ARTÍCULOS ORIGINALES
Ingreso en el hogar: empleo de medicamentos y sus efectos económicos
Home admission: use of drugs and its economic effects
Anai García FariñasI; Armando Rodríguez SalváII; Pol de VosIII; Patrick Van der StuyftIV ]]>
I Licenciada en Ciencias Farmacéuticas. Master en Economía de la Salud. Asistente. Investigador Agregado. Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología. La Habana, Cuba.
RESUMEN
Se caracterizó la prescripción farmacológica en un grupo de pacientes ingresados en el hogar entre julio de 2002 y junio de 2003 en 4 áreas geográficas cubanas. Se estimaron además los costos por medicamentos, por paciente y por causa de ingreso. Se desarrolló una evaluación económica parcial del tipo descripción de costos. Los grupos de edades más frecuentes fueron el menor de 1 año, 40-59 años y 60 años y más. Las afecciones respiratorias resultaron la causa de ingreso más frecuente. Los antibióticos y antibacterianos constituyeron el grupo más prescrito seguido de los analgésicos y antipiréticos. Más del 80 % de los medicamentos se adquirieron en las farmacias comunitarias. La indicación de más de 4 medicamentos solo se observó en las áreas urbanas no metropolitanas y rurales. La mediana del costo por medicamentos por paciente estuvo entre 5,85 y 12,67 pesos. Se observó una relación directamente proporcional entre el costo por paciente y el número de medicamentos indicados. Un estudio más profundo de la prescripción farmacológica y de la relación costo-beneficio de los esquemas indicados se revertirá en un servicio más asumible para la familia desde el punto de vista económico.
Palabras clave: Ingreso en el hogar, medicamentos, costos, polifarmacia.
ABSTRACT
The pharmacological prescription was characterized in a group of patients admitted at home from July 2002 to June 2003 in 4 Cuban geographical areas. Costs per drugs, per patients and per admission cause were estimated. A partial economic evaluation of the cost description type was developed. The most common age groups were those under 1 year old, 40-59 and 60 and over. The respiratory affections proved to be the most frequent cause of admission. The antibiotics and antibacterials were the most prescribed, followed by analgesics and antipyretics. More than 80 % of the drugs were acquired in the community drug stores. The indication of more than 4 drugs was only observed in urban areas, not in metropolitan or rural areas. The mean of the drug cost per patient was between 5.85 and 12.67 pesos. It was observed a proportionally direct relation between the cost per patient and the number of drugs indicated. . A deeper study of the pharmacological prescription and of the cost-benefit ratio of the indicated schemes will lead to a more assumable service for the family from the economic point of view.
Key words: Home admission, drugs, costs, polypharmacy.
INTRODUCCIÓN
Internacionalmente se han descrito 2 modalidades básicas de servicios de cuidados médicos a domicilio: la hospitalización domiciliaria (HD) y los cuidados de atención primaria de salud a domicilio (APD). La HD surgió en 1947 en Nueva York1 y se extendió una década más tarde a Europa2 como una alternativa asistencial dirigida a brindar cuidados médicos y de enfermería de nivel hospitalario en los domicilios de los pacientes por parte del propio equipo hospitalario.3,4 Los servicios de APD se pueden prestar según el modelo tradicional o siguiendo el modelo de atención compartida. El primero, que se aplica en la mayoría de los países, no garantiza la continuidad de los servicios ofrecidos en el hospital una vez que pasa a la atención primaria de salud. El segundo, en cambio, permite establecer una alianza estratégica entre los equipos de los dos niveles de atención.5
