Facultad  de  Ciencias  Médicas Clínica  Estomatológica  Docente  de  Especialidades “III  Congreso  del  PCC” , Matanzas

Láser  helio-neón combinado con clorhexidina al 0,2 %. Efectos clínicos y microbiológicos en el tratamiento de la gingivitis crónica

Dra. Tatiana  Peña  Ruiz, 1 Dr. Ariel Delgado Ramos 2 y Dra. Ariadna González Lorenzo 3

                                     
RESUMEN

La gingivitis crónica constituye una de las formas más frecuentes de enfermedad periodontal, caracterizada por la inflamación crónica de la encías, tumefacción, enrojecimiento y sangramiento. Su principal factor de riesgo lo constituye la microbiota del surco gingival, que resulta necesario, pero no suficiente para desencadenarla. Se realizó un ensayo clínico-terapéutico fase II, controlado,  aleatorizado y a simple ciegas,  para evaluar los efectos clínicos y microbiológicos del tratamiento combinado de la radiación láser helio-neón (He-Ne) con la clorhexidina  al 0,2 %. Todos los pacientes recibieron tratamiento inicial; al mes de finalizado este, se distribuyeron aleatoriamente en 2 grupos: un grupo estudio que recibió la combinación láser-neón y clorhexidina al 0,2 % y otro grupo control que solo recibió clorhexidina al 0,2 %. Se realizó una evaluación a los 15, 30 y 45 días, con criterios de eficacia clínicos y microbiológicos. Los resultados clínicos fueron satisfactorios en el grupo estudio con predominio de los morfotipos I, caracterizados por cocos gramnegativos y  positivos, compatibles con un periodonto sano. Los eventos adversos detectados con esta terapéutica fueron mínimos, todos relacionados con la somnolencia.

Palabras clave: láser helio-neón, clorhexidina, efectos clínicos, efectos microbiológicos, gingivitis crónica.

La  enfermedad  periodontal  es  un  problema  de  salud  bucal  a  escala  mundial  y  data  desde  épocas  muy  remotas. 1 En las culturas como las de China y Egipto se hace referencia a esta afección en papiros y libros  médicos. Hipócrates, quien ha sido considerado padre de la  medicina  moderna, escribió sobre esta y explicó su etiología. Creía que la inflamación de las encías podría atribuirse a la acumulación de cálculos, con  hemorragia  gingival  producida  en  casos  de  enfermedad  persistente. 1-3

En  nuestro  país  se  efectuó  recientemente  un  estudio  que  refleja  una  alta  prevalencia  de  la  enfermedad  periodontal, con un predominio del 45 % (gingivitis) en  edades  tempranas  (12-18 años). Otra  de  sus  características  relevantes es  que  puede  transformarse  en  periodontitis. Todo  esto  ilustra  la  gran  importancia  que  cobran  las  acciones  preventivas  y  terapéuticas combinadas en este  sentido. 3 En  nuestra  provincia  y  municipio  la  situación  epidemiológica  se  comporta  de  forma  similar.

Dentro  de  los  antisépticos  más  utilizados en nuestro medio en  la  enfermedad  periodontal  en  general  y  específicamente  en  la  gingivitis  crónica,  está  la  Clorhexidina,  la  cual  posee  un  amplio  espectro  antimicrobiano. Es  una  cloro-fenil-biguanidas  con  propiedades  funguicidas  y  bactericidas  contra  los  microorganismos  grampositivos y negativos y levaduras (Candidas). Varios autores 5,6 señalan  que tiene afinidad para las diferentes superficies bucales, puesto que es absorbida por las mismas, su liberación ocurre lentamente, durante largo tiempo, conserva su potencia y prolonga el tiempo de contacto entre esta y el sustrato (sustantividad). La  Clorhexidina  posee  una  fuerte actividad catiónica y una marcada afinidad por las bacterias (selectividad) generalmente positivas, debido a una interacción con grupos  cargados negativamente en la pared celular de las mismas; esto permite que el agente  penetre en el citoplasma y produzca la muerte del microorganismo. La solución de clorhexidina tiene gran afinidad por las superficies bucales y mucosas y se señala que un 30 % del  medicamento  introducido  en  la  boca  durante  el  enjuague  bucal,  es  retenido  en  esta. Es  un  agente  de  segunda  generación. 5,6

