ARTÍCULOS ORIGINALES
Tratamiento en pacientes operados de estómago con ácidos biliares elevados y Helicobacter pylori positivo
Treatment in patients operated on of the stomach with elevated biliary acids and positive Helicobacter pylori
Héctor Rubén Hernández GarcésI; Felipe Piñol JiménezII; Manuel Paniagua EstévezIII ]]>
I Especialista de II Grado en Gastroenterología. Asistente. Investigador Agregado. Instituto de Gastroenterología. La Habana, Cuba.
RESUMEN
Se realizó un estudio del tipo experimental, no ciego y aleatorizado, constituido por 30 pacientes adultos de uno y otro sexos con diagnóstico de gastritis crónica alcalina por reflujo duodenogástrico, en resecados de estómago (Billroth I, Billroth II), mediante endoscopia superior, con ácidos biliares totales elevados y Helicobacter pylori positivo. Estos pacientes se distribuyeron en 2 grupos de tratamiento durante 8 semanas. El grupo A, de 15 pacientes, recibió tratamiento con: subcitrato de bismuto coloidal (Q-ulcer), metronidazol y tetraciclina, más ranitidina como antihistamínico H2. El grupo B, de 15 pacientes, se le administró celulosa microcristalina (Microcel). Ambos grupos recibieron metoclopramida como fármaco procinético durante todo el tratamiento. Los índices de erradicación de la infección por H. pylori fueron del 46,7 % para el grupo A y del 42,9 % para el grupo B. La concentración de ácidos biliares totales al final del tratamiento disminuyó en el 53,3% de los pacientes del grupo A y en el 71,4% de los pacientes del grupo B. La concentración de ácidos biliares totales en el remanente gástrico al final del tratamiento, no influyó en la evaluación clínica, endoscópica e histológica de los pacientes en ambos esquemas de tratamiento. No se presentaron efectos adversos secundarios en los pacientes del grupo A y 1 paciente (6,6 %) del grupo B abandonó el estudio al empeorar su cuadro clínico, el cual fue intervenido quirúrgicamente, por lo que se considera fracaso del tratamiento. Se concluye que estos esquemas terapéuticos no fueron eficaces.
Palabras clave: Estómago operado, reflujo duodenogástrico, Helicobacter pylori.
ABSTRACT
]]> A non-blind randomized experimental study was undertaken. It included 30 adults of both sexes with diagnosis of alkaline chronic gastritis due to duodenogastric reflux, in stomach resections (Billroth I, Billroth II), by upper endoscopy, with elevated total biliary acids and positive Helicobacter pylori. These patients were divided into 2 groups of treatment during 8 weeks. The group A was composed of 15 patients and received treatment with colloidal bismuth subcitrate (Q-ulcer), metronidazole and tetracycline, plus ranitidine as H2 antihistaminic. The group B was made up of 15 patients and it was administered microcrystalline cellulose (Microcel). Metoclopramide was given to both groups as a prokinetic drug during the whole treatment. The indexes for the eradication of H. pylori infection were 46.7 % for group A, and 42.9 % for group B. The concentration of total biliary acids at the end of the treatment decreased in 53.3 % of the patients from group A and in 71.4 % in group B. The concentration of total biliary acids in the gastric residue at the end of the treatment did not influence on the clinical, endoscopic and histological evaluation of the patients in both treatment schemes. No adverse secondary effects were observed in the patients from group A. One patient (6.6 %) from group B left the study because its clinical picture got worse. He underwent surgery and it was considered a failure of the treatment. It was concluded that these therapeutic schemes were not efficient.Key words: Operated stomach, duodenogastric reflux, Helicobacter pylori.