El ingreso en el hogar es una modalidad asistencial de los servicios primarios de salud en Cuba que se define como la posibilidad de ingresar en su domicilio a aquellos pacientes que necesitan un seguimiento diario sin que sea necesario su ingreso en el hospital, pero que sí requieren guardar cama, aislamiento o reposo.5 La decisión de que un paciente sea ingresado en el hogar se toma de conjunto entre el paciente y su familia, que pueden aceptar o no esta modalidad el equipo de salud y el equipo básico de salud, el cual realiza una valoración integral del paciente. De manera general el equipo de salud antes de proponerle al paciente ser ingresado en el hogar tiene presente varios aspectos, dentro de los que se encuentran las características propias de la enfermedad como es su gravedad, que los medios diagnósticos necesarios estén al alcance del paciente, la disponibilidad de medicamentos para el tratamiento y los recursos necesarios para su rehabilitación. Además se valoran características del medio familiar como: el funcionamiento de la familia haciendo énfasis en el desenvolvimiento de los roles intra-familiares y el grado de comunicación y preocupación mutua entre sus miembros, lo que permitirá que la familia participe activamente en la atención al paciente para lograr una atmósfera adecuada que facilite la evolución satisfactoria. Conjuntamente con esto el equipo de salud evalúa las características higiénicas ambientales del hogar, que deben ser óptimas para que no afecten la evolución del enfermo. Las condiciones socio-económicas son otro elemento a analizar pues de manera general los medicamentos que utilizará el paciente deben ser comprados por él o sus familiares. También se deben tener presente los gastos de una alimentación diferenciada durante el ingreso, así como los días laborales perdidos por el familiar que va a atender al enfermo.6 ]]>
De esta forma la modalidad cubana se distingue de la práctica internacional, en tanto los servicios son brindados por personal propio de los servicios médicos primarios y constituye no solo una opción que fortalece la continuidad en el servicio para aquellos pacientes egresados precozmente del servicio hospitalario, sino también es una alternativa que el equipo de profesionales de la medicina familiar tiene para dar atención continua a pacientes de su comunidad sin necesidad de remitir estos al nivel secundario de atención.El aseguramiento material para el ingreso en el hogar es una de las prioridades de las unidades de atención primaria de salud en Cuba conocidas como policlínicos. Específicamente los medicamentos son garantizados gracias a la interrelación entre el policlínico y la farmacia comunitaria de esa misma área geográfica. Esta última cuenta con un listado de medicamentos esenciales para los pacientes ingresados en el hogar. Este listado abarca un elevado número de grupos farmacológicos y formas farmacéuticas que están en consonancia con las principales causas de ingreso en el país, así como con la gravedad de los pacientes.
Estudios previos han reportado que las fallas en el aseguramiento material y en especial en los medicamentos ha sido una de las dificultades más frecuentes que afectan la calidad del ingreso en el hogar y en algunos casos ha llegado a constituir una limitante que imposibilita que se pueda brindar este servicio.7-10 Por otra parte, existen reportes de insuficiencias en el uso de los medicamentos en los servicios médicos primarios, en particular en pacientes con afecciones respiratorias donde se han encontrado el predominio del mal uso terapéutico y la prescripción excesiva.11,12 Estos resultados puede señalar la necesidad de profundizar en este aspecto en el ingreso en el hogar, en tanto en esta la causa más frecuente son las afecciones respiratorias.9
En estudios previos nuestro equipo de investigación ha constatado que el gasto por medicamentos representa en el ingreso en el hogar la segunda partida de gastos más importante para el estado y pudiera ser una de las más importantes para la familia, de aquí que la prescripción sea un punto álgido, ya no solo desde el punto de visita de la efectividad en términos de mejoría del paciente sino también en términos del efecto económico para la familia.
El presente trabajo tiene como objetivos caracterizar la prescripción farmacológica en un grupo de pacientes ingresados en el hogar en cuatro áreas geográficas y estimar los costos por paciente y por causa de ingreso, debido a los medicamentos y la proporción de estos asumidos por la familia.
