ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Conducta odontológica en pacientes pediátricos portadores de leucemia
Dental care for pediatric patients with leukemia
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Juliana dos Santos OliveiraI; José Antonio VentiadesII; Nilza Nelly Fontana LopesIII; Cristiane Miranda FrançaIV
1 Estudiante de Graduación en Odontología de la Universidad Ibirapuera.
2 Cirujano Dentista. Posgrado de Maestría en Odontologia de la Universidad Ibirapuera.
3 Cirujano Dentista. Máster en Radiología. Responsable del Servicio de Odontología del Instituto de Oncología Pediátrica, GRAACC-EPM-UNIFESP.
4 Cirujano Dentista. Profesora Doctora del Programa de Maestría en Odontología de la Universidad Ibirapuera.
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RESUMEN
En el paciente infantil portador de leucemia pueden ocurrir diversas alteraciones sistémicas o bucales como consecuencia de la propia condición patológica o debido a los tratamientos a que son sometidos como drogas quimioterápicas o de la radioterapia. El papel del cirujano dentista en la atención a estos pacientes especiales es de vital importancia en lo que se refiere al diagnóstico, tratamiento y prevención de las manifestaciones bucales tanto precoces como tardías. En este trabajo se realiza una revisión de la literatura sobre aspectos importantes de la leucemia en niños, abordando las formas y fases del tratamiento, las manifestaciones bucales y las conductas terapéuticas preventivas y curativas existentes hacia las mismas.
Palabras clave: leucemia, quimioterapia / efectos adversos; asistencia odontológica para niños.
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ABSTRACT
Several sistemic alterations may take place in children patients with leucemia due to the neoplasia or to antineoplastic treaments (chemotherapy or radiotherapy). The role of the dental surgeon is of vital importance on the diagnosis, treatment and prevention of the early or late oral manifestations. So, the main of this work is to revise the current literature about the important aspects of the leukemia in children as treatment phases, oral manifestation and current preventive and therapeutic approach to them.
Key words: leukemia; chemotherapy / adversal effects; dental care for children
INTRODUCCIÓN
Entre las patologías malignas de la infancia, la leucemia es la más comunmente encontrada. Su origen es desconocido, probablemente relacionado con factores ambientales, hereditarios y bacteriológicos. Tiene como principal característica el acúmulo de células jóvenes anormales de la médula ósea, que sustituyen las células sanguíneas normales. Después de la a invasión medular, los elementos blásticos alcanzan la sangre circulante, donde van exteriorizar la configuración leucémica del hemograma. Distribuidas por la sangre, las células blásticas invaden todo el organismo, iniciando por los nódulos linfáticos, bazo e hígado, que forman parte de las estructuras hematopoyéticas.¹,²
El esquema de tratamiento odontológico al individuo leucémico debe tener en cuenta que la alteración de las células sanguíneas y la quimioterapia pueden provocar manifestaciones bucales importantes y complicar las lesiones estomatológicas ya existentes. De esta forma, el objetivo de este trabajo es realizar una revisión actualizada de la literatura sobre los aspectos importantes de la leucemia para el cirujano dentista, en especial el significado de las fases del tratamiento quimioterápico, las combinaciones de drogas utilizadas, las principales manifestaciones odontológicas precoces y tardías, así como las conductas apropiadas para cada una de estas complicaciones. ]]>
REVISIÓN DE LITERATURA
Leucemia
El término ñeucemia es utilizado para describir neoplasias linfoides que presentan compromiso diseminado de la médula ósea, generalmente acompañado de gran número de células tumorales en la sangre periférica.¹
Se denomina leucemia linfoide cuando están presentes linfocitos precursores B o T, los linfoblastos; o en caso que se origina a partir de una célula progenitora que normalmente produce células de diferenciación terminal de la serie mieloide (eritrocitos, granulocitos, monocitos y plaquetas), se denomina leucemia mieloide. Dependiendo del aspecto clínico, pueden ser subclasificadas en aguda o crónica.¹ La leucemia linfoide aguda (LLA) representa el 25 % de todas las neoplasias en el grupo etáreo de 0 a 14 años (pico entre 3-4 años) y en 75 % de los casos de las leucemias infantiles, con un ligero predominio en el sexo masculino.1,2
