Generalidades sobre la mínima intervención en cariología
General remarks about minimal intervention dentistry
Alain Manuel Chaple Gil
Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Facultad de Ciencias Médicas "Victoria de Girón". Clínica Estomatológica "Ana Betancourt La Habana, Cuba.
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RESUMEN
Introducción: los tratamientos de la caries dental con mínima intervención incorporan a la ciencia estomatológica: detección, diagnóstico y tratamientos a niveles microscópicos.
Objetivo: caracterizar, a través de una revisión bibliográfica, la mínima intervención en el tratamiento de la caries dental.
Métodos: se realizó una revisión de la literatura científica sobre mínima intervención en cariología, a través de los buscadores de información y plataformas: SciELO, Hinari, y Medline. Se revisaron 25 revistas de impacto. Se incluyó artículos en idioma inglés y español. Los descriptores empleados para la búsqueda fueron: mínima intervención,odontología/estomatología mínimamente invasiva, cariología, mínima intervención en cariología, tratamiento actual de la caries dental, filosofía mínima intervención, las combinaciones entre ellos y su equivalente en inglés. Se obtuvo 204 artículos; luego de ser filtrados quedaron 32 publicaciones científicas y un libro, que enfocaban esta temática de manera más integral. El 97 % de la bibliografía correspondía a publicaciones realizadas durante los últimos 5 años.
Integración de la información: se realiza análisis sobre la prevención, remineralización y tratamientos con técnicas de mínima intervención para la remoción de la caries dental.
Conclusiones: la mínima intervención propicia el actuar científicamente de acuerdo a la etapa del proceso caries dental. Es una concepción teórica con herramientas para la práctica encaminada a preservar la mayor cantidad posible de tejido dental de manera que los dientes tengan mayor funcionabilidad.
Palabras clave: caries dental; remineralización dental; reparación de restauración dental.
ABSTRACT
Introduction: minimal intervention treatments for dental caries enrich dental practice by incorporating detection, diagnosis and microscopic techniques into it. ]]>
Objective: characterize minimal intervention in the treatment of dental caries by means of a bibliographic review about the subject.Key words: dental caries; dental remineralization; repair of dental restorations.
INTRODUCCIÓN
La mínima intervención en estomatología (MIE) puede ser definida como la filosofía de cuidados estomatológicos que se preocupa de la primera aparición, la detección temprana, y el tratamiento de la enfermedad lo más oportuna y rápidamente posibles, seguida de tratamiento mínimamente invasivo; apropiado y de buena aceptación para el paciente en el proceso de reparación del daño irreversible causado por la caries dental y para el profesional por la sencillez de los procedimientos a realizar.1-5
Se enuncian tres principios fundamentales: prevención y valoración de riesgos, remineralización de los tejidos desmineralizados y mínima intervención para realizar restauraciones dentales a través de la limitación de la extensión de las lesiones cariosas cavitadas.1-4 Otros autores han añadido un cuarto principio relacionado con el último: la reparación, en lugar del recambio de las restauraciones defectuosas.6
]]> El objetivo de la aplicación de estas premisas es la preservación de tejido dentario preferiblemente a través de la prevención de la enfermedad e intercepción del progreso de la caries dental, lo cual se traduce en que el tejido infectado sea eliminado sin dañar el tejido sano adyacente.1,6La caries dental es considerada una enfermedad multifactorial, resultante de la desmineralización de los tejidos duros del diente y producto de la actividad bacteriana.5,7 Esta enfermedad puede detenerse en cualquiera de sus estadíos, pero se ha demostrado que el proceso puede ser revertido en etapas iniciales con el empleo mínimo de recursos y pronóstico favorable.5,7-10
El periodo de conversión de una lesión no cavitada a una cavitación por caries dental depende de su ubicación en el diente. Una lesión interproximal puede tardar hasta 4 años en transformarse en cavidad y otros 4 años antes de llegar a la pulpa.5 Sin embargo, la cavitación por caries en caras oclusales a menudo se manifiesta con avance más rápido, debido a que las fuerzas masticatorias empujan la placa dental bacteriana y desechos de alimentos hacia el interior de las fosas y fisuras haciendo presión en el esmalte desmineralizado.5,9,10-12
Existen en la actualidad una gama de técnicas novedosas disponibles para el diagnóstico precoz, como la radiología digital de baja emisión de radiaciones, el Laser diagnóstico y la operatoria dental microscópica. Además, para la terapéutica con mínima intervención existe: la ozonoterapia,1,13 abrasión con aire1,14 y Laser1 e instrumentos rotatorios para micropreparaciones,10 pero la mayoría de estas técnicas tan novedosas se encuentran en estudio.