Son conocidos los efectos biológicos de la radiación láser; dentro de los que podemos mencionar su acción antiedematosa y antiinflamatoria, su efecto estimulador del metabolismo celular, así como de la proliferación fibroblástica y su acción estimulante del sistema inmunitario, como aumento en la producción de anticuerpos. A consecuencia de estos efectos, se logran menos molestias al paciente y se acelera el proceso de cicatrización. 7-11

Teniendo en cuenta la experiencia lograda en las investigaciones sobre el efecto biológico de la radiación láser en los tejidos vivos, las propiedades antisépticas y antimicrobianas de la clorhexidina al 0,2 % y conociendo las características fisiopatológicas de la gingivitis crónica,  nos hemos propuesto realizar una investigación con el objetivo de evaluar los efectos clínicos y microbiológicos en el tratamiento combinado del láser de helio-neón con clorhexidina al 0,2 % en la gingivitis crónica,  lo cual se justifica por los beneficios sociales y económicos, dentro de los que pueden citarse: reducción del tiempo y costo del tratamiento, no necesita condiciones específicas, se utiliza en el paciente ambulatorio u hospitalizado, se puede combinar con otros tratamientos y no tiene reacciones secundarias de gran magnitud.

MÉTODOS

Con el propósito de evaluar el efecto terapéutico del láser helio-neón combinado con Clorhexidina al 0,2 % en el tratamiento de la gingivitis crónica, se realizó un ensayo clínico fase II (según clasificación del Centro de Equipos Médicos), controlado, aleatorizado y a simple ciegas. El  universo de  nuestro  trabajo  estuvo  constituido  por  60  pacientes  de  12  a  35  años, de  uno  u  otro  sexo,  portadores  de  gingivitis  crónica  en  las  categorías  de  leve,  moderada  o  avanzada  en  el  sector  anterior  superior  e  inferior,  que  asistieron  al  Servicio  de  Periodoncia  de  la  CEDE  “III  Congreso  del  PCC”  del  municipio  de  Matanzas,  en  el  período  comprendido  de  enero  del  2002  a  enero  del  año  2003, para  recibir  atención  periodontal.

Se consideraron  como  pacientes  afectados  aquellos  que  al  aplicarles  el  índice  gingival (IG)  de  Löe  y  Silness  presenten  gingivitis  crónica  edematosa  o  fibroedematosa  en  las  categorías  de  leve,  moderada  y  avanzada  en  el  sector  anterior, superior  e  inferior, después de haber transcurrido un mes de la fase inicial de tratamiento (incluyó la preparación inicial y los tratamientos restauradore básicos).
]]> Al mes de concluida esta fase se valoró el estado gingival y se le diagnosticó la enfermedad a cada paciente objeto de estudio, por  medio  del  interrogatorio  y  examen  clínico bucal,  y se detectó  la  presencia  de  síntomas  y  signos  clínicos  de  gingivitis  crónica  edematosa  o  fibroedematosa  en  zona  anterosuperior  y  anteroinferior; se realizó un estudio microbiológico que permitió establecer los morfotipos bacterianos y su relación con el estado gingival. El estudio microbiológico reconoce en primer lugar morfotipos bacterianos: cocos, bacilos, espirilos, vibriones y espiroquetas. Se tuvo en cuenta la movilidad, la afinidad por la tinción Gram y el predominio de gérmenes en los campos visuales tanto al microscopio óptico  como por microscopio a campo oscuro. Para conocer el nivel de  placa  dentobacteriana  presente en  la  fase  inicial  del  tratamiento, se utilizó el  índice  de  análisis  de  higiene  de  Love (I.A.H.)

Mediante  la  anamnesis  conocimos  el  comportamiento  de  la  hemorragia  gingival,  el  tiempo  de  aparición,  etc. Para  conocer  el  estado  gingival  se  utilizó  el  índice  gingival (IG)  de Löe  y  Silness.

Todos  los  pacientes  que  participaron  en  la  investigación  recibieron  los  beneficios  de  un  programa  de  control  de  placa dento-bacteriana y  sesiones  de  tartrectomías. Si  al  mes  de  finalizada  esta  fase  persistió  la  gingivitis  crónica,  formaron  parte de  la  investigación,  agrupándose  aleatoriamente  en  los  grupos  A  y  B.

Grupo A: pacientes a los que se  les  aplica  el  tratamiento  combinado de radiación  láser helio-neón con Clorhexidina  al  0,2 %.
Grupo B:  pacientes  a  los  que  se  les  aplica  el  tratamiento  con  Clorhexidina  acuosa  al  0,2 %  sin  ser  irradiados  con  láser  helio-neón, pero  colocándole  la  punta  del  equipo  en  la  zona  tratada  (simulación).

