0034-7515 0034-7515 S0034-75151998000300006 Cuba 00 12 1998 00 12 1998 32 3 179 187

Hospital Oftalmológico Docente "Ramón Pando Ferrer". Hospital General Docente "Julio Trigo López"

Igegam: Efecto en el tratamiento de la uveítis anterior aguda

Reynaldo L. Rivero Reyes,1 Vicente R. Caro Machado,2 Armando D. Martínez Rotella,3 Hilda Pauste Ruíz4 y Lourdes Rodríguez Domínguez5
  1. Especialista de I Grado en Oftalmología. Instructor Docente. Hospital Oftalmológico «Ramón Pando Ferrer».
  2. Licenciado en Bioquímica. Especialista A en Producciones Farmacéuticas. Empresa Productora de Sueros y Hemoderivados.
  3. Especialista de I Grado en Oftalmología. Instituto de Medicina del Trabajo "Julio Trigo López".
  4. Especialista de I Grado en Inmunología. Hospital General Docente "Julio Trigo López".
  5. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesora Asistente. Policlínico Docente "N. Van Troi".

Resumen

Se realizaron estudios diagnósticos e inmunológicos a 15 pacientes con uveítis anterior aguda, a quienes se les indicó tratamiento con IGEGAM, ganmaglobulina enriquecida en IgA e IgM de producción nacional, y se obvió el tratamiento convencional. Se logró una reducción de la enfermedad en sólo 2 semanas sin crisis de agudización durante 48 meses.

Descriptores DeCS: UVEITIS ANTERIOR/quimioterapia; IGA/uso terapéutico; IGM/uso terapéutico; FIBRONECTINAS/uso terapéutico; RESULTADO DEL TRATAMIENTO; ACUIDAD VISUAL.

Por uveítis anterior aguda, se conoce a la inflamación del cuerpo uveal en un período corto, la cual produce disminución brusca de la visión, llamada agudeza visual, enrojecimiento ocular, dolores oculares y perioculares, lagrimeo, fotofobia y blesfarospasmo. Se observan precipitados retroqueráticos e infiltración corneal, así como turbidez del humor acuoso, inflamación del iris que toma un color mate y miosis irregular por adherencias del borde pupilar a la cara anterior del cristalino, llamadas sinequias posteriores. Su causa puede ser traumática, infecciosa, por trastornos endocrino-metabólicos tóxicos, por trastornos inmunológicos y en un número variable de casos (entre 30 y 40 %) es desconocida.1-6

La uveítis anterior aguda o iridociclitis es una de las inflamaciones oculares en la que con frecuencia se invocan los mecanismos inmunológicos y en su tratamiento se utilizan moduladores inmunológicos.2-4,6-9 ]]> El IGEGAMR (número de registro 370-1992), es una gammaglobulina enriquecida con IgA, IgM y fibronectina, producida en Cuba que ha demostrado una alta eficacia en los trastornos inflamatorios e infecciosos de niños inmunodeprimidos, en niños con diarreas y parasitismo y en adultos con grandes quemaduras. Presenta altos niveles de anticuerpos contra gérmenes grampositivos y gramnegativos, virus de diversas índoles y actúa como agente inductor de los mecanismos de respuesta inmunológica, además de facilitar la cicatrización de las heridas.9 Ello nos permite pensar en que puede ser empleado este medicamento cubano como un tratamiento eficaz contra una enfermedad que si no es tratada satisfactoriamente en su fase aguda, puede afectar definitivamente la visión.

El objetivo del trabajo es determinar el efecto del IGEGAM en la uveítis anterior aguda.

MÉTODOS

El estudio se realizó con los 15 pacientes que se atendieron de uveítis anterior aguda en la consulta de oftalmología del Hospital "Julio Trigo", durante 1994. A los 15 pacientes se les realizaron los exámenes indispensables en la consulta: agudeza visual, biomicroscopia, oftalmoscopia, tonometría y gonioscopia. A cada paciente se les explicaron las características del medicamento y la forma del tratamiento, previa solicitud de su consentimiento oral (lo que se logró en todos los pacientes).