Los tratamientos de la caries dental con mínima intervención incorporan a la ciencia estomatológica: detección, diagnóstico y tratamientos a niveles microscópicos. Estos enfoques han evolucionado rápidamente con el incremento del conocimiento acerca de la aparición de la caries dental; y del desarrollo de los sistemas adhesivos y de materiales restauradores biomiméticos.13 Con la MIC la caries dental es tratada como una condición infecciosa y no como un producto final de esta; ahora ya no se habla de "extensión por prevención" sino de "constricción con convicción".1
El enfrentamiento tradicional de la caries dental asume, en la mayoría de los casos, la remoción de tejido dentario sano, recambio de restauraciones, extensión de las preparaciones cavitarias con fines retentivos, etc. Estas conductas se contraponen a los principios minimalistas antes mencionados.
En la actualidad se cuenta con existen numerosas investigaciones en desarrollo, referidas a la MIC, pero en la mayoría de los casos estas aún no se han concluido ni se concretan. Debido a que la implementación clínica de la MIC es todavía nueva, se necesita de una mejor evidencia disponible y de su actualización continua, a fin de mostrar su eficacia en la práctica estomatológica diaria, lo cual conllevaría a un mejor estilo de vida para nuestros pacientes, y reduciría la complejidad de los tratamientos.
Por lo anteriormente planteado, el objetivo de este trabajo consistió en caracterizar, la mínima intervención en cariología.
MÉTODOS
]]> Se realizó una revisión de la literatura científica desde marzo a julio de 2015, sobre mínima intervención en cariología. Esta revisión se realizó a través de los buscadores de información y plataformas: SciELO, Hinari, y Medline. Se revisaron 25 revistas de impacto de la Web of Sciences: British Dental Journal, Dental Update, Gaceta Dental, Australian Dental Journal, Journal of the American Dental Association, Revista Cubana de Estomatología, entre otras. Los idiomas de los artículos revisados estuvieron representados fundamentalmente por el inglés, seguido del español.Los descriptores para realizar la búsqueda fueron: mínima intervención,odontología/estomatología mínimamente invasiva, cariología, mínima intervención en cariología, tratamiento actual de la caries dental, filosofía mínima intervención, las combinaciones entre ellos y su equivalente en inglés.
El criterio de inclusión para la selección de la bibliografía fue que los artículos, trataran el tema de la mínima intervención en cariología desde una perspectiva conceptual de sus principios.
El resultado de la búsqueda arrojó 204 artículos, que fueron tamizados con el propósito de conservar solo los que describieran tendencias, tratamientos, filosofía de la mínima intervención en cariología, de ellas se seleccionaron las más recientes. De esta manera el estudio se circunscribió a 31 publicaciones científicas y un libro que enfocaron esta temática de manera más integral.
Para el procesamiento de la información se elaboró una base de datos en Excel y se importó a Statistica para Windows versión 8.0, donde se reagruparon todos los artículos revisados y se procesaron según la revista científica de origen y el año de publicación. El 97 % de la bibliografía correspondía a publicaciones realizadas durante los últimos 5 años.
INTEGRACIÓN DE LA INFORMACIÓN
PREVENCIÓN DE LA CARIES DENTAL
Los requerimientos para una MIC de calidad, promueven la prevención oportuna y/o temprana de la enfermedad, según Jingarwar,1 Mackenzie,4 Nasco-Hidalgo7 y otros. Para ello se necesita primeramente de la identificación y valoración del riesgo de padecer caries dental.1,8
]]> Para la determinación del riesgo de caries que presenta el paciente se pueden considerar tres categorías fundamentales:
Para cada una de estas categorías existen acciones de prevención que deben tenerse en cuenta atendiendo a las características individuales de cada paciente. Ramos-Gomez15 y otros han confeccionado una tabla-guía que facilita la aplicación de estas labores preventivas considerando la valoración de riesgo, modo y estilo de vida de cada paciente individualmente. Además, en la práctica, pocas personas tienen todos los criterios de alto o de moderado riesgo; puede un individuo no tener lesiones cariosas, visitar irregularmente la consulta estomatológica, cepillarse regularmente con dentífricos fluorados y tener ingestión frecuente de alimentos azucarados, lo que haría difícil su clasificación. Es por eso que cada paciente ha de analizarse teniendo en cuenta los factores que conducen a elevar el riesgo.