INTRODUCCIÓN
La gastritis crónica por reflujo duodenogástrico del estómago operado, es una de las gastritis reactivas asociada al reflujo biliar, de acuerdo con el sistema Sydney (1990), caracterizada por un proceso inflamatorio de la mucosa del remanente gástrico, provocado por el paso del contenido duodenal hacia el estómago, que aparece por la pérdida de los mecanismos que impiden el reflujo duodenogástrico (RDG).1,2
La mayor proporción de pacientes con gastritis crónica por reflujo duodenogástrico en operados de estómago, aparece en la resección gástrica tipo Billroth II, por el vertido bilioso directo sobre el muñón gástrico; le sigue en en orden decreciente de frecuencia la vagotomía con gastroenteroanastomosis, gastrectomía con gastroduodenostomía, vagotomía con piloroplastia y en menor frecuencia la vagotomía supraselectiva.3,4 ]]>
La agente causal de la gastritis crónica por reflujo duodenogástrico es multifactorial, pero el mecanismo patógeno básico es el reflujo del contenido duodenal dentro del estómago o del remanente gástrico.5-13 Los estudios realizados, referentes a la presencia del H. pylori en los pacientes operados de estómago son controversiales. El estómago de pacientes con gastrectomía parcial y gastroenteroanastomosis, es un medio hostil para el H. pylori quizás como consecuencia del reflujo de bilis y jugo pancreático desde el duodeno.O´Conner y Offerataus,14 realizaron un estudio de tipo retrospectivo y perspectivo en un grupo de pacientes con úlcera duodenal activa y otro de pacientes intervenidos quirúrgicamente por úlcera duodenal. Llegaron a la conclusión de que el reflujo biliar encontrado en los operados de estómago reduce la incidencia del H. pylori, ya que crea condiciones desfavorables para su supervivencia, lo cual fue más evidente en aquellos pacientes operados con las técnicas Billroth I y II.
Otros estudios realizados en los Estados Unidos de América, con el empleo del método del aire espirado con C-13, reportan que la prevalencia del H. pylori en pacientes operados de estómago fue de un 45 %; se planteó que la presencia del H. pylori no es afectada por el reflujo duodenal en el remanente gástrico.15
Los pacientes con gastritis crónica por reflujo alcalino deben ensayar un tratamiento médico antes de considerar una segunda operación. Tanto el tratamiento higiénico-dietético (abstención de grasa, café, alcohol y tabaco), como el farmacológico han dado escasos resultados, en pacientes que presentan una gastritis crónica por reflujo duodenogástrico, en operados como en no operados.
El uso de antiácidos y bloqueadores H2, juntos o por separado han sido evocados. Aunque estas drogas neutralizan el ácido en el estómago, no disminuyen el reflujo de bilis dentro del estómago y generalmente han fracasado en eliminar los síntomas.
La colestiramina es el fármaco más ampliamente usado. Se consideró la principal terapia en el tratamiento médico de la gastritis por reflujo alcalino, pero cuando es suministrada en grandes dosis, como es recomendada, puede ocurrir malabsorción de vitaminas liposolubles como resultado de la esteatorrea causada por la droga.
El uso oral del ácido ursodesoxicólico ha sido recientemente informado de producir notoria mejoría de los síntomas, al producir cambios bioquímicos en la composición de los ácidos biliares contenidos en el reflujo biliar.16
La somatostatina (Octreotide) es un medicamento recientemente sintetizado, que tiene gran uso en gastroenterología. Disminuye marcadamente el reflujo biliar basal y el estimulado por la ingestión de alimentos.17,18
Los fármacos estimulantes del vaciamiento gástrico (medicamentos procinéticos), por su mecanismo de acción, disminuyen el tiempo de permanencia de los ácidos biliares en el estómago, evitando así el contacto prolongado con la mucosa, ejemplo: metoclopramida, cisapride, domperidona, clebopride, etc. Con el uso de estas últimas se reporta una apreciable mejoría clínica.19
El sucralfato, protector de la mucosa gástrica con efecto absorbente sobre ácidos biliares y pepsina, es el último fármaco incorporado al tratamiento de esta entidad; aún no existen resultados favorables.20,21 ]]>
La función protectora de la fibra dietética sobre las enfermedades crónicas degenerativas no infecciosas que afectan al hombre, fue propuesta en 196022 y extendida por Burkill y Trowell,23,24 en 1970, sobre la base de que diferentes estudios epidemiológicos señalan que la ausencia de alimentos ricos en fibras en la dieta, podrían contribuir a la aparición de determinadas enfermedades crónicas.Los conocimientos actuales de las propiedades fisicoquímicas de las fibras y su acción sobre el aparato digestivo, han justificado su uso terapéutico en enfermedades digestivas. La fibra dietética ha sido definida como aquellos compuestos de origen vegetal que no son digeridos por las enzimas del sistema digestivo de los mamíferos, es decir, los polisacaridos estructurales y no estructurales y la lignina.
