Protocolo de Tratamiento de la Cardiopatía Isquémica en la Atención Primaria de Salud

Fidel Manuel Cáceres Lóriga1 y Rómulo Arcángel Ramírez Hernández2

Angina estable crónica

Es un diagnóstico clínico, que consiste en un dolor anginoso típico desencadenado por el esfuerzo o estrés, se alivia con el reposo y se mantiene sin variación en su forma de presentación (duración, intensidad, umbral de esfuerzo o frecuencia) durante el último mes. Está relacionado con el desequilibrio existente entre el flujo coronario y la demanda miocárdica de oxígeno, que habitualmente se produce por estenosis ateromatosa que ocluye parcialmente la luz arterial coronaria.

El angor constituye el primer síntoma de la cardiopatía isquémica en el 50 % de los casos. Generalmente, tiene buen pronóstico, aunque se deben identificar los grupos de mayor riesgo que se beneficiarán del tratamiento de revascularización.

Tratamiento médico

• Evitar factores desencadenantes de angina (ejercicio intenso, exposición al frío, estrés emocional, ingestas compulsivas, etc.).
• Dieta baja en grasas de origen animal.
• Si existe hipercolesterolemia, dieta o tratamiento hipolipemiante, o ambos.
• Control estricto de la hipertensión arterial, diabetes mellitus y otras.
]]> Abandono del hábito de fumar.
• Disminuir el consumo de alcohol.
• Realizar ejercicios físicos aeróbicos moderados. Evitar ejercicios isométricos (levantar pesas, etc.).

Tratamiento farmacológico

Antiagregantes plaquetarios: Son importantes en el tratamiento de los pacientes con angina estable como profilaxis de eventos isquémicos mayores.

• Ácido acetil salicílico (AAS), tabletas de 500 mg: Inhibe de forma irreversible la cicloxigenasa plaquetaria. Constituye el fármaco de elección. Dosis: 150-325 mg dosis única diaria.
• Nitratos: Tienen acción vasodilatadora mixta, disminuyen la precarga y la poscarga en menor medida, disminuyendo así las demandas miocárdicas de oxígeno. Aumentan el aporte de oxígeno por su acción vasodilatadora coronaria directa. Con su uso se presenta frecuentemente cefalea, que puede ser controlada con la reducción temporal de la dosis y la administración de analgésicos.
• En el tratamiento crónico hay que tener en cuenta, que pueden generar tolerancia, para evitarlo hay que adoptar un esquema de dosificación con un intervalo sin nitratos de 10 a 12 h.
• Nitroglicerina (tabletas sublinguales de 0,5 mg): De elección para aliviar el dolor durante el episodio agudo el tratamiento y prevención de los ataques agudos de angina. Dosis de 0,3-0,6 mg, se puede administrar cada 5 min, sin pasar de 1,5 mg en 15 min.
]]> Dinitrato de isosorbide: Tabletas de 10 mg. Fármaco antianginoso eficaz, con baja biodisponibilidad por vía oral. Dosis de 10-40 mg 3 veces al día.
• Horas sin el fármaco (Ej: 8 am, 12 pm, 5 pm).

Bloqueadores beta adrenérgicos: Disminuyen el consumo miocárdico de oxígeno por disminución fundamentalmente de la frecuencia cardíaca, disminución de la tensión de la pared, disminuyen la contractilidad, etc. La dosis debe ser individualizada y su eficacia está determinada por los efectos sobre la frecuencia cardíaca y los síntomas. El objetivo inicial es reducir la frecuencia cardíaca de 50 a 60 latidos por minuto.

• Propranolol: Tabletas de 10 y 40 mg, dosis 80 a 320 mg por día. Subdividida cada 6 u 8 h.
• Atenolol: Tabletas de 100 mg, dosis de 50 a 100 mg diarios.

Es importante tener presente que están contraindicados en el asma bronquial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, bloqueo AV de segundo y tercer grado, bradicardia importante, insuficiencia cardíaca severa, etc.

No se deben suprimir bruscamente ya que pueden ocasionar aumento de la actividad isquémica total y efecto de rebote en los pacientes hipertensos. Si se requiere la supresión brusca del tratamiento betabloqueante se le debe indicar al paciente la reducción de la actividad física.