MÉTODOS
Se desarrolló una evaluación económica parcial del tipo descripción de costos. El universo de estudio fue previo consentimiento informado, los pacientes ingresados en el hogar entre julio de 2002 y junio de 2003 pertenecientes a 4 grupos básicos de trabajo (GBT) que reflejaron las condiciones de las diferentes áreas geográficas cubanas según los criterios de la Oficina Nacional de Estadísticas de Cuba. Estos fueron el GBT No. 3 del Policlínico 26 de Julio en el municipio Playa, provincia Ciudad de La Habana (área urbana metropolitana), el GBT No. 1, del Policlínico Comunitario de Cruces, en el municipio Cruces, provincia Cienfuegos (área urbana no metropolitana); el GBT del Policlínico Mártires del 13 de Marzo, en el poblado Cabezas, en el municipio Unión de Reyes, provincia de Matanzas (área rural); y el GBT No. 2 del Policlínico Comunitario de Fomento, en el municipio Fomento, provincia de Sancti Spíritus (área rural montañosa).
Se diseñó una hoja de vaciamiento de datos para recoger información de cada paciente; características sociodemográficas, fecha de ingreso y egreso, diagnóstico al ingreso y al egreso, así como el tratamiento farmacológico indicado. ]]>
Los diagnósticos al ingreso se agruparon según la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9na revisión, (CIE-9) en: afecciones gastrointestinales (códigos: 001-009, 070, 120-129, 530-537, 555-558), afecciones respiratorias (códigos: 460-466, 470-478, 480-487, 490-496), afecciones del sistema nervioso central y de los órganos de los sentidos (códigos: 320-326, 340-349, 350-359, 360-379, 430-438), infecciosas (códigos: 057, 075, 100), del aparato urinario (código: 580-589, 590-599), cardiovasculares (códigos: 401-405, 410-429) y ginecobstétricas (códigos: 610, 611, 614-676, 760-779.Para elegir la medida de tendencia central a utilizar para la descripción de los resultados se evaluó la simetría en la distribución del costo por paciente y por causa de ingreso. Para ello se empleó el coeficiente de Skewness. En todos los casos este fue mayor de cero y más de dos veces su error estándar, lo que se interpretó como que las variables evaluadas mostraban una distribución asimétrica positiva. Debido a esto se tomó la mediana, por no estar afectada por los valores extremos y como medida de dispersión la desviación intercuartíclica. Para el análisis de los datos se utilizó el programa SPSS 11.0.
RESULTADOS
En el período de estudio se ingresaron 419 pacientes en las 4 áreas analizadas, distribuidos de la forma siguiente: 122 en el área urbana metropolitana, 98 en el área rural, 144 en el área urbana no metropolitana y 55 en el área de montaña. La tabla 1 muestra la distribución de estos ingresos según grupos de edades, sexo y causa de ingreso más frecuente. Los grupos de edades más frecuentes, con excepción del área montañosa, fueron el menor de un año y los de 60 años y más; en la montaña, el grupo de 15 a 31 años y 60 años y más. En cuanto a la distribución por sexo, con excepción del área rural, el sexo femenino resultó el de mayor frecuencia. Entre las causas de ingreso, las afecciones respiratorias constituyeron las más frecuentes con el 37 % del total de los ingresos, solo no ocurrió así en el área montañosa donde la causa de ingreso más frecuente fue las afecciones ginecobstétricas con casi un 33 % seguidas de las afecciones respiratorias. La segunda causa de ingreso resultó las afecciones ginecobstétricas en ambas áreas urbanas y las afecciones gastrointestinales en el área rural.
La tabla 2 muestra los grupos farmacológicos más indicados, así como la procedencia de los medicamentos. Los antibióticos y antibacterianos fueron el grupo más prescrito seguido de los analgésicos y antipiréticos, cuya frecuencia acumulada estuvo entre el 54,1 % (área urbano no metropolitano) y el 67,9 % (área rural). En todas las áreas estudiadas más del 80 % de los medicamentos fueron adquiridos por las familias en la Farmacia Comunitaria.
La tabla 3 muestra el número de medicamentos indicados por pacientes en cada área geográfica. En las áreas rural y montañosa aproximadamente el 85 % de los pacientes recibieron la indicación de al menos un medicamento, en el área urbana no metropolitana este porcentaje fue de 72,2 % y en el área urbana metropolitana se observó el menor valor con 48,4 %. La indicación de más de 4 medicamentos solo no se observó en el área urbano metropolitana, en el resto representó entre el 1 % (área montañosa) y el 13,3 % (área rural). Llama la atención que la indicación de 5 medicamentos o más representó el 18,4 % de los pacientes vistos en el área rural.