Los efectos fisiológicos de las fibras dietéticas dependen de las propiedades físicas y químicas de sus componentes como la hidrofilia, la viscosidad, la capacidad de captación de componentes orgánicos, de intercambiar iones y del grado de inducción a la fermentación bacteriana; estas propiedades determinan las acciones de las distintas clases de fibras: disminución del tiempo de tránsito intestinal, mantenimiento y desarrollo de la flora bacteriana intestinal, secuestro de ácidos grasos, colesterol y sus metabolitos así como los ácidos biliares secundarios, disminución de la deshidroxilación de los ácidos biliares y captación e inactivación de los ácidos biliares.25
Por estos efectos, se le atribuye a la fibra dietética en general una acción protectora sobre la mucosa intestinal, la capacidad que tienen las fibras dietéticas para unirse con los ácidos biliares han sido analizadas tanto in vitro como in vivo y es diferente en cada tipo de fibra. Está bien establecido que los niveles de ácidos biliares en las heces fecales disminuyen con la ingestión de fibra dietética, puesto que estos quedan atrapados por la fibra y de tal forma se reduce la presencia de los ácidos en la luz intestinal y los efectos nocivos que pueden causar sobre la mucosa.26,27
En general, la celulosa es la que más acción de enlace posee con los ácidos biliares, lo que fue demostrado por los estudios de Cheah y Berstein, quienes utilizaron la celulosa para pretratar los ácidos biliares y comprobaron que estos perdían su capacidad agresiva sobre el DNA celular, lo cual sugiere que la celulosa puede actuar también como catalizador, al promover la poliesterificación de los ácidos biliares hacia una forma inactiva.
Todo lo anteriormente señalado, estimuló al estudio de pacientes operados de estómago, por las técnicas quirúrgicas Billroth I-II, que frecuentemente se asocian a reflujo biliar, con H. pylori positivo, a los cuales se les aplicó tratamiento médico con el objetivo de evaluar la evolución clínica, endoscópica e histológica, al mejorar la calidad del reflujo biliar o al erradicar el H. pylori.
MÉTODOS
Se realizó un estudio prospectivo de tipo experimental, no ciego y aleatorizado donde el universo estuvo constituido por pacientes adultos de uno y otro sexos con el diagnóstico de gastritis crónica alcalina por reflujo duodenogástrico, resecados de estómago mediante endoscopia superior, con ácidos biliares totales elevados en el jugo gástrico y Helicobacter pylori positivo, que acudieron a consulta externa del Instituto de Gastroenterología.
El tamaño de la muestra fue de 30 pacientes, 7 del sexo femenino y 23 del masculino, con un intervalo de edad entre los 30-65 años, que se seleccionaron de forma aleatoria sobre la base de los criterios siguientes: ]]>
- Pacientes operados de estómago (técnicas Billroth I-II) con reflujo biliar presente.
- Edad: 15 a 65 años.
- H. pylori positivo detectado por algunas de las pruebas diagnósticas utilizadas en el estudio.
- Cifras de ácidos biliares totales elevados en jugo gástrico.