Según investigaciones de Nasco, Gispert y otros,7 existen otros factores que pudieran influir en la aparición de la caires dental tales como: la falta de consumo de vegetales, la presencia de caries dentales activas, la gravedad de las lesiones, los factores retentivos de biopelícula dental, las anomalías del esmalte, opacidades e hipoplasias, el bajo nivel socioeconómico, el bajo nivel de instrucción, y las políticas inadecuadas de los servicios de salud. Por lo que se prefiere trabajar con modelos multifactoriales que hayan demostrado eficacia o efectividad en el pronóstico, en el contexto que se trate; aunque algunos ponderan un valor para la escala de cada riesgo y luego proceden a contabilizarlo para posteriormente ubicarlo en un rango que se asocia a un determinado nivel de riesgo.
Se debe considerar además, que la educación para la salud bucodental de los pacientes ha de lograrse para tener un mayor éxito en los procedimientos propuestos. El conocimiento de la etiología y prevención de la caries dental y de la placa dental bacteriana (PDB) debe explicársele al paciente a partir de medidas dietéticas e higiénicas.1,4,5,7-10,15
]]> REMINERALIZACIÓN DE LESIONES DE ESMALTE O ESMALTE-DENTINA NO CAVITADAS
La saliva posee un papel importante en el ciclo de desmineralización y remineralización del esmalte dentario. Es necesario, en muchos casos, la evaluación de su calidad y su cantidad, sobre todo en pacientes clasificados de alto o moderado riesgo de padecer la caries dental.1,16-18
Por otro lado, existe evidencia de que las lesiones de "mancha blanca" del esmalte y las lesiones cariosas sin cavitación de la dentina pueden ser detenidas o invertidas. Jingarwar,1 Nasco-Hidalgo,7 Chaple-Gil,11 Ramos-Gomez,15 Lee,18 Portilla-Robertson16 y otros concuerdan en que estas lesiones han de ser tratadas inicialmente con técnicas de remineralización. El tamaño de estas lesiones debe ser registrado de forma muy precisa a través de radiografías y de descripciones en la confección de la historia clínica, a fin de que si aumenta la profundidad pueda detectarse en la próxima visita a consulta estomatológica.
Para el manejo inicial de estas lesiones se emplean sustancias remineralizantes. Podríamos citar la caseina fosfopétida-fosfato de calcio amorfo (CPP-ACP), sustancia que según investigaciones de Jingarwar1 y otros, se encuentra como un componente anticaries de la leche con un efecto de remineralización de 0,5 a un 1,0 %. Esta misma investigación apunta hacia la existencia de numerosas investigaciones que demuestran que el sinergismo en el potencial remineralizante del CPP-ACP aumenta cuando este se combina con fluoruros.
Existen investigaciones como las de Midentistry5 y Portilla16 y otros que avalan un aumento de la remineralización del esmalte por la ingestión de gomas de mascar. Esto se debe a que muchos de estos productos en la actualidad tienen un contenido de estimuladores del calcio salival como el caso del xilitol y el Recaldent® que es un producto con compuestos de CPP-ACP. Estos son agentes preventivos científicamente comprobados que proporcionan mayor reducción en la aparición de lesiones de caries dental.
El Novamin®, químicamente conocido como sodio-fosfosilicato de calcio, es un compuesto que reacciona con fluidos del cuerpo humano como el agua y la saliva. Esta reacción libera iones de calcio, sodio, fosfatos y silicio, que induce la obtención de nueva hidroxiapatita, componente fundamental del esmalte dentario.1,5,16 Los productos que cuentan en la actualidad con la introducción de este químico en su composición son fundamentales desensibilizantes prescritos en dentífricos, barnices y desensibilizantes radiculares.1,16
Las "manchas blancas" son las precedentes de la caries dental. Estas son producidas por ácidos producto de la actividad bacteriana, que afectan el esmalte y producen una desmineralización en la subsuperficie. Progresivamente, se van modificando las propiedades ópticas de este esmalte, que aparecerá clínicamente como una opacidad blanquecina, por disminución de su traslucidez. Sin embargo, estas manchas no presentan todavía cavitación.2,4,5,7-10,16 Valencia y Félix17 describen la infiltración de resina compuesta para la remineralización de estas lesiones. Además, Lee18 y otros proponen esta tecnología para tratamientos estéticos en dientes anteriores donde se presentan estos casos.
