Tratamientos farmacológicos y no farmacológicos para la ansiedad al tratamiento estomatológico
Pharmacological and non-pharmacological treatments for anxiety to the dental treatment
Hilda Rodríguez Chala
Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Facultad de Ciencias Médicas "Julio Trigo". La Habana, Cuba.
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RESUMEN
Introducción: la ansiedad al tratamiento estomatológico afecta de manera importante la salud bucal del individuo, ya que los pacientes evitan los tratamientos dentales así como interfieren el desempeño del profesional a la hora de brindar la atención. Por lo expuesto se hace importante el manejo de las alternativas para este fenómeno como forma de controlar o eliminar dicha alteración.
Objetivo: determinar los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos para la ansiedad al tratamiento estomatológico.
Métodos : se realizó una revisión bibliográfica sobre los tipos de manejos ante la ansiedad al tratamiento estomatológico publicados en el 2010 hasta noviembre de 2015 en un periodo de 3 meses. Para ello se realizó una búsqueda específicamente de artículos científicos. Se obtuvieron 135 trabajos que abordaban tratamientos de esta alteración, excluyendo aquellos que manejaban tratamientos en pacientes especiales o con fobias, quedando finalmente 102 trabajos. De estos últimos se tomaron 59 por ser considerados a criterio del autor artículos con mayor descripción de la temática a investigar.
Análisis e integración de la información: existen diversas alternativas de tratamientos para la ansiedad. Las no farmacológicas abordan técnicas o métodos como musicoterapia, audiovisuales, realidad virtual, hipnosis, entre otras, las cuales son muy usadas por los profesionales. Por otra parte, los tratamientos farmacológicos manejan fundamentalmente como medicamentos de elección las benzodiacepinas y el óxido nitroso mezclado con oxígeno; es el midazolam el que la literatura muestra como más usado por sus buenos resultados. Las combinaciones de los farmacológicos y no farmacológicos son eficaces también.
Conclusiones : el uso de medios audiovisuales como la musicoterapia, la realidad virtual así como audiovisuales son los tratamientos no farmacológicos más empleados ante este fenómeno. Por otra parte, el midazolam y el óxido nitroso en combinación con oxígeno constituyen los tratamientos farmacológicos más utilizados para la ansiedad al tratamiento estomatológico, y su aplicación en niños resulta más marcada.
Palabras clave: ansiedad; tratamiento; estomatología.
ABSTRACT
Introduction: dental anxiety significantly affects the individual´s oral health because patients avoid dental treatment and obstruct the dentist in his performance when providing care. Therefore, it is important to manage alternatives to face this phenomenon as a way of controlling or eliminating it. ]]>
Objective: to determine the pharmacological and non-pharmacological treatments for dental anxiety.
Methods: a literature review on the types of maneuvers to face dental anxiety published from 2010 to November 2015 was made. This search was specifically directed to scientific articles. One hundred and thirty five articles that addressed treatment of this disorder were found, excluding those presenting treatments for special patients or with phobias, and the final number was 102 papers. From the latter, 59 were taken to be considered according to the author´s criteria because they thoroughly described the study subject.
Data analysis and integration: there are several alternative treatments for anxiety including the non-pharmacological methods such as music therapy, audiovisuals, virtual reality, hypnosis, among others, which are widely used by dental professionals. Moreover, pharmacological treatments mainly use drugs of choice such as benzodiazepines and nitrous oxide mixed with oxygen, being Midazolam the most used due to its good results. The combinations of both types of treatment are also effective.
Conclusions: the use of music therapy, virtual reality and audiovisuals are the most used non-pharmacological treatments before this phenomenon. Midazolam and nitrous oxide in combination with oxygen are the most commonly used pharmacological treatments for dental anxiety, mainly in children.
Keywords: anxiety; treatment; dentistry, pharmacology.