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A los  pacientes  del  grupo  control  se le realizaron  los  mismos  pasos  aplicados  anteriormente,  con  la  única  diferencia  de  que  no  fue  emitida  la  luz  láser. Para  evitar  la  subjetividad  del  paciente  se  colocó  la  punta  en  la  zona  gingival  sin  emisión  de  luz.

A  ambos  grupos  se  les  indicó  el  método  de  cepillado  Stillman  modificado 1  y  el  uso  de  la  crema  dental  Perla,  elaborada  en  Jovellanos,  provincia  Matanzas;  en  todos  los  casos se  comprobó la  calidad  del  cepillado.

Se utilizaron medidas de resumen para datos cualitativos, cifras absolutas y porcentajes. Para  evaluar  la  homogeneidad  de  los  grupos en cuanto a un grupo de variables como el sexo, la edad, el tipo de gingivitis, los morfotipos identificados en cada uno de los momentos y la evaluación de la eficacia; se aplicó el  test  de  homogeneidad  basado  en  la  distribución  de  probabilidades  x2, siempre utilizando el 95 % de confiabilidad. Los resultados se presentaron en tablas y gráficos para su mejor análisis e interpretación; se empleó el paquete estadístico SPSS versión 10.0 para la construcción de la base de datos y su análisis estadístico.

RESULTADOS

Tabla  1. Morfotipos más frecuentes al inicio y final de la investigación según  grupos de tratamiento. CEDE “III Congreso del PCC”, Matanzas, enero 2002-enero 2003

Fuente: planilla de recolección de datos.
I. Cocos grampositivos y gramnegativos, móviles; II. Cocos grampositivos, gramnegativos y espiroquetas, móviles; III. Cocos grampositivos, gramnegativos y bacilos, móviles; IV. Cocos grampositivos, gramnegativos, espiroquetas y bacilos, móviles.

Tabla 2. Estado gingival al inicio de la investigación según  grupos de tratamiento. CEDE “III Congreso del PCC”, Matanzas, enero 2002-enero 2003

 
Fuente: planilla de recolección de datos.

Tabla 3. Estado gingival a los  15 días de iniciada la investigación según  grupos de tratamiento.
CEDE “III Congreso del PCC”, Matanzas, enero 2002-enero 2003

Fuente: planilla de recolección de datos.

Fuente: planilla de recolección de datos.

Tabla 5. Estado gingival a los 45 días de iniciada la investigación según  grupos de tratamiento. CEDE “III Congreso del PCC”, Matanzas, enero 2002-enero 2003

Fuente: planilla de recolección de datos.

DISCUSIÓN

Carranza 1 en 1986 señala que la prevalencia de la gingivitis crónica en los adolescentes es de alrededor del 62 % y en los adultos jóvenes del 57 %, y que esta decrece gradualmente con el incremento de la edad, sin embargo, 10 años después, en el año 1996, plantea que esta se incrementa con la edad, no debido a la gingivitis en sí, sino por el efecto acumulado de la destrucción periodontal, además plantea que en los países no industrializados, donde no existen programas de prevención ni de educación para la salud, todos los individuos presentan gingivitis alrededor de los 14 años. 1,11 En la última encuesta nacional de salud bucal efectuada por el MINSAP en 1998, se evidenció la mayor prevalencia en las edades entre 25 a 44 años; en nuestro estudio, a pesar de ser un ensayo clínico y no una investigación epidemiológica sobre la gingivitis, se observa cómo predominan los grupos de edades más jóvenes. Además, al evaluar la homogeneidad de las muestras entre ambos grupos, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (95 % de confiabilidad).

Estudios electrónicos de microorganismos del surco gingival in situ de zonas sanas, han revelado un predominio de cocos, entre ellos fundamentalmente Streptococos sanguis, Actinomyces viscosus, Actinomyces israellis, presentes en número relativamente alto. Microorganismos gramnegativos como Capnocitophaga,especies de Bacteroides, Camphilobacter y Fusobacterium, también pueden aislarse. Regularmente muy pocas formas móviles y espiroquetas están presentes en esta microflora relativamente escasa. Parece que no existe una diferencia peculiar en la composición bacteriana de las áreas subgingivales y supragingivales asociadas con las localizaciones sanas. 12

