Quiste dentígero en tercer molar mandibular en posición invertida
Dentigerous cyst in an inverted mandibular third molar
Denia Morales Navarro,I Antonio Gaspar Díaz RamosII
I Facultad de Estomatología "Raúl González Sánchez". Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Cuba.
II Hospital "Leopoldito Martínez". Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Mayabeque, Cuba.
RESUMEN
Introducción: la erupción es un proceso complejo y, debido a esto pueden aparecer fallas en él.
Objetivo: presentar un caso clínico de un quiste dentígero en un tercer molar mandibular invertido.
Caso clínico: paciente masculino de 36 años de edad, quien refiere haber asistido a una clínica estomatológica por molestias en la región mandibular derecha y que al realizársele una ortopantomografía, se detecta la presencia del 48 retenido, por lo que es remitido. Al examen físico bucal se detecta ausencia clínica del 48 con expansión de la tabla vertibular en la zona. Al observarse la ortopantomografía se aprecia en la zona de molares derechos reabsorción radicular en el 47, con 48 en posición invertida y una imagen radiolúcida de límites bien definidos en relación con la corona del 48. Se realiza, bajo anestesia local, la exéresis del 47, 48 y la lesión responsable de la imagen radiolúcida mandibular mediante curetaje. Se indica el estudio histopatológico de la lesión, que indica la presencia de un quiste dentígero. El paciente mostró buena evolución posoperatoria.
Conclusiones: lo inusual de la presencia de un quiste dentígero, como complicación de la retención dentaria, en un tercer molar mandibular invertido, permitió valerse de los beneficios de estudios imaginológicos digitales y del método clínico para crear un plan de tratamiento que desencadenó en la exéresis exitosa, sin complicaciones transoperatorias, de los dientes y la lesión asociada.
Palabras clave: diente no erupcionado; quiste dentígero; quistes óseos; mandíbula.
ABSTRACT
Introduction: tooth eruption is a complex process and due to this complexity flaws may appear in it. ]]>
Objective: present a clinical case of a dentigerous cyst in an inverted mandibular third molar.Keywords: unerupted tooth; dentigerous cyst; bone cysts; mandible.
INTRODUCCIÓN
La erupción es un proceso complejo y, debido a esto pueden aparecer fallas como retraso e impactación dentaria. La incidencia de la retención dentaria es variable en diferentes poblaciones y grupos étnicos. Las complicaciones asociadas con la impactación pueden transitar desde problemas simples hasta graves que amenacen la vida. Dentro de las complicaciones más comunes de la impactación están el espacio folicular hiperplásico, el quiste dentígero y el queratoquiste odontogénico.1
El tercer molar mandibular representa de 20-30 % de las impactaciones. En ello influyen el espacio limitado de erupción o las barreras en su trayectoria que tienden a desplazarlo de su región fisiológica de erupción.2
La extracción de terceros molares es uno de los procedimientos que con más frecuencia se realiza, y es necesario cuando no hay suficiente espacio para la erupción de estos dientes, cuando están mal posicionados, entre otras situaciones.3
]]> La presencia de un quiste dentígero, como complicación de la retención dentaria de tipo quística, asociado a un tercer molar mandibular invertido, es una situación clínica poco frecuente, por lo que surgió la motivación de presentar un caso en el cual se encontró esta combinación.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Acude a consulta externa del Hospital Universitario "General Calixto García" un paciente masculino de 36 años de edad, quien refiere haber acudido a una clínica estomatológica por molestias en la región mandibular derecha y que al realizársele una ortopantomografía, se detecta la presencia del 48 retenido, por lo que es remitido a la Facultad de Estomatología "Raúl González Sánchez". Al examen físico bucal se detecta la presencia de una obturación temporal oclusal en el 37 y ausencia clínica del 48 con expansión de la tabla vertibular en la zona. Al observarse la ortopantomografía digital se aprecia retención dentaria del 18 y 38, mientras en la zona de molares derechos se detectan signos de reabsorción radicular en el 47, más evidentes en la raíz distal, con la presencia del 48 en posición invertida y una imagen radiolúcida de límites bien definidos en relación con la corona del 48 y que abarca las raíces del 47, en estrecha relación con el conducto dentario mandibular, sin afectar la integridad del hueso basal (Fig. 1).
