Lic. Elsa Zuferri Abello,1 Lic. Manuel Cué Brugueras2
La doctora Bernardine Healy, anterior directora de los Institutos Nacionales de Salud, recientemente suscitó polémica con un editorial en el U.S.News and World Report en que comentaba la forma en que ascendía la medicina basada en la evidencia (MBE). Citando a David Holmes, un profesor canadiense especializado en críticas posmodernistas tanto de la enfermería como de la medicina, ella se refería a la MBE como “microfascismo”. Ese es un término llamativo en tanto sugiere un micromanejo totalitario de la práctica médica por parte del estado. Resulta comprensible que la Dra. Healy lo usara en un ensayo que alertaba acerca de los peligros de limitar las opciones de tratamiento a los estándares genéricos, independientemente de cuán bien esos estándares se adapten a los pacientes individuales.
Sin embargo,el ensayo al que alude: “Desmontaje del discurso basado en la evidencia en las ciencias de la Salud: verdad, poder y fascismo”, va mucho más allá de eso, sugiriendo que la MBE resulta imposible porque –dicho a la verdadera usanza postmodernista– no existe tal cosa como una verdad objetiva. Al igual que el movimiento posmodernista nos ha dado un relativismo moral, resulta que ahora tenemos un relativismo científico.
Esto es bazofia. No hay cabida para el relativismo en medicina. Los tratamientos que recomendamos tienen consecuencias reales, por lo que mejor nos aseguramos de que sean efectivos –o como mínimo, no dañinos. Ese es el propósito de la MBE: basar nuestras decisiones de tratamiento en la mejor ciencia disponible más bien que en la prevalencia de opiniones o en la “experiencia”.
La medicina que se basa en la prevalencia de opiniones trae por resultado cosas como dobles mastectomías para la enfermedad fibrocística de la mama porque un cirujano en específico cree que los pechos con nódulos están en riesgo de cáncer de mama; histerectomía para todas las mujeres posmenopáusicas porque un ginecólogo cree que los órganos reproductivos femeninos rebasada cierta edad solo sirven para criar cáncero cirugía para todo caso de ciática porque un cirujano dice que ese es el mejor enfoque.
Esto no quiere decir que no se abusa de la MBE, se abusa. La evidencia puede ser manipulada para hacer que los beneficios marginales parezcan mayores de lo que son, por ejemplo. Más preocupante aún, sin embargo, resulta que, por necesidad, los estudios de tratamiento se concentran en un tratamiento para una enfermedad en una población homogénea de pacientes de mediana edad. Mis pacientes no son homogéneos, ni tienen una sola enfermedad y pocos de ellos se encuentran en la mediana edad. Muchos de ellos son frágiles y ancianos, con múltiples problemas médicos que necesitan del uso de múltiples intervenciones. No hay razón para esperar que ellos respondan al tratamiento tan idealmente como los sujetos de la investigación.
En eso radica el mayor problema con la MBE: al usarla como un estándar para medir la calidad de los médicos se corre el muy real riesgo de no devolverle la salud a los pacientes.
Consideremos, por ejemplo, a mi paciente el señor T que tiene 3 enfermedades para las cuales existen amplios estándares de tratamiento basados en la evidencia: coronariopatía, insuficiencia cardíaca congestiva y enfermedad renal crónica. De acuerdo con las mediciones basadas en la evidencia de la atención médica de calidad, debiera recibir estatinas para hacer más lenta la progresión de su coronariopatía, un beta bloqueador para maximizar el tratamiento de su coronariopatía y su insuficiencia cardíaca y un inhibidor de la enzima angiotensina-convertidora (ACE) para tratar su insuficiencia cardíaca y su enfermedad renal.
Pobre señor T, habría tenido severos efectos adversos por causa de todos ellos. Sus estatinas harían que sus músculos dolieran tanto que no podría caminar; su beta bloqueador disminuiría su presión sanguínea tanto que no podría mantenerse en pie y su inhibidor ACE elevaría su potasio tanto que estaría en peligro de arritmia cardíaca fatal. De vez en cuando el señor T tendría que ser admitido al hospital por la exacerbación de una o más de estas enfermedades crónicas. Cada vez que fuera admitido un médico le prescribiría 3 medicaciones con los mismos resultados negativos, a pesar de mi diligente documentación de sus anteriores reacciones.