- Presencia de síntomas (epigastralgia, pirosis, vómitos biliosos o no) en estos pacientes.
- Consentimiento escrito del paciente para su entrada en el estudio.
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Criterios de exclusión- Embarazadas o puérperas.
- Alergia o intolerancia conocida al bismuto, tetraciclina y/o metronidazol.
- Paciente que haya recibido tratamiento con Q-ulcer, metronidazol y otros antibióticos, 30 días antes del diagnóstico.
Criterios de salida durante el ensayo terapéutico
Salieron del estudio los pacientes que presentaron los siguientes motivos:
- Abandono voluntario del estudio. ]]> - No alivio o empeoramiento del cuadro clínico a los 15 días de iniciado el tratamiento médico.
- Presencia de alguna complicación de la gastritis por reflujo como sangramiento, síndrome emético incontrolable y úlceras complicadas.
- Presencia de reacciones adversas severas que invaliden la continuidad de la terapéutica.
Los pacientes que se incluyeron en los epígrafes 2-3 y 4, fueron considerados como fracaso de tratamiento y evaluados como tal al final del estudio.
Ética
El estudio fue justificado desde el punto de vista ético conforme a los principios éticos de la declaración de Helsinki.
- Los pacientes incluidos participaron voluntariamente y se les solicitó su consentimiento oral y por escrito, después de haberle explicado las características del estudio, sus objetivos, beneficios y riesgos posibles, y de haberle informado acerca de su derecho a participar o no, así como retirar su consentimiento en cualquier momento, sin exponerse a limitaciones para su atención u otro tipo de represalias. ]]> - El lenguaje que se utilizó durante la entrevista no fue técnico sino práctico y comprensible.
- Se respetó la integridad de los pacientes dentro de la investigación y se aseguró la confidencialidad de toda información personal recogida en el desarrollo de esta.
- Se aplicaron las normas y procedimientos éticos establecidos para la realización de los procederes endoscópicos.
Previa inclusión en el estudio, se le realizó a todos los pacientes una evaluación clínica, dosificación de ácidos biliares totales en jugo gástrico, para precisar el nivel de estos, estudio endoscópico con el fin de pesquisar lesiones inflamatorias de la mucosa, la presencia de reflujo biliar, así como clasificar el grado de gastritis, y toma de biopsia de la mucosa para el diagnóstico de la gastritis y la detección del H. pylori. Para lograr estos fines, a todos los casos incluidos en el trabajo se les realizó extracción del jugo gástrico, durante la exploración endoscópica, con la utilización de un catéter de teflón a través del canal biópsico del endoscopio, haciendo aspiraciones con una jeringuilla de 30 mL para recoger unos 5 mL de jugo gástrico.
Seguidamente se procedió a la toma de biopsia, con la utilización de la pinza de biopsia de la firma Olympus la cual se introdujo en la cavidad gástrica a través del canal de toma de muestra del endoscopio. Se tomó una primera muestra a nivel de la boca anastomótica para determinar la presencia del H. pylori. Para su determinación se usó el método del Test de la ureasa.28,29 Luego se tomaron 6 biopsias en la boca anastomótica, curvatura mayor, menor, cara anterior, posterior y fundus, para el estudio histológico por el patólogo. Finalmente se realizó raspado de la mucosa del remanente gástrico, con cepillo a través del canal de toma de muestra del endoscopio, con el objetivo de realizar citología exfoliativa, para la detección del H. pylori.
Posteriormente se le instituyó tratamiento a todos los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión. Estos pacientes se distribuyeron aleatoriamente en dos grupos utilizando la lista generada por el sistema MEDISTAT.