Los primeros síntomas de la LLA pueden ser similares a los de la gripe o cualquier otra enfermedad común, incluyendo fiebre que no desaparece, cansancio constante, debilidad, palidez, petequias, equímosis, dolores en los huesos y/o articulaciones, adenopatías.1,2,3
La leucemia linfoide aguda presenta 20 % o más de blastos con características linfoides en la médula ósea. Existe una clasificación morfológica propuesta por el grupo FAB (franco-americano-británico), que depende de la combinación de las características citológicas, inmunológicas y cariotípicas. Esa clasificación no refleja la gran diversidad biológica de la patología. Los linfoblastos leucémicos no presentan características citoquímicas o morfológicas específicas. De tal forma, el diagnóstico de LLA debe ser siempre que sea posible confirmado por linmunofenotipaje.1,4
El objetivo inicial del tratamiento de la LLA es la inducción de la remisión completa con restauración de la hematopoyesis normal, y la quimioterapia (QT) es frecuentemente la primera opción; pero algunos protocolos indican la radioterapia (RXT) para complementar, y algunos casos resistentes son tratados con trasplante de médula ósea.2,4,5 ]]>
A pesar de ocurrir diferencias de abordaje en relación con la estratificación de los pacientes, los regímenes terapéuticos contemporáneos de la LLA dividen la terapia en 4 elementos principales: inducción de la remisión, terapia preventiva del SNC, consolidación/intensificación y manutención. El esquema inductorio, típicamente incluye la administración de un glicocorticoide (dexametasona o prednisona), el uso de vincristina, un antracíclico y de la L-asparaginasa. Regímenes inductorios intensivos con 4 o más drogas resultan controvertidos, en lo que se refiere a un aumento de la duración y de la remisión. La cura ocurre en la medida en que el tratamiento inicial es suficientemente eficaz en la erradicación de las células malignas, antes que estas adquieran mecanismo de resistencia a las drogas. Así, el concepto de que el tratamiento quimioterápico tiende a ser curativo, refuerza los estudios que proponen la terapia precoz intensa con un mayor número de agentes.5La terapia preventiva del SNC es una terapia con altas dosis de metotrexate y, seguidamente se inicia la fase de consolidación después de la obtención de la remisión clínica completa (RCC) y permite aumentar la precoz destrucción de las células neoplásicas. Incluye el uso de drogas utilizadas anteriormente en dosis aumentadas (por ejemplo, metotrexate, aracytin) o introducción de nuevos agentes, con mínima resistencia cruzada entre sí, generalmente administradas en repetidos ciclos durante varios meses.4,5
En lo que se refiere a la fase de manutención, algunos investigadores postulan la exposición prolongada de drogas necesarias para eliminar los blastos residuales de división lenta. Otros acreditan que en esta fase, el propio sistema inmune del paciente interfiera en la destrucción de los blastos. De esta forma, ocurre supresión de la multiplicación celular, permitiendo así la acción del mecanismo de muerte celular programada, la apoptosis. En realidad, la dosis de quimioterapia administrada y su frecuencia de administración son factores importantes en el éxito de la terapia de manutención. La terapia de manutención básica se basa en la administración semanal de metotrexate y diaria de 6-mercaptopurina.4,5
ASPECTOS ODONTOLÓGICOS
Antes del diagnóstico:
Antes del diagnóstico de leucemia, las manifestaciones bucales son palidez de mucosa, sangramiento gingival, candidiasis, ulceraciones e hiperplasia gingival. (Lee ML de M. Análise de infusão curta ambulatorial do metotrexate em doses intermediárias em crianças portadoras de leucemia linfóide aguda. Disertación de Maestría. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo _ Escola Paulista de Medicina; 1999).6,7