Asimismo se les realizaron estudios de laboratorio para intentar hallar la causa de la entidad y la clasificación de ésta, o sea: hemograma, eritrosedimentación, inmunocomplejos circulantes (método de polietilenglicol), cuantificación de inmunoglobulinas (método de inmunodifusión radial), tipificación de subpoblación de linfocitos en periferia (método de inmunofluorescencia indirecta con anticuerpos monoclonales IOR), electroforesis de proteínas, prueba de leptospirosis, toxoplasmosis (inmunofluorescencia de Friedman), histoplasmosis, brucelosis y tuberculosis, serología luética (VDRL), heces fecales y orina.

Las diversas pruebas fueron indicadas de acuerdo con el cuadro clínico de los pacientes y los antecedentes. No fue posible realizar otros estudios por carecer de los reactivos y los equipamientos necesarios en nuestro centro.

A los pacientes se les consultó evolutivamente a los 15 d, 3, 4 y 6 meses, y al año posterior a la primera consulta (de diagnóstico).

Criterios de diagnóstico

Criterios de exclusión

Se excluyeron de la muestra aquellos pacientes con enfermedades previas o que aparecieron durante el tratamiento, como: enfermedades psiquiátricas, endocrinas o malignas (neoplasias), embarazo, infartos del miocardio recientes e insuficiencia renal crónica.

Clasificación del grado de afectación

Tratamiento

Previo pesaje del paciente, se calculó la dosis inicial total necesaria de IGEGAM (lote No. 01010), a razón de 0,6 cc/kg de peso y se administró en 2 semanas mediante subdosis de 4 a 5 cc inyectadas por vía subcutánea en la región infraescapular en días alternos. Continuamos con 4 cc sema-nales por 1 mes, 2 cc quincenales hasta los 3 meses y 2 cc mensuales hasta los 6 meses.

Realizamos esta forma de tratamiento para que la administración del medicamento pudiera hacerse en forma ambulatoria, sin temor a las reacciones desagradables que producen las altas dosis de inmunoglobu-linas (hipertermia, cefaleas, convulsiones, etc).7,8,10 Además, con estas dosis inten-tamos inducir la respuesta inmunológica de una forma prolongada y evitar una respuesta negativa a las altas dosis.7

Características del IGEGAM: Este medicamento posee 4 elementos básicos (Caro VR y col. Elaboración de inmunoglobulina enriquecida en IgA e IgM. 6to. Forum Nacional de Ciencia y Técnica, 1992).

Criterios de evaluación

Nos basamos en la variación de los síntomas y signos, fundamentalmente la agudeza visual de la siguiente manera: Si la afección es bilateral y el criterio de evaluación para ambos ojos no coincide, se debe efectuar una suma algebraica, es decir, AV de un ojo + AV del otro y se divide entre 2, lo cual definirá el estado del paciente.

Si es bilateral y uno de los ojos empeora, este empeoramiento se le restará al índice de mejoría del otro y la diferencia dará el resultado de la evaluación.

Análisis estadístico

Se utilizó la prueba de X2 para comparación de proporciones y un análisis de varianza no paramétrico Krus Kall-Wallis, donde la variable dependiente fue utilizada para la evaluación de la eficacia" En la evolución del posible efecto de otras variables, como la clasificación de la gravedad de la enfermedad y su tiempo de evolución, fue empleada una regresión logística en la que la variable de respuesta fue la presencia o no de mejoría. Se incluyó en el análisis el estudio de las causas y su distribución mediante tablas de distribución de frecuencias absolutas y relativas. Todos los análisis se realizaron según el tiempo de evolución de la enfermedad y la clasificación de la gravedad de ésta.

RESULTADOS

De los 15 pacientes, 8 estaban afectados en ambos ojos por lo que fueron tratados 23 ojos en total. Cabe destacar que 5 de estos pacientes, tenían el antecedente de haber seguido el tratamiento convencional contra la uveítis anterior aguda por períodos entre 30 y 180 d sin haber resuelto su problema de salud, principalmente por la carencia de los medicamentos esenciales: esteroides.