La tabla 4 resume los resultados del costo por paciente y por causa de ingreso según las áreas geográficas. La mediana del costo por paciente debido a medicamentos mostró su menor valor con 0.18 pesos en el área urbano no metropolitana y el mayor con 9.71 pesos en el área rural. En términos de economía familiar y si se considera el origen de los medicamentos, este costo se traduce en un valor mediano de gasto para la familia de 0.16 pesos para el área urbana metropolitana, 8.12 pesos para el área rural, 2.71 pesos para el área urbana no metropolitana y 1.33 para el área montañosa.
En relación al costo por causa de ingreso el área rural mostró los costos más elevados para la mayoría de las causas. Los mayores costos fueron, en el área urbana metropolitana, debido a las afecciones respiratorias (5.11 pesos), en el área urbano no metropolitana por las afecciones del aparto urinario (6.94 pesos), en el área montañosa las afecciones gastrointestinales (7.72 pesos) y en el área rural por las afecciones de los sentidos específicamente una epidemia de conjuntivitis hemorrágica (217.1 pesos) seguido de las afecciones ginecobstétricas (23.7 pesos) (tabla 4). ]]>
La figura muestra el comportamiento del costo por medicamentos en relación con la polifarmacia para cada una de las áreas geográficas estudiadas. Esta muestra que independientemente del área geográfica, a medida que aumenta el número de medicamentos prescritos se eleva el costo por paciente por esta causa. Si bien el área rural muestra los mayores valores, el incremento del costo por la adición de un nuevo medicamento es ligero con una diferencia entre un paciente con un medicamento y uno con cinco es de apenas 6 pesos. Por otra parte, en el área urbana no metropolitana se observó un mayor efecto de la polifarmacia sobre el incremento del costo que alcanzó su máxima expresión cuando se indicaron 5 medicamentos, lo que provocó un costo por paciente 2,3 veces mayor que el del grupo precedente. En el área montañosa la indicación de 1 ó 2 medicamentos casi no tuvo efectos económicos, sin embargo, a partir de 3 medicamentos se observa un efecto de incremento del costo por paciente en función del aumento del número de medicamentos indicados.
DISCUSIÓN
El presente trabajo resulta una contribución a la profundización del estudio del uso de los medicamentos en el ingreso en el hogar, así como del costo directo de este en diferentes contextos geográficos. Esta vez se exploran los costos por conceptos de medicamentos y se identifican los principales grupos farmacológicos indicados, así como la proporción del gasto asumido por el paciente y su familia. Permite una valoración del impacto de esta modalidad sobre la economía familiar y sirve de base para proponer acciones sociales con vistas a disminuirlo.
Aunque en este estudio se utiliza una muestra no aleatoria de GBT, los resultados pueden reflejar el funcionamiento de este servicio en otras áreas similares del país, ya que en Cuba existe un Sistema de Salud Pública único, con cobertura nacional, y los GBT cuentan con una estructura organizativa uniforme y se rigen por indicaciones metodológicas nacionales.
Los resultados del presente trabajo confirman lo encontrado por otros autores cubanos9,13 en relación con los motivos de ingreso más frecuentes, donde las afecciones del aparato respiratorio ocupan el primer lugar. De igual forma un estudio realizado en España reportó resultados similares,14 lo que se corresponde además con el hecho mencionado por la OPS y la OMS de que las IRA son la primera causa de atención médica y hospitalización en edades pediátricas.15 En relación con los grupos de edades más frecuentes también ha sido reportado en otro estudio en un área urbana metropolitana un elevado uso del servicio por los menores de un año.16 El uso más frecuente por parte del sexo femenino se relaciona con la presencia de las afecciones ginecobstétricas dentro de las 3 primeras causas de ingreso y puede ser además muestra de cómo esta modalidad de servicio constituye una alternativa para el seguimiento de mujeres en edad fértil y específicamente para la madre y del niño, lo cual se inserta en las acciones pervistas por el programa materno infantil.