Las radiografías panorámicas de niños con leucemia aguda normalmente indican alteraciones en el desenvolvimiento en las criptas dentarias, destrucción de la lámina dura, migración de dientes y poca definición radiográfica del hueso alveolar. Las primeras manifestaciones se observan en la región apical en las áreas de molares del hueso alveolar. La gran correlación entre evidencias clínicas de leucemia demuestra que este tipo de radiografía es de gran valor en el diagnóstico, principalmente en los casos de reincidencia.8-10
Durante el tratamiento: ]]>
La quimioterapia produce varios efectos colaterales que se manifiestan también en la cavidad bucal.11,12 El tipo y el grado de malignidad, la dosis de las drogas utilizadas, la duración de la QT, la edad y el nivel de higiene bucal antes y durante la terapia, son factores determinantes para la severidad de las complicaciones bucales. Estas están directamente relacionadas con el grado y el tipo de comprometimiento sistémico.13,14Los efectos colaterales de la QT son variables. Los efectos precoces más comunes son náuseas, vómitos, caída de cabello, parada de la hematopoyesis, lo que aumenta el riesgo de infecciones, anemia y hemorragias. Las complicaciones bucales asociadas con la QT resultan en una interacción compleja con múltiples factores y pueden ser: mucositis, xerostomía, infecciones y hemorragias.13,14
a) Mucositis:
La mucositis es una inflamación y ulceración de la mucosa, frecuente y dolorosa, que aparece de 3 a 7 días después del início de la QT y con una duración de varios días. La primera señal es el eritema en el paladar blando, mucosa yugal, vientre de la lengua y piso bucal, seguido de edema, ulceración con posible sangramiento y/o exudado (fig. 1). 14,15 Como consecuencia, existen tanto posibilidades de infecciones secundarias y oportunistas, principalmente por Candida albicans, como perjuicio serio en la condición nutricional del paciente, que puede llegar a anorexia, deshidratación y desnutrición evidente.7,13
Todo enjuagatorio que contenga alcohol o fenol es contraindicado, pues provoca descamación e irritación de la mucosa. Una de las alternativas de tratamiento para la mucositis es mediante láser de baja intensidad, agua bicarbonatada, clorexidina al 0,12 %. La crioterapia (cubos de hielo para vasoconstricción) no es utilizada, pues el 5-fluorouracil no forma parte del protocolo de tratamiento de la LLA.16-18
b) Xerostomía:
Es una complicación frecuente en la mayoría de los tratamientos antineoplásicos, pues la acción de drogas altera temporalmente el mecanismo cuantitativo y cualitativo de la saliva, reduciendo la amilasis salival e IgA, aumentando la viscosidad salival; en consecuencia los pacientes se quejan de ardor y dolor en la boca, dificultad de deglutir alimentos secos, dificultad de hablar, disminución del gusto y aumento de consumo de líquidos. 19-21
Cuando está asociada con la mucositis, la xerostomia, puede llevar a ulceraciones, intensificando el dolor además de favorecer las infecciones oportunistas. Como alternativa, el flujo salival podrá ser estimulado por la ingestión de gomas de mascar y drops de limón, ambos sin azúcar. Podrán ser también usados sustitutos de saliva y sialogogos, paliativos estos que alivian temporalmente las molestias. La saliva artificial es un lubrificante formulado a partir de enjuagatorios bucales a base de carboximetilcelulosas, disponibles en forma de gel y spray, con la finalidad de reducir la tensión superficial, lubricar e hidratar la mucosa bucal, posibilitando al paciente sensación de confort.19-21
c) Infecciones:
Pueden ser consecuencias de la supresión de la médula ósea por la QT, que lleva a modificaciones cuantitativas y cualitativas de la microflora bucal, o pueden surgir por comprometimiento de la barrera epitelial causada por la mucositis y por la xerostomía. Las infecciones más frecuentes según el agente etiológico son: 12,22 ]]>
- Bacterianas: las más comunes son las gramnegativas, afectan dientes, encía y mucosa, y la sintomatología habitual está enmascarada por la mielosupresión.
- Fúngicas: la más frecuente es la candidiasis, que puede ocurrir en la forma pseudomembranosa caracterizada por placas, o en las formas eritematosa, atrófica crónica y queilitis angular. En casos más graves, puede haber sepsis por la diseminación hematógena.
- Viral: normalmente ocurren lesiones herpéticas por el herpes simples y por el herpes zóster, comprometiendo la mucosa intrabucal o peribucal, acompañada de linfoadenopatía y fiebre.