INTRODUCCIÓN
]]> La ansiedad al tratamiento estomatológico es un fenómeno común que tiene un impacto significativo tanto en el paciente como en quien brinda la atención médica.1 Es capaz de ocasionar un deterioro importante de la salud bucal de los individuos así como entorpecer el correcto desempeño del profesional.2,3 Es por eso que su control es de gran importancia, pues permite realizar los tratamientos de manera adecuada a fin de beneficiar al paciente.4Cualquier técnica o método puede ser utilizado para el tratamiento de esta ansiedad, solo que el profesional debe ser capaz de determinar cuál sería el más indicado teniendo en cuenta los riesgos, beneficios, así como los antecedentes personales y características del paciente.5
Cada método terapéutico para este fin tiene sus ventajas y desventajas y, en ocasiones, puede ser necesaria la combinación de algunos para lograr mejores resultados. Dentro de estos se incluyen los de tipo farmacológicos que abarcan los ansiolíticos y sedantes, así como los no farmacológicos o terapias alternativas.4
La aplicación de algunas de estas técnicas requieren un entrenamiento del especialista; de hecho, en Holanda y Alemania los odontólogos son preparados dentro de su formación para aplicar algunas de estas.6,7
En la formación profesional del estomatólogo en Cuba, solo son manejadas a profundidad las técnicas de manejo de la conducta en niños para reacciones emocionales, como la ansiedad o miedo al tratamiento estomatológico, y de manera escasa y superficial otras posibles alternativas de tratamiento.
En la literatura cubana digital consultada existen escasos artículos sobre el tema, los cuales abordan algunos aspectos epidemiológicos de la ansiedad al proceder estomatológico, pero no a los tratamientos a esta. En las publicaciones de los últimos 5 años solo existe un estudio que aborda las técnicas de manejo de la conducta en niños;8 resulta recurrente la atención a esa variante de tratamiento, y ausentes otras aristas del tema.
Es por ello que se hace necesaria una divulgación y actualización sobre la ansiedad al tratamiento estomatológico, específicamente sus alternativas de tratamientos. El profesional debe estar capacitado en torno a los tratamientos disponibles para esta alteración psicológica y poner en función de niños y adultos la mejor opción terapéutica para dar solución a este problema.
Esta investigación tiene como objetivo determinar los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos utilizados para la ansiedad al tratamiento estomatológico.
MÉTODOS
]]> Se realizó una revisión bibliográfica sobre las terapias para el manejo de la ansiedad al tratamiento estomatológico publicados desde el 2010 a noviembre de 2015. Esta fue realizada a través de Internet, específicamente de artículos científicos con la utilización de los buscadores y plataformas de publicación Google académico, SciELO y Medline en un tiempo aproximado de 3 meses. Los idiomas de los artículos revisados estuvieron representados fundamentalmente por el inglés, seguido del español y portugués. Las palabras clave que se emplearon para la búsqueda fueron: dental anxiety, dental anxiety treatment, pharmacology treatment, non-pharmacology treatment y sus equivalentes en español y portugués.Se incluyeron artículos que hubieran sido publicados en los últimos 5 años y que abordaran como temática el manejo de la ansiedad al tratamiento estomatológico. Una vez concluida la búsqueda se procedió a leer los resúmenes de los 135 trabajos encontrados con el propósito de excluir aquellos que abordaban tratamientos de esta alteración en pacientes especiales o con fobias al tratamiento estomatológico. Finalmente quedaron 102 trabajos a atesorar; de estos, se tomaron 59 por ser considerados a criterio del autor artículos con mayor descripción de la temática a investigar.
Posteriormente se agruparon todos los artículos revisados y se procesaron según tipos de tratamientos farmacológicos y no farmacológicos.
ANÁLISIS E INTEGRACION DE LA INFORMACIÓN
TRATAMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS
Los tratamientos no farmacológicos constituyen alternativas para el manejo de múltiples alteraciones o enfermedades médicas. La literatura consultada expone numerosas variantes para el tratamiento de la ansiedad a los procederes estomatológicos. Una de ellas es la musicoterapia, la cual se empleada como alternativa para reducir la ansiedad en el campo de la Psicología, Medicina y Odontología. Esta actúa directamente sobre el sistema nervioso simpático haciendo que el paciente experimente no solo beneficios psicológicos sino también fisiológicos, como disminución de la presión arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria.9 Junqueira10 en su estudio la utilizó para evaluar estos parámetros fisiológicos durante el proceder quirúrgico, y concluyó que la terapéutica con música ayuda a controlar la presión arterial en pacientes ansiosos a este tipo de tratamiento. Con relación a sus beneficios psicológicos, Thoma y otros11 encontraron en un grupo de pacientes adultos que aquellos que escucharon música por 10 min antes de recibir tratamiento de higiene dental, disminuyeron considerablemente sus niveles de ansiedad en comparación con aquellos que no lo hicieron. Igual tipo de audio-distracción durante el mismo proceder terapéutico fue aplicado por Singh y otros12 en pacientes pediátricos con resultados positivos, incluso muchos de ellos ya solicitaban esta alternativa para sus próximas visitas al consultorio dental. En su revisión sistemática sobre el tema, San Juan Navais13 apunta que es una intervención útil tanto en niños como en adultos, así como recomienda que los propios pacientes deberían elegir su música preferida, escucharla a través de auriculares durante el proceder terapéutico, y darnle finalmente una efectividad importante ante esta reacción emocional.