La complejidad de la flora bucal y dentaria ha impedido establecer con claridad los agentes etiológicos específicos en la mayoría de los tipos de las infecciones bucales y dentarias, pero la mayoría son provocadas por infecciones polimicrobianas mixtas por grampositivos aerobios y anaerobios. Los microorganismos recuperados de las infecciones generalmente son reflejo de la flora indígena del hospedero. En el surco gingival existen aproximadamente 1,8 x 1011 anaerobios/g. 5 Debido a que las bacterias anaerobias forman parte de la flora bucal normal y que en este lugar su número supera al de los microorganismos aerobios en una proporción de 10:1 a 100:1, no sorprende que predominen en las infecciones dentarias. 13

Entre las bacterias más frecuentemente implicadas en la patología periodontal y la pérdida ósea se encuentran Actinobacillus actinomycetemcomitans, y Porphyromonas gingivalis. Otras bacterias asociadas con patología periodontal son Bacteroides forsythus, Prevotella intermedia, Prevotella nigrescens, Fusobacterium spp. Peptostreptococcus micros, Capnocytophaga, Treponema denticola, y Treponema sokranskii. Otros grupos de bacterias se recuperan sistemáticamente de las infecciones odontogénicas y orofaciales, lo que sugiere que muchos microorganismos potencialmente patógenos pueden ser capaces también de producir signos y síntomas clínicos de enfermedad. En pacientes con infecciones odontogénicas graves se ha recuperado más frecuentemente Fusobacterium nucleatum. 14 En as diferencias en la tasa de recuperación de estos microorganismos influyen la edad, la patología sistémica subyacente y factores locales. La mayoría de estos son indígenas de la cavidad bucal, pero en el inmunodeprimido también pueden colonizar y provocar infección bacterias como Escherichia coli y Bacteroides fragilis.

]]> Brook y colaboradores 15 con 32 abscesos periapicales. Se recuperaron un total de 78 aislamientos bacterianos (55 anaerobios y 23 aerobios y facultativos), con un promedio de 2,4 aislamientos por muestra (1,7 anaerobios y 0,7 aerobios o facultativos). Solo había bacterias anaerobias en 16 pacientes (50 %), aerobias y facultativas en 2 (6 %) y flora mixta aerobia y anaerobia en 14 (44 %). Los aislamientos predominantes fueron cocos anaerobios (Peptostreptococcus spp), bacterias como Prevotella y Porphyromonas spp (sobre todo P gingivalis). El microorganismo potencialmente patógeno aerobio fundamental fue Streptococcus, y hubo pocos gramnegativos. Este estudio resaltó la naturaleza polimicrobiana y la importancia de las bacterias anaerobias en el absceso periapical.

La gravedad de las infecciones en las que participan especies de anaerobios como Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium y Peptostreptococcus se facilita por la sinergia que estos anaerobios muestran entre sí y con los aerobios. Esta sinergia es frecuente en la patología periodontal por la multiplicidad de los microorganismos y por el hecho de que tienen necesidades complementarias. 16 Los anaerobios estrictos pueden interferir la fagocitosis y la destrucción de las bacterias aerobias. Se demostró que P gingivalis aislado a partir de las células y del líquido sobrenadante del cultivo, era el bacilo anaerobio gramnegativo que poseía el máximo efecto inhibidor. 17 Se ha demostrado que sobrenadantes de cultivos de Prevotella y Porphyromonas, y P gingivalis, son capaces de inhibir la quimiotaxia de los leucocitos por los factores quimiotácticos de P mirabilis. 18 Las bacterias pueden proporcionarse también mutuamente nutrientes. Klebsiella produce succinato, que alimenta Porphyromonas asaccharolytica, y los difteroides de la boca producen vitamina K1, que es un factor de crecimiento de Prevotella melaninogenica. 19-24

