La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad crónica del sistema nervioso central (SNC) que se caracteriza por relapsos y remisiones de los síntomas neurológicos y la progresión de la incapacidad con el transcurso del tiempo. Es la enfermedad neurológica que con más frecuencia afecta a adultos jóvenes con aproximadamente 500 000 individuos en los Estados Unidos y aproximadamente 50 000 en Canadá. La mayoría se diagnostica entre los 15 y 50 años de edad. Dos tercios de los enfermos de EM son mujeres. La mayoría son blancos y de origen nórdico.
Aunque aún no se conoce el agente causal de la EM , la mayoría de los investigadores la consideran una enfermedad de origen inmunológico. Se cree que su agente causal es multifactorial con cierta predisposición genética, exposición ambiental en la niñez y estímulo tardío, como por ejemplo, una infección en los primeros años de la adultez. Clasificación
El curso de la enfermedad varía, pero del 85 al 90 % de los individuos inician la enfermedad con una serie de relapsos y remisiones. El relapso se define como nuevos síntomas neurológicos que se desarrollan durante 24-48 h, que no se desencadenan ni por causas metabólicas ni por otra causa que no esté relacionada con la EM , los cuales persisten durante varias semanas o meses, y que luego se atenúan parcial o completamente.
Sobre la base de los datos de su historia natural, durante los primeros 11-15 años de la enfermedad, la mitad de los que sufren relapsos y remisiones de la enfermedad tendrán menos relapsos, pero más de un cambio progresivo de la función en el transcurso del tiempo. Este proceso se conoce como “progresión secundaria”. Un individuo con este tipo de EM experimenta la disminución progresiva de la función con una acumulación continua de los síntomas neurológicos.
Aproximadamente la mitad de los que son diagnosticados con la EM necesitarán una atención ambulatoria durante 15 años después de la aparición de la enfermedad, y el 60 % o más estarán afectados desde el punto de vista cognitivo. Después de 20 años, el 90 % de los individuos que al inicio tenían relapsos y remisiones tendrán una enfermedad más progresiva. Un porcentaje más pequeño de los que se diagnostican con EM (10-15 %) nunca tendrán un verdadero relapso, sino más bien un cambio progresivo de la función con el transcurso del tiempo, que se hace evidente principalmente con el aumento de la dificultad ambulatoria. La enfermedad de este grupo se define como una “EM de progresión primaria”
Los síntomas de la EM varían ampliamente de ubicación y severidad entre los individuos. Los síntomas frecuentes incluyen el cansancio, el entumecimiento, la debilidad focal, los cambios de la visión, como por ejemplo, pérdida de la visión de uno de los ojos y diplopía, espasticidad, disfunción de la eliminación y depresión. Los menos comunes son la disartria, el dolor neurítico, el vértigo, la ataxia, la disfunción cognitiva y los temblores. Los síntomas menos frecuentes son la pérdida de la audición, el tinito, las convulsiones y la parálisis. Los síntomas frecuentes en la presentación de la enfermedad son la pérdida de la visión de uno de los ojos a partir de la neuritis óptica, la diplopía, el entumecimiento y el hormigueo en las extremidades o múltiples síntomas que aparecen de forma simultánea. Fisiopatología
Desde el punto de vista patológico, se produce un daño en la mielina, así como en el axón subyacente. Aunque se creía al principio que ocurría en una etapa más avanzada de la enfermedad, Trapp y colegas demostraron que el daño axonal ocurre en la primera etapa, así como en la última etapa del proceso de la enfermedad.
El diagnóstico de la EM puede ser difícil y frustrante. Es un diagnóstico clínico, porque no se puede hacer un diagnóstico definitivo con una sola prueba. Por consiguiente, el médico debe juntar la historia, el examen neurológico, las pruebas de diagnóstico y la exclusión de las posibles similitudes con la EM antes de hacer un diagnóstico definitivo. De forma general, para hacer un diagnóstico de EM, un individuo debe presentar 2 episodios de síntomas neurológicos relacionados con el SNC que estén separados en espacio y tiempo y que no se le puedan atribuir a ninguna otra causa.
El manejo de la enfermedad en la EM abarca el tratamiento de los relapsos agudos, la modificación de la enfermedad y el manejo de los síntomas. Los 3 aspectos de la atención requieren un enfoque individualizado basado en la evolución de la enfermedad y la tolerabilidad de los tratamientos.
Una vez que se determina un verdadero relapso, se debe tomar la decisión de tratar. Si el relapso es suficientemente severo como para afectar de manera significativa las actividades de la vida diaria del individuo, entonces se indica un tratamiento con glucocorticoides de alta dosis ya sea por vía oral o intravenosa. Existen pocas pruebas que demuestren que los esteroides alteran la evolución de la enfermedad, pero se cree que aceleran la resolución de los relapsos agudos.
El plan de dosis habitual por vía intravenosa es de 1g de metilprednisolona al día durante 3-5 días, y este se sigue con una dosis graduada de prednisona oral. También se han utilizado altas dosis de prednisona, 1 250 mg en dosis alternadas o diarias de 3 a 5 días, y se ha observado que son tan seguras y efectivas como por vía intravenosa.
Los pacientes que reciben glucocorticoides tienen que valorar el propósito y las expectativas del tratamiento, así como los efectos secundarios a corto y largo plazo. Se debe hacer énfasis en el resultado del acortamiento de la duración y el alivio de los síntomas de relapso. Los efectos secundarios a corto plazo son sabor metálico en la boca, rubor facial, alteración del apetito, ganancia de peso, trastornos estomacales, nerviosismo, cambios bruscos del estado anímico, insomnio y retención de líquidos.