Se realizó diagnóstico diferencial con los demás quistes odontogénicos, otros quistes de los maxilares, con neoplasias odontogénicas como el ameloblastoma y el tumor odontogénico adenomatoide, entre otros. Para llegar al diagnóstico definitivo se estableció la necesidad del estudio histopatológico de la pieza quirúrgica.
Se realizó prueba de vitalidad del 47, que informó ausencia de esta, y se decide obtener hemoquímica preoperatoria. Se realiza, bajo anestesia local en salón de cirugía ambulatoria del centro, la exéresis del 47 (Fig. 2), 48 y de la lesión responsable de la imagen radiolúcida mandibular mediante curetaje (Fig. 3). Se constató en el transoperatorio la perforación de la cortical lingual de la zona por la lesión quística.
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Se indica el estudio histopatológico de la lesión, que indica la presencia de un quiste dentígero. Al paciente se le indicó dieta blanda, para prevenir la fractura patológica mandibular, más otras medidas habituales, y mostró buena evolución en el chequeo postoperatorio hasta su alta de seguimiento por consulta externa.
DISCUSIÓN
Según Hu,4 los dientes impactados se encuentran con mayor frecuencia en los terceros molares mandibulares y conducen a enfermedades clínicas que incluyen pericoronitis, daño a los dientes adyacentes y trastornos temporomandibulares. La impactación también es una causa potencial de quistes y neoplasias odontogénicas. Ghaeminia5 agrega que pueden estar asociados con cambios patológicos, como reabsorción de raíces, enfermedad de las encías y de los huesos alveolares (periodontitis), caries y el desarrollo de quistes y tumores. El caso clínico presentado coincide en sus características con lo anteriormente referido, pues se trata de una complicación de la retención dentaria quística de un tercer molar mandibular, en la que concomita una reabsorción radicular del 47 con pérdida de la vitalidad de este, en este caso no por la impactación dentaria, sino por el crecimiento quístico.
En relación con el eje largo del diente adyacente, para Ye,6 los terceros molares se pueden clasificar en función de la angulación: disto-angular, vertical, mesio-angular, horizontal e invertido. Hu4 considera que entre los muchos tipos de impactación del tercer molar mandibular, los dientes horizontales y mesioangulares son los más difíciles de extraer, independientemente de los casos excepcionales. Mientras que Ye6 agrega que los terceros molares mandibulares horizontales suelen tener una impactación profunda y más difíciles de extraer debido a la gran resistencia ósea coronal, del diente adyacente, proximidad al canal alveolar inferior y riesgo de fractura debido a la impactación profunda. Independientemente de lo expuesto por los autores, la exéresis de un tercer retenido en posición invertida, como la del caso presentado, supone un alto grado de dificultad técnica por la suma de elementos brindados por los autores y por encontrarse mayor retención en la profundidad ósea, al ser la corona más ancha que la región apical en un molar de raíces fusionadas, como el del caso presentado.
Coincidimos con Ferreira de Andrade7 en que el procedimiento quirúrgico apropiado debe determinarse sobre la base de los hallazgos de los exámenes preoperatorios que evalúan la morfología del tercer molar y sus relaciones con las estructuras adyacentes.
Los quistes de los maxilares constituyen un conjunto variado de entidades de origen odontogénico y no odontogénico, benignos y malignos. Los odontogénicos representan, aproximadamente, el 35 % de los quistes de los maxilares.8 Villasis-Sarmiento9 los define como cavidades patológicas, revestidas con epitelio odontogénico, que aparecen en los maxilares y esporádicamente en los tejidos blandos bucales, principalmente las encías.