Medicamentos
El grupo A, de 15 pacientes, recibió tratamiento con triple terapia: subcitrato de bismuto coloidal (Q-ulcer) (tab. 120 mg) 1 tab media hora antes de desayuno, almuerzo, comida y al acostarse por 4 semanas; se continuó con 2 tab al acostarse por 4 semanas más, metronidazol (tab 250 mg) 1 tab. tres veces al día por 14 días y tetraciclina (tab 250 mg) 2 tab 4 veces al día por 14 días, más ranitidina (tab 150 mg), 2veces al día como antihistamínico H2. ]]>
Al grupo B se le administró celulosa microcristalina (Microvel) en polvo 5 g. (1 cucharada) 3 veces al día disuelta en agua (100 mL aproximadamente) 1 h antes del desayuno, almuerzo y comida, por 8 semanas.30,31Ambos grupos recibieron metoclopramida como fármaco procinético (tab. 10 mg) 1 tab. 15 min antes de desayuno, almuerzo y comida durante el tratamiento.
Reacciones adversas
Una reacción adversa es cualquier experiencia no deseable que le ocurre a un sujeto durante su participación en un ensayo clínico, se considere o no relacionada con el fármaco en investigación.
Las manifestaciones clínicas propias de las reacciones adversas fueron valoradas por el médico; se clasificó su intensidad en grados de acuerdo con los criterios de la OMS.
Grado 0: usente.
Grado I: leve, no requiere antídoto.
Grado II: moderado, requiere tratamiento, pero no necesariamente suspensión del medicamento objeto de investigación. ]]> Grado III: severo o grave, requiere suspensión del medicamento causante de la reacción.
Grado IV: muy severo, muy grave o letal, pone en peligro la vida del sujeto.
Todo paciente excluido por los grados III y IV, se indicó a otro tipo de tratamiento específico, evaluado por el clínico de asistencia, para cada caso en particular. Los pacientes separados por estas causas fueron evaluados como falla o fracaso del tratamiento.
Las variables principales de respuesta durante el seguimiento de estos pacientes fueron: la frecuencia de pacientes mejorados clínicamente, con ácidos biliares totales disminuidos y H. pylori negativo en cada grupo, las demás variables se consideraron secundarias.
Evaluación clínica
Se realizó evaluación clínica, al inicio y al final del tratamiento. Las variables a medir fueron:
- Vómitos biliosos presentes o no. ]]> - Pirosis presente o no.
- Dolor epigástrico presente o no.
Se consideró mejoría clínica la desaparición de al menos 2 de los síntomas presentes al inicio del estudio.
Evaluación endoscópica
Se realizó evaluación endoscópica del estómago operado al inicio y al final del tratamiento, con la utilización de la definición endoscópica del sistema Sydney para la gastritis por reflujo duodenogástrico.
Se evaluó en grados según su intensidad:
Grado 0: mucosa de aspecto normal. ]]> Grado I: leve, la mucosa de la neoboca y del remanente gástrico presenta signos ligeros de inflamación (eritema, ligero engrosamiento de los pliegues y poco friables).
Grado II: moderado, los signos anteriores más intensos, con la presencia de petequias, y friabilidad de los pliegues.
Grado III: severo, todos los signos planteados anteriormente, con gran intensidad (mucosa muy eritematosa, pliegues muy engrosados de tipo polipoideos, sangramiento fácil, y presencia de erosiones, exulceraciones o úlceras).
El reflujo duodenogástrico estará presente en todos los grados. Al final del tratamiento se evaluó como mejoría endoscópica la regresión de los grados dados anteriormente.
Evaluación histológica
Para la evaluación histológica, nos limitaremos a la descripción morfológica del sistema Sidney de sus variables medibles (inflamación, actividad, atrofia, metaplasia intestinal y Helicobacter pylori). Estas fueron evaluadas por el patólogo según la tabla siguiente, que permitió gradar la gastritis en ligera, moderada o severa.
Grado 0: mucosa normal ]]> Grado I: ligera, cuando el incremento del infiltrado inflamatorio es ligero, la actividad es menos de 1/3 de área lesionada, pérdida ligera de glándula, metaplasia intestinal, menos de 1/3 de mucosa afectada y hay ligera colonización de Helicobacter pylori en 1/3 de la superficie.