La realidad virtual, por su parte, ha evidenciado efectos positivos tanto en adultos como en niños. En el caso de los niños Asl y otros14 evaluaron sus efectos específicamente en edades comprendidas entre 4 y 6 años, al evidenciar que la realidad virtual a través de espejuelos reduce exitosamente la percepción del dolor y los niveles de ansiedad. La presencia de escenarios asociados a la naturaleza a través de la realidad virtual fue capaz de disminuir los niveles de ansiedad en aquellos que presentaban de manera alta dichos niveles, según estudio realizado por Tanja-D y otros.15
Otras variantes de distracción como los medios audiovisuales, también son usadas por los profesionales para ayudar a los pacientes con el referido padecer. El uso de una presentación audiovisual fue utilizada en pacientes jóvenes adultos que se sometían a extracción del tercer molar inferior, lo cual mejoró el conocimiento del paciente sobre las complicaciones postoperatorias y disminuyó la ansiedad ante este tratamiento, en comparación con otro grupo que solo recibió información escrita.16 Esta técnica fue aplicada también en niños con notables resultados.17
]]> Específicamente, el uso de la tercera dimensión (3D) como variante audiovisual ha jugado su papel ante la ansiedad. Los dos trabajos encontrados que utilizaron esta variante fueron aplicados en niños. El realizado por Nuvvula y otros18 obtuvo como resultado una disminución significativa de la ansiedad que consideró muy efectiva, así como el realizado por Mitrakul19 redujo la frecuencia cardíaca que resultó efectiva en niños en los cuales sería usado por primera vez la pieza de mano de alta velocidad, teniendo en cuenta que el uso de este instrumento es considerado un generador de ansiedad.20La terapia psicológica del comportamiento constituye otro método en la práctica estomatológica de países bajos según Van den Berg y otros.6 Constituye una terapia de intervención no invasiva muy utilizada para disminuir la ansiedad.21,22 Sin embargo, un estudio de revisión sistemática realizado en el 2014 apuntó que se requieren estudios mejor diseñados para aseverar su eficacia. No obstante, ese mismo artículo añadió que existen evidencias de que este tipo de terapia ayuda a los adultos y pacientes con este padecer ante procederes terapéuticos dentales.23 De hecho, ya se habla en la literatura de terapia computarizada.24
El efecto beneficioso de la hipnosis en niños, no está suficientemente evidenciado.25 Se reconoce que es aceptada por los pacientes al proporcionar una sedación eficaz de manera fisiológica que ayuda al tratamiento de la ansiedad.26 En una investigación en la que fue aplicada esta técnica, se observó que más del 90 % de los estudiados tenía actitudes positivas hacia ella, pues disminuyó considerablemente los niveles altos de ansiedad que poseían antes del tratamiento de exodoncia, pero no después de terminado este.27
La acupuntura por su parte es un método terapéutico de mínima intervención, simple y barato utilizado para este fin.28 En un estudio realizado en pacientes con niveles de ansiedad de moderado a severo se encontró una reducción importante de estos niveles en la totalidad de los investigados aplicando este proceder 5 min antes del tratamiento en los puntos acupunturales GV20 y Ex6.29 Otros resultados similares fueron encontrados en Austria donde la auriculoterapia redujo la ansiedad de manera eficaz.26
Otras investigaciones anuncian tratamientos no farmacológicos con resultados alentadores. Aunque algunos son muy novedosos y sencillos de aplicar, resultan alternativas que se ofrecen ante este fenómeno. Uno de ellos lo constituye la reflexología como método terapéutico en el cual se alcanzó una disminución de los niveles de ansiedad según estudio, pues logró llevar al paciente una relajación tal que le permitió un buen estado emocional y una total colaboración ante el tratamiento dental.30 Sin embargo, este tipo de tratamiento es el menos abordado por la literatura.