d) Hemorragia:
Las hemorragias gingivales se deben a la plaquetopenia. También pueden aparecer lesiones púrpuras en la mucosa bucal, semejantes a equímosis cutáneas.22
Cada intervención en los pacientes bajo quimioterapia debe ser analizada individualmente considerándose el estado general del individuo, tipo de medicación y posología, pero como guía general para realizar cualquier procedimiento quirúrgico odontológico, los valores hematológicos deben ser: leucocitos: ³ 2000/mm³; neutrófilos: ³ 500/mm³ ; plaquetas: ³ 100 000/mm³.7,21,22
Aspectos odontológicos después del tratamiento:
Los efectos tardíos se originan del cese de división celular impuesta por el tratamiento quimio y radioterápico durante la fase de crecimiento infantil, y hoy pueden observarse debido a la mayor sobrevida de los pacientes con cáncer infantil. Estos efectos se intensifican cuanto menor es la edad de inicio de la terapia antineoplásica, si hay asociación de QT y RXT o dependiendo del régimen de QT utilizado. Las alteraciones más frecuentes son disturbios en el desenvolvimiento dental, caries rampantes, desmineralización dental, alteración en la coloración de los dientes y neurotoxicidad. 8,9,23,24 ]]>
a) Desenvolvimiento dentario anormal:Se puede observar: encortamiento radicular, raíces conoides, coronas pequeñas, hipoplasia del esmalte (fig. 2), hipocalcificación del esmalte, dilaceración apical de la raíz, inhibición del crecimiento del diente permanente por completo o solamente de la raíz, erupción prematura de los dientes permanentes, obliteración precoz de los ápices permanentes, ensanchamiento de la cámara pulpar, afinamiento de raíces, anodoncia, microdoncia, retardo en la odontogénesis, encortamiento dental.8,9,23,24
b) Caries rampante y desmineralización:
Formación rápida de la caries o erosión de los dientes (fig. 3). Puede ocurrir debido a la alteración del flujo salival y a la consistencia y calidad de la alimentación, que tiende a ser pastosa o líquida en presencia de xerostomía o mucositis.23,24
c) Alteración de la coloración dental:
La tetraciclina torna las estructuras dentales calcificadas irreversiblemente cambiando el color de las mismas, cuando se administra esta durante el estadio de calcificación de formación del diente.
d) Neurotoxicidad:
Representa el 6 % de las complicaciones bucales, causando malestar y dolor semejante a la pulpitis, constante y usualmente de comienzo agudo. Es un dolor profundo que imita dolor de diente, o sensación de ardor, sin que se encuentre una causa probable en los dientes o en la mucosa. Ocurre porque compromete los nervios bucales, con mayor incidencia en los molares inferiores. Al examen clínico no encontramos nada importante, ya en el radiográfico podemos observar espesamiento del ligamento periodontal en dientes con pulpa viva. 8,9,23,24
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Según lo expuesto en la revisión de la literatura, se evidencia que el papel del cirujano dentista frente a la leucemia y sus consecuencias prioriza:
1. Ofrecer información a los padres o responsables sobre los aspectos deletéreos de la enfermedad, del tratamiento de la misma, su repercusión en la cavidad oral y sus anexos.
2. Concientizar a los pacientes y responsables sobre los debidos cuidados con la higiene oral y dental.
3. Promover tratamiento odontológico previo a la quimioterapia para reducir el índice de complicaciones.
Este tratamiento básicamente consiste en la adecuación del medio bucal, profilaxia contra placa bacteriana, tratamiento emergentel de dientes cariados, tratamientos endodóncicos si fuera necesario, aplicación de flúor tópico, recubrimiento o protección de cuellos dentarios expuestos con RC o ionómero de vidrio (especialmente en los casos que van a ser complementados con radioterapia), remoción de focos infecciosos, con lo que se evita que niños con lesiones cariosas activas durante el tratamiento QT o RXT corran riesgos evidentes como dolor, dificultad para alimentación y principalmente abscesos en función de la inmunodepresión.
En los niños cuyo esquema terapéutico incluye la RXT en la región de la cabeza y cuello, están sujetas a complicaciones tales como mucositis, xerostomía, caries de irradiación (en este caso deben ser realizadas las restauraciones previas con composites o ionómeros, así como cambiar restauraciones de amalgama por estos materiales para evitar dispersión de radiación), además de disturbios de formación en la región maxilofacial.
En resumen, todas los niños portadores de esta patologia y que van a ser sometidos a tratamiento antineoplásico, necesitan de asistencia odontológica preventiva y/o restauradora previa, en los intervalos y después del término del tratamiento, con el propósito de identificar y minimizar las complicaciones previas y secuelas futuras. El tratamiento odontológico necesita ser adecuado para cada fase con seguimientos clínicos y radiográficos frecuentes.
Algunos efectos tardíos como las hipoplasias de esmalte, caries y alteraciones de coloración, deberán detectarse precozmente y tratarse de modo adecuado por parte del profesional. ]]>
CONCLUSIONES
- Tanto la LLA como la quimio y radioterapia en la región de cabeza y cuello, causan alteraciones bucales importantes que necesitan de intervención odontológica.
- El tratamiento odontológico debe iniciarse lo más rápido posible, a fin de prevenir y tratar tanto los focos de infección, como los efectos colaterales de la quimio y radioterapia.
- El profesional necesita realizar un seguimiento clínico y radiográfico a largo plazo del paciente para identificar y corregir secuelas tardías de desenvolvimento dentario y óseo.
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Recibido: 2 de octubre de 2007.
Aprobado: 25 de octubre de 2007.
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