El papel de los anaerobios en la patología periodontal se ve corroborado por el hallazgo de niveles elevados de anticuerpos IgG específicos de estos microorganismos en el suero de pacientes diagnosticados de periodontitis. 20 Esta observación inmunoserológica está fuertemente avalada por varios estudios bacteriológicos, incluyendo uno en el cual P gingivalis fue el aislamiento predominante observado en el suero de pacientes con lesiones avanzadas de periodontitis crónica. 20-23 Varios anaerobios y estreptococos de la boca, incluyendo P gingivalis, Porphyromonas intermedia, Prevotella melaninogenica, Capnocytophaga spp, Streptococcus sanguis y Streptococcus mitis, producen proteasas de IgA, 22 que pueden alterar la inmunidad local. Más de la mitad de los bacilos anaerobios gramnegativos (incluyendo Prevotella, Porphyromonas, Bacteroides y Fusobacteria spp), son capaces de producir betalactamasas, responsable de muchos fracasos terapéuticos en infecciones dentarias, así como en infecciones de cabeza y cuello. En un estudio que evaluó 32 abscesos periapicales, se identificaron bacilos productores de betalactamasa (BPBL) en un tercio de los casos. 22 Los BPBL pueden tener un importante papel clínico en las infecciones. Son capaces de un efecto patógeno directo, así como de un efecto indirecto a través de su capacidad de producir betalactamasa. Los BPBL  no solamente sobreviven al tratamiento con penicilina, sino que también pueden “proteger” a los co-patógenos sensibles a penicilina de la actividad de este antibiótico, liberando a su ambiente la enzima libre. 20-24

Nos preocupa de manera particular el predominio al inicio del tratamiento de las formas avanzadas, ya que estas formas, según describe la literatura, son las menos frecuentes y se caracterizan por inflamación intensa, marcado enrojecimiento, edema, ulceraciones y tendencia al sangramiento espontáneo, características clínicas estas que pueden desaparecer o mejorar por el efecto de la fase I o inicial del tratamiento periodontal.

En nuestro caso, todos los pacientes con gingivitis avanzada evolucionaron hacia formas más leves a los 15 días del tratamiento, sobre todo pensamos que se debe a la acción de la fase inicial del tratamiento tiene sobre la inflamación y el sangramiento, asociado además con la acción antiinflamatoria y antiedematosa que posee el láser de helio neón, y el otro grupo se favoreció de las propiedades antiinflamatorias y antibacterianas de la clorhexidina al 2 %. 10

]]> Pinheiro 25 y Cubrotti 26 llegaron a la conclusión de que la terapia láser de baja densidad de energía es beneficiosa para reducir el grado de inflamación gingival. Estos resultados y los nuestros difieren de lo encontrado por Rydén, 27 al evaluar el efecto de la aplicación de radiación láser infrarroja, durante un tiempo de irradiación de 4 minutos y dosis única sobre el tejido gingival inflamado. Bajo estas condiciones, no encontró influencias en la respuesta inflamatoria del tejido gingival.

Consideramos finalmente que en nuestro estudio no se presentaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos, en ninguno de los intervalos de evaluación, sin embargo, se apreció una mayor rapidez en el paso hacia las formas leves y a la curación de la enfermedad en el caso del  grupo A, en que se aplicó tratamiento combinado de Clorhexidina al 0,2 % con terapia láser. En algunos casos se observó la regresión hacia estados de gingivitis leve, algo poco frecuente, y que pensamos se deba a la presencia en estos enfermos de otros factores que influyen en el curso de la enfermedad, ya que la regeneración de la flora bacteriana en sí no ocurre hasta los 45 días posteriores a la instauración del tratamiento.

Summary

Helium-neon laser combined with 0.2% chlorhexidine. Clinical and microbiological effects in the treatment of chronic gingivitis.

Chronic gingivitis is one of the most common periodontal diseases that is characterized by chronic inflammation, tumefaction, redness and bleeding. The main risk factor is gingival sulcus microbiota that is essential but not enough to unleash it.  A phase II controlled randomized blind clinical/therapeutical assay was conducted to evaluate the clinical and microbiological effects of the combined treatment based on helium-neon laser (He-Ne) with 0.2% chlorhexidine. All the patients were initially treated; after a month, they were randomly distributed into two groups, that is, the study group received a helium-neon laser plus 0.2% chlorhexidine combination and the control group was treated with 0.2% chlorhexidine only.  They were evaluated at 15th, 30th  and 45th  days by using clinical and microbiological efficacy criteria. The clinical results were satisfactory in the study group where morphotypes I, characterized by Gram-negative and Gram-positive cocci and compatible with a healthy periodontium, prevailed . Adverse events were minimal, all of them related to somnolence.

Key words: helium-neon laser; chlorhexidine, clinical effects, microbiological effects, chronic gingivitis.

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Recibido: 13 de julio del 2007. Aprobado: 30 de julio del 2007.
Dra. Tatiana Peña Ruiz. Clínica Estomatológica Docente de Especialidades “III Congreso del PCC”, Matanzas.

1 Especialista de I Grado en Periodoncia.
2  Especialista de II Grado en Bioestadística. MsC Informática en Salud.
3 Especialista de I Grado en Microbiología.