El uso de puntas ultrasónicas, por su parte, en las preparaciones cavitarias de niños es un tipo de tratamiento muy novedoso que elimina ruidos y vibraciones presentes en los tratamientos convencionales. Esta variante fue aplicada en pacientes que presentaban un historial de conductas no cooperativas ante el tratamiento estomatológico; se consideró que esta nueva tecnología ofrece al paciente confort al hacer posible un ajuste de su actitud, lo que disminuye su ansiedad y permite la realización de las restauraciones dentarias.31
La aromaterapia, específicamente la de naranja, es otro de los métodos más simples para reducir dicha ansiedad. Esta fue aplicada a pacientes que se realizarían exodoncia de un tercer molar inferior retenido cuyos parámetros fisiológicos relacionados con la ansiedad como la presión sanguínea, frecuencia cardíaca y respiratoria se manifestaron con valores bajos durante todo el proceder quirúrgico, en comparación con los que no recibieron dicha fragancia.32
Enmascarar la jeringuilla para anestesiar, haciéndola ver con una apariencia de juguete, aportó buenos resultados según una investigación realizada en niños que requeríanr ser anestesiados.33
La alternativa de mostrar imágenes positivas durante 2 min sobre lo referente a tratamientos estomatológicos, se consideró efectiva para reducir la ansiedad al tratamiento dental en niños de 7 a 12 años.34
De todos los tratamientos no farmacológicos expuestos, la musicoterapia parece ser la técnica más beneficiosa y más fácil de utilizar,la cual influye en el control de los parámetros fisiológicos del individuo cuando estos se encuentran perturbados ante la ansiedad que experimentan durante el tratamiento estomatológico; además de ser una técnica sencilla pues el paciente puede incluso seleccionar el tipo de música que prefiere escuchar, y así permitirle que se sienta en un medio agradable. Otra ventaja pudiera ser la comercialización de distintos dispositivos para escuchar audio, que cobran auge cada día más en el medio social de los individuos. Específicamente, en Cuba, el uso de realidad virtual, audiovisual en 3D y el uso de puntas ultrasónicas no se emplean por ser equipamientos de alto costo en el mercado mundial, aun cuando sus beneficios son eficientes. Otros de los tratamientos pueden ser utilizados indistintamente en adultos y niños, aunque la hipnosis y la acupuntura son exclusivas para adultos. El resto de los tratamientos con sus ventajas y desventajas poseen similares niveles de alcance y eficiencia por lo que su uso estará determinado por la elección que haga el profesional.
]]>La sedación farmacológica ha sido muy usada en las últimas dos décadas ante casos de ansiedad a los procederes terapéuticos odontológicos. Esta consiste en una depresión mínima de la consciencia, que mantiene la habilidad del paciente para respirar de manera independiente y responder de forma apropiada a estimulaciones físicas y verbales.35
Las benzodiacepinas como familia farmacológica son las más defendidas en la literatura porque producen menos sueño, son bastantes seguras, causan pocos efectos colaterales y pueden presentar efectos amnésicos favorables.35 Debido a su eficacia y seguridad clínica se han tornado las drogas de primera elección para controlar la ansiedad durante el tratamiento estomatológico.36
Específicamente para la sedación se recomienda la administración de un ansiolítico pues relaja el tono muscular, disminuye el estréscon el aporte de una sensación de bienestar, proporciona una mayor cooperación del paciente con el estomatólogo al facilitar su trabajo, potencia los analgésicos y antiinflamatorios, así como facilita un sueño plácido y renovador.37
Una gran variedad de agentes medicamentosos se utilizan para la sedación, sin embargo, en los últimos tiempos resultan casi nulos los estudios que informen su aplicación en adultos, más bien se centran en aplicarlos en niños que no cooperan ante el tratamiento dental.38-43
El diazepam es el medicamento prototipo de las benzodiacepinas y es uno de los más prescritos.44 Es muy utilizado en niños de edad escolar por producir un margen de seguridad clínica, pues su dosis tóxica es de 30 a 40 veces mayor que la dosis terapéutica. Presenta un inicio de acción de 45 a 60 min después de su ingestión por vía oral por lo que no es recomendado su uso en tratamientos cortos.45
El midazolam por su parte está siendo más usado que el diazepam pues ofrece la alternativa de ser utilizado en procederes terapéuticos cortos ya que presenta un inicio de acción de 15 a 20 min.46 Este ha producido más sedación por vía endovenosa que por vía oral según Tyagi,39 aunque siempre se ha mostrado muy eficaz en cualquier dosis y vía de administración al lograr satisfactoriamente la sedación.47-50 En el caso de la vía nasal a través de las mucosas tiene una limitación y es que su acción inmediata de 20 min solo permite que pueda ser usada para tratamientos muy cortos o una consulta rápida.51 Pereira-Santos38 en su investigación comparó el midazolam con el óxido nitroso ante su acción de reductor de ansiedad durante la exodoncia de terceros molares, y encontró más efectividad con el primero.