Grado II: moderada, grado intermedio de infiltrado inflamatorio, de actividad, pérdida moderada de glándulas, metaplasia intestinal de 1/3 a 2/3 de mucosa afectada y la presencia moderada de cantidades de microorganismos.
Grado III: severa, marcado incremento de infiltrado inflamatorio, actividad de más de 2/3, marcada pérdida de tejido glandular, signos de atrofia marcada, metaplasia intestinal severa en más de 2/3 de mucosa afectada y la presencia de grandes grupos de H. pylori en más de 2/3 de la superficie.
Al final del diagnóstico se consideró como mejoría histológica la regresión de uno de los grados anteriores; sin variación, los pacientes que mantuvieron el mismo grado histológico y empeorado los que pasaron a un grado superior.
Evaluación microbiológica
En ambos grupos se consideró como mejoría (erradicación) a la ausencia del microorganismo un mes después de concluido el tratamiento (8 semanas), por todos los métodos utilizados para su diagnóstico.
Evaluación bioquímica ]]>
Criterio de eficacia terapéutica
Estará dado por los siguientes requisitos en la evaluación al final del tratamiento: mejoría clínica con disminución de la cifra de ácidos biliares totales en jugo gástrico y H. pylori negativo.
Análisis estadístico
Se realizará una prueba de chi cuadrado para comparar la proporción de pacientes mejorados en ambos grupos, en cada una de las variables consideradas, con un nivel de significación alfa igual a 0,05. Se realizó un análisis descriptivo de las variables estudiadas y se representaron en tablas.
RESULTADOS
Al analizar la tabla 1, que expresa la evaluación clínica al final del tratamiento, se puede apreciar que hubo mejoría clínica en ambos grupos, pero en el grupo B se observó un mayor número de casos para un 93,3 %, mientras que en el grupo A solo fue de un 73,3 %. Obsérvese que aunque cuantitativamente fue mayoritario en el grupo B, no hubo significación estadística (p > 0,05). ]]>
En la tabla 2, referente a la evaluación de la presencia del H. pylori al final del tratamiento, no existen diferencias estadísticas significativas entre ambos grupos de estudio (p> 0,05). En el grupo A en 7 pacientes (46,7 %), se erradicó la infección por H. pylori al final del tratamiento. Estos resultados no son comparables, al no existir material disponible en la literatura universal, referentes a la función de la terapia en la erradicación del H. pylori en pacientes operados de estómago.En cuanto a la evaluación clínica y la concentración de ácidos biliares totales al final del tratamiento (tabla 3), se pudo comprobar que en el grupo A, 5 pacientes (62,5 %) con cifras disminuidas de ácidos biliares en el contenido gástrico, mejoraron desde el punto de vista clínico, sin embargo, 5 pacientes (71,4 %), quienes aún mantenían cifras elevadas de ácidos biliares también refirieron mejoría clínica. Los pacientes del grupo B se comportaron casi de forma similar a los pacientes del grupo A, sin diferencias desde el punto de vista estadístico; aunque una mayor proporción de pacientes (10; 100,0 %), en los que la concentración de ácidos biliares disminuyó, mejoraron desde el punto de vista clínico.
La evaluación endoscópica al final del tratamiento de acuerdo con la concentración de ácidos biliares totales al final del tratamiento se muestra en la tabla 4. En el grupo A, 4 pacientes (50,0 %) mejoraron su cuadro endoscópico al disminuir la concentración de ácidos biliares totales y 3 pacientes (42,9 %), cuya concentración se mantuvo elevada, también mejoraron endoscópicamente; sin embargo, se debe señalar que en el grupo B, el 70,0 % de los pacientes en los cuales disminuyó la concentración de ácidos biliares totales, mejoraron endoscópicamente al final del tratamiento, con una proporción discretamente favorable hacia este grupo de tratamiento.