¿Por qué ellos hacen eso? Porque las recomendaciones del tratamiento basado en la evidencia se ha ido arraigando como definición de buena atención médica. Ellos están más preocupados por seguir lineamientos de calidad medibles que por proveer una atención de calidad.
Ahí es donde radica el real peligro del “microfascismo” basado en la evidencia: no en la MBE en sí, sino en su mala aplicación.
Yo amo la evidencia. Cuando tomo decisiones médicas trato de seguir los preceptos de la verdadera MBE. Sin embargo, me preocupa la MBE como movimiento.
Creo que la mayoría de los expertos que invocan la MBE usan la frase para reforzar sus propias opiniones y sesgos. De este modo, muchas invocaciones de la MBE quizás no se basen en lo absoluto en la evidencia. Me preocupa que la frase esté siendo pirateada para añadir peso a la opinión experta.
Es verdad que la MBE apuntala el desarrollo de lineamientos. Sin embargo, demasiado a menudo, los lineamientos pretenden estar basadosen la evidencia cuando ellos realmente reflejan sesgos de envergadura de los miembros del comité.
El problema con la MBE proviene de la traducción de los datos a la práctica. La evidencia informa nuestras decisiones médicas, pero nosotros también tenemos que usar la evidencia en el contexto de la situación del paciente.
Allan Detsky recientemente escribió acerca del sesgo en la construcción de lineamientos de la práctica clínica. Nosotros quisiéramos creer que la MBE puede informar la toma de decisiones sin sesgos, pero eso sería pecar de ingenuos.
Muchos lectores reconocerán que yo he participado en estudios de faringitis en adultos. Tenemos 2 lineamientos en conflicto que usan los mismos datos para llegar a diferentes conclusiones. Las conclusiones difieren porque los datos solos no son suficientes En un paciente adulto con faringitis, ¿cuál es nuestro objetivo? ¿Deseamos limitar la duración de los síntomas y el riesgo de complicaciones supurativas? ¿Deseamos minimizar el uso de antibióticos para limitar el desarrollo de resistencia antibiótica?
El modo en que tomamos decisiones involucra datos, pero también involucra valorar los riesgos y beneficios. Podemos tomar esas decisiones de modo explícito con las técnicas de análisis de decisiones, lo cual requiere la estimación de utilidades, como los años de vida calidad-ajustados.
Por ejemplo, sabemos por los datos que la anticoagulación reduce los accidentes vasculares en los pacientes con fibrilación auricular. Sin embargo, al enfrentarnos con un paciente en particular, tenemos que contar con algún modo de valorar el riesgo de la anticoagulación. La mayor parte de los factores de riesgo son difíciles de valorar. Estamos obligados a estimar la probabilidad de que el paciente sea capaz de tomar la medicación de un modo predecible. ¿Cuál es el riesgo de que el paciente sufra trauma? Sabemos que la evidencia ofrece un excelente punto de partida para la toma de decisiones médicas, pero ¿nos dice qué hacer para un paciente específico?
Yo estoy a favor de que se desarrollen los mejores análisis de la evidencia sin sesgo hasta donde sea posible. Necesitamos una excelente evidencia, pero tenemos siempre que tomar la evidencia a partir de un excelente juicio clínico.
Recuerden la frase de Nietzche: “No existen hechos, solo interpretaciones.”
La MBE no puede responder a cómo debemos atender a los pacientes individuales. Tenemos que usar la MBE como una bienvenida herramienta en nuestro proceso de toma de decisiones individuales. Esperar más que eso de la MBE pudiera poner en peligro tanto la relación médico-paciente como nuestro juicio clínico.
Aunque la profesión médica había reconocido por décadas el valor de aplicar la evidencia científica a la práctica, el movimiento de la MBE como se le conoce hoy fue lanzado en 1992 con la publicación de un artículo en JAMA. Este artículo popularizó el término “medicina basada en la evidencia” y urgía a un enfoque más riguroso y disciplinado para la incorporación de la evidencia científica dentro de la práctica médica.