Antagonistas de calcio: La eficacia de los antagonistas del calcio se relaciona con la reducción de la demanda miocárdica de oxígeno, junto con el incremento en el aporte que inducen. Esto se logra por la vasodilatación por relajación del músculo liso vascular en los lechos arterial sistémico y coronario, y por el efecto inotrópico negativo que producen. Además, se ha sugerido que poseen un efecto antiaterogénico.

]]> Diltiazem: dosis 30-60 mg cada 6 h. Dosis máxima 360 mg diarios.
• Verapamilo: dosis 40-80 mg cada 8 h. Dosis máxima 480 mg diarios.
• Nifedipina: de liberación sostenida en toma única diaria, dosis de 30 a 60 mg.

Los antagonistas del calcio son de elección si los betabloqueantes están contraindicados o en los casos de angina variante. Si existen trastornos de conducción AV son de elección las dihidropiridinas. Se recomienda usar la nifedipina asociada con los betabloqueadores.

Estrategia terapéutica

• Episodios anginosos poco frecuentes, tratamiento con antiagregantes y nitroglicerina sublingual.
• Si los episodios anginosos son más frecuentes se debe añadir betabloqueador o antagonista del calcio, si hay hipertensión arterial concomitante se debe administrar inicialmente. Si hay IM previo se recomienda comenzar con betabloqueante.
• Si no hay control de las crisis anginosas, se debe añadir nitratos de larga duración. Recordar el esquema de dosificación para evitar el fenómeno de tolerancia. El patrón y horario de la angina orienta a definir el esquema de administración del fármaco.
• Cuando la angina persiste con 2 fármacos (nitratos con betabloqueante o antagonista del calcio), añadir el tercer fármaco antianginoso.
]]> Si a pesar del tratamiento óptimo intensivo persiste la angina, se realizará estudio coronariográfico para valorar revascularización coronaria.

Angina inestable aguda

La definición actual de angina de pecho inestable depende de la presencia de una o más de las 3 características siguientes:

- Angina creciente (más grave, mayor o más frecuente) añadida a un patrón preexistente de angina de pecho relativamente estable relacionada con el ejercicio.

• Angina de pecho de inicio reciente (por lo general dentro del mes previo) que es provocada por el ejercicio mínimo.
• Angina de pecho en reposo, así como con ejercicio mínimo.

• Reposo en cama.
• Sedación ligera.
]]> Oxigenoterapia.
• Alivio del dolor con nitroglicerina sublingual; si no cede el dolor, morfina subcutánea de 3 a 5 mg cada 10 a 15 min.
• Antiagregantes plaquetarios: aspirina de 150 a 325 mg vía oral.
• Betabloqueantes: Propranolol o atenolol.

Posteriormente el paciente debe ser trasladado a un centro con unidad de cuidados coronarios o especiales para valorar su ingreso y continuar el resto del tratamiento hospitalario. Para el traslado debe ir acompañado con personal médico o de enfermería entrenado y con desfibrilador.

Infarto agudo de miocardio

El infarto agudo de miocardio suele deberse a la oclusión brusca de una arteria coronaria por un trombo en presencia de una placa aterosclerótica. Debido a su gravedad, su manejo debe realizarse en un medio hospitalario y por personal calificado.

Recomendamos comenzar el tratamiento trombolítico en el nivel primario de atención, y administrar el tratamiento coadyuvante inicial.

Trombólisis

Tratamiento coadyuvante con aspirina 150 a 325 mg por vía oral y atenolol 50 mg por vía oral.

Inmediatamente, el paciente debe ser trasladado a una unidad coronaria o de cuidados especiales, debe ir acompañado de un médico o personal de enfermería entrenado, con monitorización y desfribrilador.

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Recibido: 5 de noviembre del 2001. Aprobado: 29 de noviembre del 2001. ]]> Dr. Fidel Manuel Cáceres Lóriga. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Calle 17 esquina A, El Vedado, municipio Plaza de la Revolución, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de II Grado en Cardiología. Investigador Agregado. Jefe del Departamento de Docencia y Perfeccionamiento del Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Responsable de Docencia del Grupo Nacional de Cardiología
2 Master en Epidemiología Clínica. Vicedirector Técnico del Centro de Desarrollo para la Farmacoepidemiología.