En nuestro estudio, sólo el 17,35 % de los ojos enfermos correspondían a pacientes con posibles causas infecciosas diagnosticables: 2 sepsis urinarias (una de ellas concomitando con caries dentarias), 1 caries dentarias y 1 toxoplasmosis, que son 3 de las causas más frecuentes de la uveítis anterior aguda, cuando se pueden encontrar éstas.4

El conteo global de inmunoglobulinas no estuvo dentro de las cifras normales, sólo en 2 casos: en 1 paciente encontramos aumento de la IgM y disminución de los inmunocomplejos circulantes y en el otro encontramos aumento de IgM y aumento de los inmunocomplejos. Llama la atención que en ninguno de los 2 hubo un agente causal demostrable.

El promedio de edad de los pacientes incluidos en la investigación fue 38 años y sólo hubo 1 paciente mayor de 50 años y otro con 75.

Con respecto al sexo, 8 pacientes correspondieron al sexo masculino y 7 al femenino.

Si consideramos los criterios de clasificación al inicio del tratamiento, los 23 ojos se clasificaron como sigue: 8 severamente afectados, 9 moderados y 6 leves.

De los 8 severos, 4 correspondían a pacientes que estaban siendo tratados con el tratamiento tradicional hacía 2, 3 y 6 meses respectivamente, desde el inicio de los síntomas hasta el comienzo de nuestro tratamiento con IGEGAM. ]]> Con respecto a los inmunocomplejos circulantes, en 7 pacientes (11 ojos) observamos alteraciones con respecto a las cifras normales: 3 pacientes tenían cifras elevadas y 4 las tenían bajas. De los 4 que presentaban parámetros por debajo, 1 padecía de uveítis crónica, 1 presentaba sepsis urinaria, caries dentarias y la IgM elevada y a otro le diagnosticamos toxoplasmosis. Al cuarto paciente no pudimos diagnosticarle foco séptico alguno.

De los 3 pacientes cuyas cifras de inmunocomplejos estaban elevadas, 1 presentó una catarata como secuela de la uveítis, 1 tiene glaucoma independiente a esta enfermedad y al otro no se le halló causa conforme a nuestras posibilidades.

Desde los primeros días la recuperación de los pacientes fue muy rápida, notándose a los 15 d el 70 % de los ojos recuperados o con mejoría marcada, lo que distingue a este tratamiento del convencional, muestra la eficacia de las inmunoglobulinas en el enfrentamiento a las inflamaciones e infecciones y nos hace pensar en los trastornos inmunológicos como base de esta enfermedad.

A los 3 meses sólo faltaban 4 pacientes por recuperarse, de los cuales 3 llevaban más de 3 meses de iniciados los síntomas y de haber estado con el tratamiento convencional.

A los 6 meses ya estaban recuperados el total de los afectados.

Por último debemos destacar que ninguno de los pacientes tuvo recaídas en el período contemplado, incluyendo un paciente que al mes de tratamiento sufrió quemadura por cal en el ojo enfermo y que recuperó la visión totalmente.

Síntomas de uveítis: En nuestro estudio notamos una disminución sensible de los síntomas de la enfermedad a los 15 d de tratamiento y al mes sólo el 30 % de los ojos afectados presentaban algún síntoma, aunque de forma ligera. Ello permitió la reincorporación de los pacientes a sus actividades diarias precozmente. A los 3 meses los pacientes no aquejaban síntoma alguno y no han existido recaídas, es decir, crisis nuevas hasta este momento (figura 1).

Figura 1
FIG 1. Evolución de los síntomas de uveítis.

Signos de uveítis: Las figuras 2, 3 y 4 demuestran la rápida disminución de los signos de la enfermedad ante el tratamiento con IGEGAM. Aunque la sensibilidad ciliar (al tacto) permaneció presente hasta los 3 meses de tratamiento, el resto disminuyó rápidamente, en especial la agudeza visual, lo que permitió la recuperación de los pacientes sin recidivas y demostró el alto efecto positivo del IGEGAM en el tratamiento de la enfermedad. ]]> Figura 2

FIG 2. Evolución de los signos de uveítis.
Figura 3
FIG 3. Recuperación de la agudeza visual
Figura 4
FIG 4. Recuperación de la uveítis.