La noción de que los médicos deben aplicar la mejor evidencia disponible a la atención del paciente parece sólida, pero aún abunda la controversia. La reciente columna de la Dra. Healy ofrecía una nota de alerta acerca del movimiento al destacar las adversas consecuencias de la reducida autonomía del médico y la inadecuada atención a la individualización de la atención al paciente. También expresaba preocupación acerca de que la MBE resultara demasiado rígida para definir qué tipo de evidencia es la apropiada.
¿Ha ido demasiado lejos la EBM? ¡Sí y no! Las ideas básicas de la MBE, aunque conocidas, han sido distorsionadas por algunos de los que la propusieron. En eso radica el problema. En aras de resolver la controversia, tenemos que examinar los principios originales de la MBE así como algunas de las distorsiones.
El ejemplo clásico de Sackett y sus colegas describe a la MBE como “el uso concienzudo, explícito y juicioso de la mejor evidencia actual en la toma de decisiones sobre la atención de pacientes individuales.” Esta descripción enfrenta a cualquier detractor que pudiera clamar que la MBE disminuye la importancia del juicio médico o que no permite la individualización.
Sin embargo, algunos de los que la propusieron han llevado las buenas ideas de la MBE a extremos no saludables. Como una especie de policía del pensamiento, ellos le dicen a los doctores lo que deben escuchar y lo que deben leer. Los que abogan a favor de la MBE a menudo tienen la razón al señalar los peligros que trae basar el tratamiento solo en fundamentos patofisiológicos (ej., agentes inotrópicos para la insuficiencia cardíaca y medicamentos antiarrítmicos para tratar los latidos ventriculares ectópicos), pero algunos han llevado la idea demasiado lejos.
El restarle énfasis a la ciencia básica ha conducido a algunos a criticar a la MBE como “medicina de libro de receta de cocina”. La MBE en su esencia no es una medicina de libro de recetas de cocina, pero prescindir de la ciencia básica y de la lectura de apoyo crea el riesgo de caer en un enfoque de fórmulas que conduciría a un incremento en los errores para aquellos pacientes que no se ajusten a los algoritmos.
Algunas veces, la insistencia de los que proponen la MBE en los estudios basados en resultados hace más lentos los engranajes del progreso médico. Los lineamientos del 2005 de la Asociación Americana del Corazón para la atención cardíaca de urgencia provee un excelente ejemplo. Investigadores de la Universidad de Arizona, Tucson, han estado publicando evidencia por años en apoyo a los cambios en la atención cardíaca de urgencia para los adultos fuera del hospital. A pesar de esta evidencia, los autores de los lineamientos tratando respetuosamente de basarse en la evidencia, no adoptaron los nuevos métodos debido a su renuencia a basar los cambios en algo que no sean los ensayos aleatorizados. Sin embargo, la evidencia, aunque basada en un fundamento fisiológico de “bajo nivel”, era apremiante. Mas recientemente, los investigadores de Arizona fueron reinvidicados por la evidencia directa en el sentido de que los nuevos procedimientos salvan vidas. Esta situación representa un fallo de la MBE, no debido a cualquier limitación de la MBE en sí, sino debido a la indebida apropiación de sus principios.
Al igual que la Dra. Healy, yo estoy cautelosamente optimista acerca de una MBE en una perspestiva apropiada. No debemos olvidar sus ideas fundamentales, que buscan integrar la mejor y más actual evidencia empírica al rango total del conocimiento científico y el juicio clínico. Por tanto, mi alerta a los médicos es que se vuelvan peritos en el uso de las herramientas de la MBE y que cosechen los beneficios del aprendizaje basado en los casos. Que revisen regularmente la ciencia básica y los materiales de apoyo acerca de la enfermedad.
Primero necesitamos una definición de MBE. De acuerdo a la Guía del usuario para la Literatura Médica, el término originalmente describía “una actitud de ‘ilustrado escepticismo’ hacia la aplicación de las tecnologías diagnósticas, terapéuticas y de pronóstico en...el manejo día a día de los pacientes.” Así, “el objetivo es estar alerta acerca de la evidencia en que se basa la práctica de uno, la profundidad de la evidencia y la fuerza de inferencia que la evidencia permite.”