La infiltración de resina constituye una técnica microinvasiva que se considera un acercamiento a la ultra-conservación restauradora;1 posee gran espectro terapéutico en la remineralización de la caries dentales; alarga el tiempo o elimina la necesidad de tratamiento restaurador de los dientes, significativamente, y reduce el costo del tratamiento.1,5,17,18 Lo más importante es realizar un diagnóstico certero de la presencia de estas lesiones iniciales a través de la valoración de riesgo del paciente, la anamnesis, el examen clínico y los medios auxiliares de diagnóstico;19 lo cual permite la práctica efectiva de esta terapéutica.
Una de las técnicas más novedosas en la remineralización de la estructura del esmalte, es la del empleo del Enamelon®.1 Consiste en la desestabilización de las partículas de sales de fosfato y calcio con fluoruro de sodio. Estudios de Jingarwar,1 Kielbassa20 y otros, describen que las sales de calcio son separadas de las de fosfato por un plástico divisor en el centro del tubo de la pasta dental. Los iones de calcio y fosfato no son estables, por lo que al combinarlos produce un efecto remineralizador al contactar ambos con la saliva y el esmalte.
Utilizar estas sustancias no garantiza eficacia en los resultados si el diagnóstico y las indicaciones para su uso no se establecen adecuadamente como principio rector. Existen además de estas, según Jingarwar1 y otros, diferentes químicos como el fosfato tricálcico, la tecnología TiF4 y la nano-hidroxiapatita, que han sido empleados en productos comerciales y de uso profesional estomatológico, para lograr estabilizar los procesos de remineralización en las superficies del esmalte dentario.
]]> Existen varias opciones de tratamientos remineralizantes; pero se requiere continuar estudios que avalen todas las posibilidades terapéuticas disponibles. Es válido también aclarar que las lesiones en dentina superficial y media sin cavitación y sin sintomatología son tratadas también con remineralización en muchos casos.1,3,5,16-18
TÉCNICAS DE MÍNIMA INTERVENCIÓN PARA LA REMOCIÓN DE LA CARIES EN DENTINA
La eliminación química-mecánica de la caries en dentina ha sido utilizada fundamentalmente para la práctica en la Odontopediatría, en pacientes ansiosos y poco cooperativos, no obstante su uso no se circunscribe a esta especialidad o circunstancia.1,15,21-26
Este método de tratamiento envuelve químicamente la dentina reblandecida para que esta pueda ser eliminada excavándola suavemente. También puede ser aplicada en pacientes donde la administración de analgésicos locales está contraindicada. La anestesia local no es necesaria entre 82 % y 92 % de los pacientes tratados con esta técnica. Jingarwar,1 Rubiato,22 Hayes,23 Holmgren25 y otros han descrito productos disponibles para la remoción de lesiones cariosas por métodos químico-mecánicos, entre ellos podemos encontrar el Carisolv®.
Guzmán de Hoyos21 y otros estudiaron y aplicaron el gel de Papacarie® con excelentes resultados. Este descubrimiento de 2003 en Brasil se generalizó en la práctica estomatológica, y puso en manos de profesionales del gremio un producto eficaz proveniente de la extracción de la papaína de la fruta de la Papaya. La papaína actúa solamente sobre el tejido dentinario necrosado debido a que la dentina afectada no contiene 1-antitripsina, lo que previene la acción proteolítica de la papaína sobre el tejido dentinario normal.1,21
El advenimiento de la abrasión por aire para la remoción del tejido cariado se remonta al pasado siglo, e investigadores como Banerjee13 y otros han demostrado buenos resultados para contribuir con la MIC. Esta técnica se basa en el bombardeo a alta velocidad de la superficie dentaria con partículas de óxido de aluminio (alúmina) impulsadas a través del aire.
El método de corte es relativamente indoloro; sin embargo, la pérdida total de la sensación táctil, por ser aire lo que se emplea, hace que el operador pueda eliminar más allá del tejido dentinario cariado y provocar la remoción de tejido sano. Por ello es muy difícil la fabricación de estos medios y solamente se encuentran en el mercado cinco equipos con probadas investigaciones actualmente: los tres de la serie KCP® (American Dental Technologies), el MicroPrep® (Sunrise Technologies) y el Kreativ® (Kreative Inc.).1,13
Jingarwar,1 Banerjee13 y otros describen contraindicaciones para el empleo de este tratamiento. Las grandes alergias al polvo, el asma bronquial, las enfermedades pulmonares obstructivas crónicas, extracciones dentarias o cirugías bucales recientes, enfermedad periodontal avanzada, reciente instalación de aparatos de ortodoncia, abrasiones dentarias o en la remoción de caries subgingivales; son condiciones que podrían hacer que existan pacientes que no sean idóneos para recibir esta técnica.
