodoncista es el personal idóneo para realizar el ajuste de la oclusión (ajuste oclusal), el cual debe ser realizado 6 meses después de haber retirado la aparatología, tiempo suficiente para que exista una reorganización ósea, de fibras gingivales y del ligamento alveolodentario, lo que permite que los contactos oclusales vayan aumentando a medida que transcurre el tiempo.16
Se recomienda que los desgastes sean lo más simple posible, y después de un plan cuidadosamente estudiado, ya que la rectificación por tallado es irreversible, pues una vez suprimidas las cúspides, no pueden ser remplazadas de manera satisfactoria, y en ausencia de estas, es imposible lograr una estabilidad de la oclusión.17
Mc Neil,18 Barome19 y Kondo,20 apuntan sobre la importancia del montaje de los modelos en un articulador semiajustable para facilitar una exploración oclusal más completa que apoye los resultados del análisis clínico.
En Ortodoncia, las clasificaciones se refieren más a normas anatómicas y estéticas que a la armonía neuromuscular y a la estabilidad funcional.
]]> Debido a que la ortodoncia cubana está cada vez más consciente de haber desatendido las relaciones funcionales después de concluido el tratamiento aparatológico, y dada la importancia de estas para el buen funcionamiento del sistema estomatognático, se ha decidido realizar este estudio, para evaluar la efectividad del ajuste oclusal en pacientes de alta de Ortodoncia.Se realizó un estudio analítico, longitudinal, de tipo prospectivo. La muestra estuvo constituida por 41 pacientes diagnosticados con interferencias oclusales. Para su selección se tuvo en cuenta que tuvieran más de 6 meses de alta en el Servicio de Ortodoncia de la Facultad de Estomatología y Clínica Estomatológica Docente “Enrique Nuñez” del municipio de Madruga, provincia La Habana. Las edades de los pacientes estuvieron comprendidas entre los 15 y 30 años, y que además se tuvo en cuenta que no refirieran síntomas de disfunción temporomandibular previo al tratamiento. No se tuvo distinción de sexo, raza, ni de la técnica utilizada en el tratamiento.
A cada uno de los pacientes integrantes de la muestra se les realizó un interrogatorio, examen clínico de la oclusión y confección de modelos de estudio, que consistió en la exploración de interferencias oclusales durante los movimientos de propulsión y lateralidad derecha e izquierda, y se procedió a completar el examen comparándolas con los modelos de estudios montados en un articulador Dentatus ARL.
Antes de comenzar el examen de cada paciente, les fueron colocados 2 rollos de algodón o gasa entre las arcadas durante 15 minutos con el objetivo de lograr la relajación muscular y que permitir una correcta manipulación de la mandíbula durante todo el examen.
Con el paciente sentado confortablemente, con el espaldar del sillón reclinado entre 60° y 70°, el cabezal colocado bajo la protuberancia occipital, se le indicó que hiciera contactar ambas arcadas colocándole papel articular bicolor entre ellas, para así marcar los puntos de contacto.
El uso del papel bicolor permitió diferenciar los contactos en posición de máxima intercuspidación (PMI) de los demás contactos dinámicos, y durante el tallado selectivo se evitó el desgaste de estos puntos, que constituyen los mantenedores de la dimensión vertical oclusiva del paciente.
Luego, se procedió a determinar la posición de relación céntrica del paciente empleando la maniobra descrita por Krogh-Paulsen en su test para diagnosticar disfunción temporomandibular.
El procesamiento de la información estadística se realizó mediante el programa computadorizado MICROSTA. Se utilizó el porcentaje como medida resumen y los resultados se anotaron en el formulario confeccionado para el estudio (anexo ), lo cuales se recogieron en tablas para su discusión y análisis.
Los resultados plasmados en la tabla 1 reafirman lo planteado, pues del total de pacientes tratados (41), el 63 % permaneció sin interferencias al ser evaluados a los 6 meses y solo el 37 % presentó alguna interferencia.
Tabla 1. Efectividad del ajuste oclusal en los pacientes estudiados
Se observa que el mayor número de interferencias se encontró durante la realización de los movimientos de lateralidad, tanto en área de trabajo como de no trabajo. Al evaluar a los pacientes a los 6 meses, se obtuvo que todas las interferencias en el área de trabajo (durante la lateralidad derecha e izquierda), fueron eliminadas, lo cual no se comportó de la misma manera en el área de no trabajo en estos movimientos, donde reaparecieron 6 interferencias (3 a cada movimiento) (tabla 2).
]]> Tabla 2. Presencia de interferencias en áreas de trabajo y no trabajo a los movimientos mandibulares en los pacientes estudiados
Durante el movimiento de propulsión, la mayoría de las interferencias se encontraron en el área de trabajo (37 %), y pasados 6 meses, se encontraron 2 interferencias (5 %) ocasionadas probablemente por recidiva. (tabla 3).
Tabla 3. Presencia de interferencias en el deslizamiento normal de relación céntrica (RC) a posición de máxima intercuspidación (PMI) en los pacientes estudiados
Se muestra que solo 6 pacientes presentaron deslizamientos anormales de RC a PMI al iniciar el estudio. Estos deslizamientos fueron eliminados con el tallado selectivo y los resultados se mantuvieron estables al transcurrir los 6 meses (tabla 4).
Tabla 4. Presencia de interferencias en los grupos dentarios a los movimientos mandibulares en los pacientes estudiados
La mayor cantidad de interferencias se ubicó en el grupo molar (63 %). También se aprecia que pasados 6 meses del ajuste oclusal, la mayor cantidad de interferencias se concentraron en el grupo molar (15 %); las interferencias en el área de trabajo antes del tratamiento oclusal son las que predominan, y están distribuidas entre molares (63 %), incisivos (37 %) y premolares (24 %) (tabla 5).