Además, la MBE involucra 2 principios fundamentales. Primero, la evidencia sola no es nunca suficiente para tomar una decisión clínica. Los que toman las decisiones tienen siempre que sopesar riesgos y beneficios, inconveniencia y costos asociados con estrategias de manejo alternativo y al hacer eso considerar los valores del paciente. Segundo, la MBE le otorga jerarquía a la evidencia para guiar la toma de decisiones.
Otro modo de abordar la MBE es como un proceso, ejemplo:
Los que abogan por la MBE comprenden que el desempeño de este proceso, sin embargo, es dificil y está plagado de obstáculos y escollos. Estos incluyen la falta de evidencia coherente, consistente y científica; dificultades en la aplicación de la evidencia a la atención de pacientes individuales; la necesidad de desarrollar nuevas habilidades; limitación de tiempo y recursos y el exceso de confianza en que la MBE “funciona”. Varios artículos han discutido cómo lidiar con tales dificultades y barreras.
Algunas respuestas emocionalmente negativas a la MBE pueden surgir de la errónea comprensión y de una tendencia a apoyar los papeles tradicionales a desempeñar por los médicos de cara a una ciencia clínica que se percibe como fría y falta de sentimiento. Por ejemplo, la Dra. Healy parecía comprender equivocadamente la MBE al verla como “un alejamiento enorme de la medicina tradicional que hace énfasis en la experiencia de la profesión médica”, más bien que como un intento por realzar la experiencia de la profesión al incorporarle nuevas habilidades.
Reacciones aún más visceralmente negativas pueden derivarse de estas nuevas habilidades, las que incluyen “distinguir la evidencia de la propaganda (publicidad); la probabilidad de la certidumbre; los datos de las afirmaciones; la creencia racional de la superstición y la ciencia del folclor”. Enseñar a las personas a distinguir la evidencia de la propaganda y la publicidad pudiera ofender a los marcados intereses que cada vez más dominan en la atención de salud. Por ejemplo, el proceso de la MBE puede sugerir que algunos medicamentos costosos y lucrativos, dispositivos y programas de atención de salud no sean tan buenos como parecen de acuerdo con su reputación. Eso puede que no complazca a aquellos que derivan ganancias, poder o prestigio de estos productos.
Los intereses dominantes pudieran por tanto verse tentados de piratear o manipular el proceso de la MBE. Esto puede acabar por darle a la MBE mala fama. Por ejemplo, las compañías biotecnológicas y farmacéuticas se han amparado bajo el manto de la MBE al auspiciar y de este modo posiblemente influenciar, la redacción de lineamientos basados en la evidencia a favor de sus productos. Además, tales lineamientos son frecuentemente redactados por académicos y médicos que son pagados, por ejemplo, como asesores, por compañías que reciben beneficios de las recomendaciones hechas en estos lineamientos.
Los intereses dominantes pueden también tratar de manipular el diseño, implementación y análisis de los estudios de investigación para incrementar la probabilidad de que los resultados sean favorables a ellos. Cuando todo fracase, los intereses dominantes pueden simplemente tratar de suprimir las investigaciones cuyos resultados hallen ofensivos, por ejemplo, desde el descubrimiento de una nueva enfermedad, digamos pulmonar, en la fábrica de una compañía hasta estudios que revelen efectos adversos atribuidos a medicamentos como la defirapona y más recientemente, la aprotinina.
Por consiguiente, el escepticismo racional del proceso de la MBE, no importa cuán incómodo pueda resultarnos, es nuestra mejor defensa en contra de la evidencia manipulada y distorsionada por los intereses dominantes y es seguramente mejor que la tradicional “eminencia”, “vehemencia” o “medicina basada en la falta de confianza en sí mismo”. ¿Debemos nosotros los médicos simplemente obedecer a nuestras autoridades, más allá de su evidencia, razonamiento o respaldo financiero? Nuestros pacientes merecen lo mejor. Por ellos, tenemos la obligación de ser escépticos y capaces de distinguir la evidencia de la propaganda y la ciencia de la superstición.
* Marchetti P, Centor RM, Donell RW y Poses RM. Does “Evidence-Based Medicine” disminish the physician’s role? Medscape Med Students 2007;9(1).Disponible en: http://www.medscape.com/viewarticle/549329?src=mp