El dexmedetomidine y el melatonin también han sido utilizados. El primero en una investigación realizada por Smiley y Prior52 mostró una respuesta sedativa impredecible, y en el segundo, según Pérez Heredia y otros,53 no existen suficientes evidencias científicas de sus efectos para la sedación en procederes dentales, por lo que se requieren de más estudios para evaluar sus posibilidades terapéuticas.
Otro como el óxido nitroso mezclado con oxígeno es muy usado también en los pacientes odontopediátricos.54 Sus efectos clínicos aparecen en pocos minutos. Permite ir graduando las dosis de forma creciente ya que el profesional puede ir ajustando e ir observando sus efectos clínicos, de manera que resulta un método seguro.55 Esta técnica permite determinar el tiempo de acción de la droga en relación con el l tiempo de duración del tratamiento y proporciona un mayor confort y seguridad.56 Uno de los posibles inconvenientes que podría tener esta técnica es la no aceptación de la máscara nasal por los pacientes. Recientemente en un estudio en el que se aplicó un video a niños que se les pondría la máscara nasal con el objetivo de recibir sedación para tratamientos dentales, se obtuvo como resultado una eficacia para reducir la ansiedad dental así como un impacto significante en la aceptación de la máscara nasal.57
]]> El uso de la clonidia fue encontrado en la literatura como alternativa de tratamiento en pacientes que serían sometidos a procederes quirúrgicos en estomatología; se plantea que estabiliza y favorece el comportamiento de los signos somáticos de la ansiedad con mínimos efectos secundarios.58La pasiflora logró reducir la ansiedad en pacientes que serían sometidos a tratamiento periodontal y presentaban ansiedad moderada, alta y severa.59
Aunque la literatura consultada no recoge el uso del clorodiazepóxido, ni antihistamínicos, este es indicado en muchas ocasiones por los profesionales cubanos para el control de los pacientes que refieren sentir alteración de sus emociones ante la atención estomatológica o para aquellos no cooperadores.
El midazolam y el óxido nitroso en combinación con oxígeno son los más utilizados; resulta más marcada su aplicación en niños a pesar de que en Cuba este último no está disponible en los servicios y clínicas estomatológicas.
COMBINACIÓN DE TRATAMIENTOS
Algunos autores plantean que se ha obtenido mejores resultados cuando son combinados algunos de estos tratamientos, fundamentalmente farmacológicos y no farmacológicos. Kapur y otros40 aplicaron el midazolam por vía oral mezclado en un jarabe junto a técnicas de manejo de la conducta en niños de 3 a 4 años que recibirían como tratamiento la preparación cavitaria de II clase, y obtuvieron que el uso de este medicamento junto a las técnicas de conducta era más relajador que emplear la técnica de conducta sola, lo cual incrementó las oportunidades de lograr éxito y fácil manejo en tratamientos extensos.
Fallahinejad Ghajari y colaboradores41 en su investigación en niños de edad preescolar con niveles de ansiedad de moderado a severo que necesitaban tratamiento pulpar en algún molar temporal mandibular, aplicaron la inhalación con óxido nitroso y la terapia psicológica, y obtuvieron que los dos métodos eran eficaces para reducirdicha afección, aunque se recomendó el uso de la terapia psicológica pues es de más fácil aplicación.
CONCLUSIONES
]]> El uso de la musicoterapia, la realidad virtual, así como medios audiovisuales son los tratamientos no farmacológicos más empleados ante este fenómeno. Por otra parte, el midazolam y el óxido nitroso en combinación con oxígeno constituyen los tratamientos farmacológicos más utilizados para la ansiedad al tratamiento estomatológico, y su aplicación resulta más marcada en niños.
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Recibido: 18 de diciembre de 2015.
Aprobado: 23 de mayo de 2016.
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