En el transcurso de los últimos 12 años, se han hecho rápidos avances en el tratamiento y la atención de la EM. En 1993, la FDA aprobó el interferón beta-1b (Betaseron) para el tratamiento de los pacientes ambulatorios con relapsos y remisiones de la EM para reducir la frecuencia de los relapsos clínicos, a lo cual le siguió la aprobación de otros 2 medicamentos de esta clase, el interferón beta-1a por vía intramuscular (Avonex) y el interferón beta-1b mediante inyección subcutánea (Rebif). La FDA aprobó el Avonex en 1996 para el tratamiento de los relapsos de la EM, retrasar la incapacidad y reducir los relapsos. La FDA aprobó el Rebif en el 2002 para el tratamiento de los relapsos de la EM con el fin de disminuir la frecuencia de los relapsos clínicos y retrasar la acumulación de incapacidad física.
El acetato de glatiramer (Copaxone), otro tipo de medicación que modifica la enfermedad, fue autorizado en 1996 para el tratamiento de los relapsos y las remisiones de la EM y reducir la frecuencia de los relapsos clínicos. Estas dos medicaciones han cambiado radicalmente la forma de cómo se trata los relapsos de la EM. La mitoxantrona (Novantrone), un medicamento inmunosupresor, fue aprobado en 1999 para el tratamiento del empeoramiento de la EM. La indicación de la FDA reza: “para reducir la incapacidad neurológica y/o la frecuencia de relapsos progresivos, el empeoramiento de los relapsos y remisiones de la EM.” La mitoxantrona no se indica para la EM de progresión primaria.
Se piensa que las acciones de las terapias de modificación de la enfermedad influyen en la actividad inmunológica anormal de diferentes formas. En la EM, se cree que las células T inflamatorias se estimulan, migran al SNC y se reactivan. Una vez que se reactivan, liberan citocinas dañinas y estimulan células que dañan y/o destruyen la mielina y los axones. Se cree que las medicaciones de interferón beta interfieren en la estimulación inicial y la proliferación de las células T en la periferia. Al mismo tiempo, bloquean algunos tipos de actividad enzimática en la barrera hematoencefálica, la cual ayuda a restaurar la integridad de la barrera, lo que hace más difícil la migración de las células T en el SNC.
Se piensa que el acetato de glatiramer estimula las células T a actuar de forma antiinflamatoria. Cuando las células T inducidas por el acetato de glatiramer entran en el SNC, reducen el proceso inflamatorio de la EM. La mitoxantrona elimina la producción de linfocitos de la médula ósea, por tanto se reduce la cantidad de linfocitos T y B circulantes.
Las terapias que modifican la enfermedad han dado nuevas esperanzas al tratamiento de la EM. Antes de su introducción, no había ningún tratamiento demostrado que influyera en la evolución de la EM. La aprobación de estas terapias para el tratamiento de los relapsos de esta enfermedad ha estimulado mucho más la investigación y ha permitido intervenir oportunamente en la evolución de la EM. Desafortunadamente, todos los tratamientos actuales que modifican la enfermedad no son perfectos y el énfasis de la atención de la EM aún está dirigida al manejo de los síntomas y a la prevención de las complicaciones de la incapacidad.
Los proveedores de atención de salud, en colaboración con los pacientes y sus familiares, toman decisiones con respecto a cuál de las terapias aprobadas van a iniciar. No hay ninguna respuesta “correcta”. Por lo general, se recomienda que las personas con relapsos de la EM lleven 1 de las 4 terapias aprobadas para los relapsos de la EM. Aquellos que tienen un empeoramiento de la EM se les puede ofrecer una terapia de mitoxantrona en un esfuerzo por retardar la progresión de la enfermedad.
Otros anticuerpos monoclonales como el daclizumab, el alemtizumab y el rituximab también están bajo estudio para el tratamiento de la EM. La cladribina en forma oral, un agente inmunosupresor, está bajo estudio para el tratamiento de los relapsos de la EM. Esto es solo una lista parcial de los muchos elementos en varios estadios de desarrollo del tratamiento de la EM.
Los síntomas de la EM varían en dependencia de la ubicación de la inflamación y la desmielinización en el cerebro y la médula espinal. Los síntomas pueden originarse directamente a partir de los resultados de la desmielinización en el cerebro y la médula espinal o a partir de las complicaciones secundarias de la enfermedad. Como se ha indicado anteriormente, hay varias presentaciones de los síntomas en los pacientes, pero los que están frecuentemente relacionados con la enfermedad son la fatiga, la espasticidad, la disfunción de la eliminación, los cambios de la visión y la alteración de la motilidad, el tremor, la depresión y los cambios cognitivos.
Los enfoques del tratamiento están dirigidos al uso inicial de las estrategias prácticas y las medidas de rehabilitación seguidas de las terapias de medicación centrada en los síntomas. Por la compleja naturaleza de la enfermedad, a veces es necesario el uso de múltiples intervenciones terapéuticas para tratar los síntomas en cada paciente.
*Costello K. Harris CJ. An overview of multiple sclerosis: diagnosis and management strategies. Advanced Practice Nursing Journal, 2006;6(1). Available from: http://www.medscape.com/viewarticle/527706?src=mp
Traducción: Lic. Caridad Karell Marín
Reseña: Lic. Manuel Cué Brugueras