Dhupar10 y Spini16 explican que el quiste dentígero generalmente ocurre en la segunda y tercera décadas de la vida, idea que reafirma Ferreira de Carvalho14 quien agrega que algunos lo informan en la quinta década. Sarracent Valdés15 considera que es más frecuente en hombres que en mujeres y afectan en el 70 % a la mandíbula y en 30 % al maxilar. El caso clínico presentado no coincide con el rango de edades en que es más frecuente esta entidad, dado que el paciente estaba en su cuarta década de la vida, aunque si se observó el comportamiento habitual según sexo y hueso más afectado.
Desde el punto de vista clínico, para Figueiredo Deana,11 los quistes dentígenos son generalmente asintomáticos, de crecimiento lento. Sin embargo, pueden crecer lo suficiente como para causar la destrucción del hueso cortical, lo que resulta en fluctuaciones, dolor espontáneo y exudación, que son signos de inflamación aguda alrededor de los márgenes del quiste.11 También pueden producir gran reabsorción radicular de los dientes adyacentes,17 como en el caso clínico. Ferreira de Carvalho14 expone que la gran mayoría se descubre accidentalmente cuando se toman radiografías para investigar una falla de erupción o un diente mal posicionado. En el caso presentado el paciente acudió al servicio estomatológico refiriendo "molestias" en la zona retromolar, por lo que dejó de estar asintomático, motivo por el cual fue realizado el estudio imaginológico que definió su remisión al segundo nivel de atención.
El tratamiento de un quiste dentígero, según Abu-Mostafa18 incluye enucleación o marsupialización. La enucleación es la modalidad de tratamiento que incluye la eliminación completa del revestimiento quístico y la extracción del diente afectado. Este tipo de tratamiento está indicado cuando el quiste rodea un diente supernumerario o si no se espera que el diente asociado al quiste erupcione espontáneamente o por extrusión. La marsupialización es una intervención quirúrgica conservadora que disminuye gradualmente el tamaño del quiste. El procedimiento implica hacer una ventana en la pared quística por incisión, evacuación del contenido del quiste y sutura del revestimiento a la mucosa bucal. Tiene ventajas para promover la erupción del diente asociado al quiste con o sin tracción ortodóntica. Las desventajas de la marsupialización incluyen la larga duración del tratamiento y dejar la mayor parte del revestimiento quístico in situ. Para Gurler19 el tratamiento conservador de los quistes maxilares establece un bajo riesgo de complicaciones quirúrgicas y protege las estructuras anatómicas vitales, como el nervio alveolar inferior, el seno maxilar y los gérmenes dentales permanentes. En el caso clínico se optó por la variante de la enucleación, dado que el quiste estaba en relación con un diente sin posibilidades eruptivas (48) y tenía un tamaño y ubicación que permitía la eliminación total de la lesión.
Para Ye,20 la odontosección, en el momento de la extracción del tercer molar podría ayudar a liberar la resistencia del diente adyacente. Sin embargo, la fuerza inapropiada del corte dentario puede conducir un daño del nervio alveolar inferior o fractura mandibular. En el caso presentado no fue necesaria la realización de odontosección para la exéresis del 48 y en el postoperatorio no fueron detectados signos de daño al nervio alveolar inferior o de fractura mandibular.
Lo inusual de la asociación clínica de un quiste dentígero, como complicación de la retención dentaria, a un tercer molar mandibular invertido, permitió valerse de los beneficios de estudios imaginológicos digitales y del método clínico para crear un plan de tratamiento que desencadenó en la exéresis exitosa, sin complicaciones transoperatorias de los dientes y la lesión asociada.
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Recibido: 23 de diciembre de 2017.
Aprobado: 22 de abril de 2018.
Denia Morales Navarro. Facultad de Estomatología "Raúl González Sánchez". La Habana, Cuba.
Correo electrónico: deniamorales@infomed.sld.cu