Tabla 5. Presencia de interferencias en los grupos dentarios según áreas de trabajo y no trabajo en los pacientes estudiados
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Se considera que la oclusión dentaria es el factor más importante para estabilizar la nueva posición de los dientes y que el mantenimiento del equilibrio forma-función es importante para la estabilidad de la armonía del aparato masticatorio, además el ajuste oclusal es una alternativa de tratamiento para lograr estos resultados, lo que coincide con lo planteado por otros autores (Llanes RM. Interferencias oclusales en pacientes de alta de Ortodoncia y su relación con las exodoncias. Trabajo para optar por el título de Especialista de I Grado en Ortodoncia; 2002).21-22
Es importante realizar un control periódico de la oclusión para efectuar ajustes menores, debido a que cada movimiento ortodóncico u ortopédico está acompañado de algún grado de recidiva, conclusión que se ha llegado en otros estudios.23,24
No se difiere de lo planteado en la literatura consultada en que las interferencias en el lado de no trabajo se consideran importantes, alegando que pueden traer grandes dificultades para el sistema masticatorio, ya que destruyen la armonía al movimiento de lateralidad, y pueden causar disfunción temporomandibular y perturbación de los músculos.23-25
La relación céntrica (RC) es una posición mandibular importante, a partir de la cual se pueden realizar todos los movimientos mandibulares, pues sirve como punto de partida para determinar los patrones oclusales adecuados sin producir alteraciones articulares o musculares, con lo cual coincidimos con lo planteado por otros autores.17,25-28
Concluidos los tratamientos de ortodoncia, deben estar cumplidos los requisitos de función oclusal ideal, para lo que se requiere una adaptación muscular mínima de RC a PMI, y se plantea que en sentido sagital no deben existir desvíos en el arco, en apertura y cierre. Los desvíos hacia delante son asintomáticos a las ATM, pero pueden generar traumas en los dientes anteriores; los desvíos posteriores producen alteraciones en el patrón muscular y pueden producir mialgias. (Gregoret J. Estrategia para diagnóstico, planeamiento y tratamiento ortodóncico. Video, 120 min, VHS, color. En: Congreso Brasilero de Ortodoncia; dic 2001).29-31
Watanabe32 plantean que una de las causas de interferencias oclusales son las malposiciones dentarias al terminar el tratamiento de ortodoncia, principalmente de segundos molares, con lo cual no coincidimos, pues obtuvimos iguales resultados en nuestro estudio.
Los pacientes con discrepancias, ya sea antero-posterior o transversal, comenzarán a mostrar signos y síntomas de las ATM: dientes sensibles, desplazamientos de la oclusión.33
En un estudio realizado en personas entre 20 y 26 años, la mitad de los terceros molares que habían erupcionado parcialmente a los 20 años (se podía ver parte de la cara oclusal), erupcionaron completamente a los 26 años, lo que indica que el período de erupción de este diente es largo.34
En la muestra de este estudio, todos los pacientes integrantes están incluidos en la edad de erupción activa del tercer molar, lo que nos indica que con frecuencia, este diente puede producir interferencias oclusales.
]]> El autor Arriola Lainz34 considera que la extracción del tercer molar para la eliminación de interferencias, es más importante que modificar la RC de los pacientes.Al respecto, Ajean28 da al tercer molar inferior como un caso muy común de diente extruido, que crea obstáculos y produce interferencias en no trabajo.
Con este trabajo arribamos a las conclusiones siguientes:
Effectiveness of occlusal adjustment in patients with orthodontic discharge
The orthodontic treatment is aimed at reaching an occlusal, aesthetic, and functional optimal point. The frequently introduced interferences may cause disorders of the stomathognatic system, and an occlusal adjustment technique may be useful to stabilize the function and to gurantee its health. A sample of 14 patients with more than 6 months of orthodontic discharge that were diagnosed occlusal interferences in a previous research was selected. Each of them underwent occlusal adjustment by selective grinding, and after 6 months the occlusion was evaluated to detect possible interferences during the different mandibular movements in the working and non-working areas, as well as by tooth groups. To this end, the functional analysis of buccal occlusion was made. The study was completed with the assembly of the models in the semiadjustable articulator Dentatus ARL by using the facial arch. The study revealed that most of the patients recovered the functional occlusion, which showed the efficiency of the treatment, that the highest percentage of interferences after the adjustment were in the non-working area and during the laterality movements, and that the molar group had the greatest number of interferences before and after the occlusal treatment.
]]> Key words: Occlusal adjustment, stomatognathic system, functional aesthetics, treatment, interferences, study models.1. Colectivo de autores. Oclusión funcional. Clínicas Odontológicas de Norteamérica. La Habana; 1987 (Edición revolucionaria).
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Recibido: 18 de enero del 2005. Aprobado: 10 de abril del 2005.
Dra. Amitis Ruiseco Palomares. Ave. 31 No. 4606 entre 46 y 48, Madruga 33000, La Habana. Telf. (064) 542 45.
e-mail: orlandot@infomed.sld.cu / orlando@isch.edu.cu
1Doctora en Estomatología. Especialista de I Grado en Ortodoncia.
2Doctor en Estomatología. Especialista de II Grado en Cirugía Maxilofacial. Profesor Asistente.
3Doctor en Estomatología. Especialista de I Grado en Ortodoncia. Profesora Asistente.