DISCUSIÓN

El efecto inmunomodulador positivo que produce la administración de las inmunoglobulinas sobre el organismo no es nuevo en medicina,2,7-9,11 sólo que los conceptos sobre su uso en oftalmología han variado específicamente en las uveítis donde los avances tecnológicos han demostrado que entre las uveítis idiopáticas, que anteriormente eran aproximadamente el 60 %,1,3 existen alteraciones y causas que tienen como base trastornos inmunológicos.2-6,12

La experiencia de otros autores en esta materia7-15 nos indujeron a pensar en que los trastornos de tipo inmunológico de los pacientes pudieran ser la base de las alteraciones de las uveítis, independiente de su causa pues la respuesta positiva de estos pacientes al uso de altas dosis de esteroides, como antiinflamatorios, es seguida de crisis de agudización posterior, lo cual nos formula la hipótesis de que el efecto inhibidor de los esteroides sobre la respuesta celular tenga importancia en este aspecto.

En nuestro estudio no fue posible demostrar todas las alteraciones inmunológicas por la falta de recursos; por tanto, el resultado normal del conteo de inmunoglobulinas no es un dato en contra de nuestra hipótesis, ya que no pudo evaluarse las subclasificaciones que demostraran el aumento o disminución de algunas de ellas.

La respuesta inmediata al uso del IGEGAM por parte de todos los pacientes apoyan nuestra hipótesis. Este medicamento tiene en sí anticuerpos contra un importante número de gérmenes, además de sustancias antiinflamatorias, lo que permite prescindir de los esteroides por vía general. También, la administración de pequeñas dosis produce la inmunoestimulación progresiva, sin temor a los efectos indeseables que puede provocar en algunos pacientes el uso de inmunoglobulinas (cefaleas, temblores, hipertermias, convulsiones).

La rápida recuperación de los pacientes y su reincorporación a las tareas cotidianas, demuestran el alto efecto positivo que tuvo el tratamiento de la enfermedad con este medicamento. ]]> Por otra parte, la distribución de grupo de edades plantea la necesidad de la solución eficiente del problema, dado que casi la totalidad de los casos están en edad laboral por lo que cada crisis afecta tanto al individuo como a la sociedad, incluyendo en este problema las afectaciones secundarias que el uso frecuente y a altas dosis de los esteroides produce sobre el metabolismo en general.

Otro aspecto positivo en nuestro estudio, al cual los pacientes le atribuyen la mayor importancia, es la recuperación visual, incluso en los 3 pacientes que presentaban otras alteraciones (cataratas secundarias, uveítis crónicas y glaucoma).

Cabe destacar que uno de los pacientes empeoró en su cuadro clínico al suspender el tratamiento (tanto el local como el IGEGAM), pero se recuperó totalmente al reiniciarlo.

Por último, el hecho de no haber tenido crisis de recaídas en los 2 años posteriores al tratamiento, ninguno de los 15 pacientes, nos permite pensar en que puede ser este medicamento una alternativa nada despreciable en el tratamiento de todas las uveítis y no sólo las anteriores, principalmente en aquellos pacientes en los que el uso de los esteroides puede ser peligroso (diabéticos, hipertensos arteriales, nefrópatas, con trastornos gastrointestinales, etcétera).

Summary

Diagnostic and immunological studies were conducted among 15 patients with acute anterior uveitis. Treatment with IGEMAN, IgA and IgM enriched immunoglobulin of national production, was indicated. The conventional treatment was obviated. The disease was reduced in only 2 weeks and no worsening was observed during 48 months.

Subject headings: UVETIS, ANTERIOR/drug therapy; IGA/therapeutic use; IGM/therapeutic use; FIBRONECTINS/therapeutic use; TREATMENT OUTCOME; visuaL acuity.

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Recibido: 19 de agosto de 1997. Aprobado: 5 de febrero de 1998.

Dr. Reynaldo L. Rivero Reyes. Hospital Oftalmológico "Ramón Pando Ferrer". Calle 76 No. 3102 e/ 31 y 41 Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba.

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