Los resultados de la evaluación histológica de acuerdo con la concentración de ácidos biliares al final del tratamiento (tabla 5), se comportaron de la misma forma que la evaluación clínica y endoscópica. En el grupo A, el 62,5 % de los pacientes mejoraron histológicamente y en el grupo B, el 70,0 % de los pacientes, al disminuir la presencia del reflujo en el contenido gástrico. Sin embargo, los pacientes que se mantuvieron con concentraciones elevadas, el 85,7 % del grupo A y el 70,0 % del grupo B, también mejoraron desde el punto de vista histológico. No existiern diferencia estadística significativa (p > 0,05) entre ambos grupos.
Al evaluar la eficacia del tratamiento al concluir el estudio tabla 6, se observó que en el grupo A, el tratamiento fue eficaz en 4 pacientes (26,7 %) y en el grupo B, en 6 pacientes (42,9 %). No existieron diferencias significativas entre ambos grupos (p > 0,05). En esta investigación no se presentaron efectos adversos secundarios en los pacientes que recibieron tratamiento con triple terapia (grupo A) y solo un paciente (6,6 %) que recibió tratamiento con celulosa microcristalina (grupo B), tuvo que abandonar el estudio, por empeorar su cuadro clínico, el que fue intervenido quirúrgicamente, considerado como falla o fracaso del tratamiento.
DISCUSIÓN
En los trabajos de investigación, realizados por el doctor Paniagua y el doctor Piñol, la respuesta clínica en los pacientes tratados con celulosa microcristalina fue altamente satisfactoria; en el 72,0 % de los pacientes desapareció el dolor , en el 80,0 % los vómitos y en el 78,0 % la pirosis, aunque en este estudio habían pacientes con estómago operado, se refería mayoritariamente a pacientes con gastritis crónica alcalina por reflujo duodenogástrico con estómago intacto, donde la intensidad del reflujo es menor y la acción de los procinéticos es más beneficiosa.32
El H. pylori se negativizó en el 42,9 % de los pacientes que recibieron tratamiento con celulosa microcristalina (grupo B), lo que demostró que la celulosa microcristalina ejerció cierta acción en la erradicación de la infección por H. pylori. Una explicación a estos resultados es la acción referida en algunos trabajos que plantean la capacidad de la fibra en la captación de microorganismos.33
No obstante en los pacientes operados de estómago, esta baja incidencia de erradicación se pudiera atribuir a varias hipótesis: al grado de vaciamiento gástrico, generalmente rápido, que limita la acción local de los medicamentos, a la interferencia en la farmacocinética de los medicamentos, sobre todo al abolirse la fase gástrica, a la intensidad y extensión de la superficie dañada por el proceso inflamatorio y a la posible migración del H. pylori, hacia las partes más altas del estómago residual, donde la intensidad del reflujo es menor. ]]>
En nuestro estudio (pacientes posoperados), existen factores que pueden influir en la evaluación clínica: extensión de la resección con amplia neoboca, que provoca un intenso y mantenido reflujo, sin embargo, esta mejoría clínica pudiera deberse al efecto que ejercen ambos tratamientos, fundamentalmente la celulosa microcristalina, que capta los ácidos biliares refluidos, aunque persista la intensidad del reflujo, por la situación estructural y anatómica del estómago, lo que disminuye el tiempo de acción mantenido de los ácidos biliares sobre la mucosa gástrica.En la literatura no se encuentran datos disponibles que expresen el comportamiento endoscópico de pacientes tratados con triple terapia, operados de estómago con cifras de ácidos biliares elevados; sin embargo, se debe señalar que en el grupo B, el 70,0 % de los pacientes en los cuales disminuyó la concentración de ácidos biliares totales, mejoraron endoscópicamente al final del tratamiento, con una proporción discretamente favorable hacia este grupo de tratamiento.