La sono-abrasión ha sido una modificación realizada a los instrumentos de ultrasonido para la remoción de la caries dental. Según Decup y Lasfargues,26 es una técnica selectiva para preparaciones en esmalte y dentina, que ofrece excelente eficacia, calidad y seguridad.1 Se ha de tener en cuenta que estos equipos tienen desventajas y ventajas, por lo que sería bueno siempre leer las instrucciones de los fabricantes antes de realizar cualquier tratamiento.
]]> El tratamiento de la caries dental con ozono ha sido descrito por Saini,12 Arigbede27 y otros. Las técnicas con ozono producen remineralización en las caries incipientes radiculares, de fosas y fisuras de los dientes. Su uso en lesiones abiertas más profundas también está demostrado con resultados satisfactorios.1,27 Como el ozono penetra en las lesiones cariosas y elimina toda contaminación de bacteria, hongos y virus; es muy probable que esta "limpieza" se traduzca en la remineralización de la lesión.Desde la década del noventa (siglo XX) se ha introducido en la estomatología el empleo del láser para la eliminación de la caries dental.1 Estudios de Jingarwar,1 Zhegova14 y otros ofrecen resultados en los que se demuestra que el láser puede ser empleado para la prevención de la caries dental, la eliminación del tejido cariado y en las preparaciones cavitarias. Existe la necesidad de investigaciones en estas líneas por lo prometedor de estas tecnologías para procederes quirúrgicos menos invasivos.
REPARACIÓN DE RESTAURACIONES DEFECTUOSAS
En la Declaración de Principios de la FDI en Viena, Austria (octubre de 2002), fue aprobado, por la Asamblea General de esta institución, el apoyo a la MIC. El último punto aboga por realizar reparaciones de las restauraciones, siempre que sea posible, en vez de reemplazarlas. Advierten que la remoción de las restauraciones para su recambio provoca, inevitablemente, el aumento de las preparaciones cavitarias, debido a, la remoción de tejido dentario sano.
La reparación de las restauraciones es un procedimiento sencillo que se basa en la eliminación del fragmento de restauración fracturada con la menor invasión de los tejidos dentarios posibles. Posteriormente se procede a rellenar la cavidad o preparación del defecto resultante y por último, se pule y se realiza la vigilancia epidemiológica para comprobar lo satisfactorio del tratamiento. Gordan y otros28 afirman que este procedimiento garantiza similitud en cuanto a la de las restauraciones, más que si se realiza el recambio de estas debido a pequeños defectos.
Gordan y otros28 plantean que de 9 484 restauraciones fracasadas que se tratan, en 75 % de ellas se practica un recambio y solo 25 % se repara. Martin y otros,29 han reparado restauraciones de resinas compuestas y de amalgama eliminando defectos marginales, sin hacer recambio. Luego de varios años de evolución se han percatado de la efectividad de realizar estos procedimientos y el aval de que puedan ser incluidos en la MIC.30 Autores como Opal y otros,31 y Milgron,32 abogan por el recambio y este último plantea que las caries dentales cuando pasan el esmalte y se adentran en la dentina profunda no han de ser restaurados definitivamente, sino restauradas temporalmente con un cemento que actúe sobre la actividad bacteriana en el interior de la preparación.32
CONSIDERACIONES FINALES
La MIC propicia el actuar científicamente de acuerdo a la etapa del proceso caries dental. Es una concepción teórica con herramientas para la práctica encaminada a preservar la mayor cantidad posible de tejido dental de manera que los dientes tengan mayor funcionabilidad. Se caracteriza por tratar lesiones cariosas a través de la prevención y valoración de riesgo de padecerlas, remineralizar lesiones incipientes tempranamente, desarrollar mínimos procedimientos para la remoción de la caries dental y la reparación, siempre que sea posible, de restauraciones defectuosas antes de hacer recambios totales.
]]>Conflicto de intereses
Los autores no declaran conflictos de intereses.
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Recibido: 21 de junio de 2015.
Aprobado: 8 de abril de 2016.
Alain Manuel Chaple Gil. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Facultad de Ciencias Médicas "Victoria de Girón". Clínica Estomatológica "Ana Betancourt". Playa. La Habana, Cuba.
Correo electrónico: chaple@infomed.sld.cu