En el estudio realizado por el doctor Piñol, los pacientes que presentaban signos inflamatorios difusos de la mucosa gástrica (pangastritis), el resultado endoscópico no fue favorable, al final del tratamiento con celulosa microcristalina, y la mayoría (10 pacientes) eran gastrectomizados con lesiones extensas y reflujo mantenido, situación presente en los pacientes objeto de nuestro estudio.32
Los resultados obtenidos en la evaluación histológica de acuerdo con la concentración de ácidos biliares al final del tratamiento en los pacientes estudiados, se comportaron de la misma forma que la evaluación clínica y endoscópica. No obstante se debe señalar que la modificación de la concentración de ácidos biliares totales (disminuidos o elevados), en nuestros pacientes, se asoció a cierta mejoría histológica con ambos esquemas de tratamiento. Resulta imposible comparar estos resultados con otros estudios, debido a que no están disponibles en la literatura.
La presencia de ácidos biliares en el estómago residual, se debe a que en los pacientes con resecciones gástricas (Billroth I, Billroth II), desaparecen las estructuras anatómicas de la región antropiloroduodenal, con un reflujo a través de la boca anastomótica amplio y permanente, por lo que resulta imposible pretender la eliminación total de la presencia de cierta cantidad de bilis en el contenido gástrico, y aunque en nuestro estudio se logró cierta mejoría tanto clínica, endoscópica e histológica, con ambos esquemas de tratamientos, este sería de por vida, quizás en algunos casos necesaria la intervención quirúrgica.
El efecto de la celulosa microcristalina y su acción en la captación de ácidos biliares, fue señalado en otros estudios realizados por el doctor Paniagua, el doctor Piñol y la doctora Valdés, que constituyen los únicos estudios realizados a nivel nacional e internacional.12,32,34
A pesar de los resultados expuestos anteriormente, ambos esquemas de tratamiento no resultaron ser eficaces, aunque se consideraron que constituyen un nuevo arsenal en la terapéutica de estos pacientes, de difícil manejo tanto para clínicos, gastroenterólogos como cirujanos, debido a que no se observó diferencia estadística significativa entre ambos grupos de estudio. No obstante se cree que los criterios de eficacia terapéutica empleados en nuestra investigación fueron demasiado rígidos (mejoría clínica, negativización de la infección por H. pylori y disminución de la concentración de ácidos biliares en el estómago residual), lo cual resulta bastante difícil de lograr en una entidad en la cual existen múltiples factores involucrados en su patogenia.12
En el presente trabajo de investigación no se presentaron efectos adversos secundarios, en los estudios realizados por el doctor Paniagua y el doctor Piñol, no se presentaron reacciones adversas en los pacientes tratados con celulosa microcristalina, al igual que en nuestro estudio.12 Sin embargo, en un estudio realizado en Noruega, con la utilización de triple terapia para el tratamiento de la infección por H, pylori, el 32,0 % de los pacientes presentaron severos efectos adversos,34 a diferencia de nuestro estudio en el cual ningún paciente presentó reacción adversa al tratamiento.
En los pacientes estudiados que recibieron tratamiento con ambos esquemas, se observó mejoría clínica, endoscópica e histológica, y no se presentaron reacciones adversas, por lo que se considera que ambos esquemas de tratamientos constituyen nuevos arsenales terapéuticos en el tratamiento de esta entidad de difícil manejo terapéutico y en especial la celulosa microcristalina empleada solo en el Instituto de Gastroenterología (La Habana, Cuba) y por vez primera en pacientes operados de estómago, no obstante se requiere un estudio más amplio y multicéntrico con este fármaco.
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Recibido: 9 de noviembre de 2007.
Aprobado: 10 de diciembre de 2007.
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Dr. Héctor Rubén Hernández Garcés. Instituto de Gastroenterología. Calle 25 No. 503 e/ H e I, el Vedado, Plaza de la Revolución, La Habana, Cuba.
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