Los grupos farmacológicos más indicados se corresponden con las causas de ingresos más frecuentes, lo que ha sido antes mencionado por Márquez y otros.16 Sin embargo, sería prudente profundizar en el uso de estos según la causa específica de ingreso, pues ha sido señalado el uso excesivo de antibióticos en el tratamiento de afecciones respiratorias como las IRA,7 así como de antihistamínicos, broncodilatadores y esteroides, que además han sido considerados como ejemplos del manejo inadecuado de estas afecciones.12
La presencia de más de un medicamento en el esquema de tratamiento de los pacientes se hace cada vez más un fenómeno habitual, pero no por eso deja de ser riesgoso. Con el término "polifarmacia" usualmente se hace referencia al uso de "demasiado medicamento" en un paciente; como esta la expresión resulta inexacta, diferentes autores han establecido límites en dependencia de la población en estudio, por ejemplo, el Centro Iberoamericano de la Tercera Edad establece como polifarmacia la presencia de 5 o más medicamentos17 mientras que otros autores han señalado cuatro como el valor de referencia e incluso se menciona para poblaciones de la tercera edad el número de tres como valor óptimo.18 En cualquier caso los resultados encontrados en este estudio se ubican en el marco de lo reportado en relación con la frecuente indicación de varios medicamentos a la vez, lo que constituye una alerta de la necesidad de un estudio más detallado de las posibles interacciones medicamentosas que pueden ocurrir, así como de la frecuencia de las reacciones adversas, lo que pudiera conspirar con la evolución satisfactoria del paciente.
Que el mayor valor de la mediana del costo por paciente se observara en el área rural puede relacionarse, entre otros aspectos, con el hecho de que en esta área el personal de salud tiene como práctica el uso de antibióticos propios del nivel secundario de atención de salud como cefalosporinas de tercera generación y aminoglucósidos, para lo cual se ha realizado todas las coordinaciones pertinentes. Esta particularidad representa por una parte, la duplicación del costo por paciente para el estado y el encarecimiento del ingreso en el hogar para la familia, pero por otra, posibilita que en el área de salud se atiendan casos más complicados, con la consiguiente disminución de los ingresos hospitalarios y de las consabidas inconveniencias y riesgos para el paciente y la familia. Si bien esta estrategia puede resultar útil se debe valorar la relación riesgo- beneficio-costo. ]]>
En relación con el costo por causa de ingreso, los mayores valores se observaron en el área rural, lo cual se corresponde además con la presencia de pacientes con 5 o más medicamentos así como con el mayor número de pacientes con más de 2 medicamentos. Cabe señalar que en estos casos debe revisarse la práctica médica en aras de evaluar la calidad de esta prescripción que al menos representa un gasto mayor para la familia.A modo de consideraciones finales puede decirse que en el ingreso en el hogar el grupo farmacológico más prescrito es antibióticos/antibacterianos. La polifarmacia continúa siendo una práctica con un marcado efecto en las áreas rural y urbano no metropolitano, lo que se tradujo en mayores costos que en su mayoría son asumidos por el paciente y su familia. Un estudio más profundo de la prescripción farmacológica así como de la relación costo-beneficio de los esquemas indicados en esta modalidad se revertirá, para el estado y las familias cubanas, en un servicio más asumible desde el punto de vista económico.
AGRADECIMIENTOS
Los autores agradecen a los profesionales que participaron en las labores de campo de los policlínicos 26 de Julio, del municipio Playa en Ciudad de La Habana; Comunitario de Cruces, del municipio Cruces en la provincia de Cienfuegos; Mártires del 13 de Marzo en los poblados de Cabezas y Bermeja, en el municipio Unión de Reyes de Matanzas; y Comunitario de Fomento, del municipio Fomento en Sancti Spíritus.
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Recibido: 9 de noviembre de 2007.
Aprobado: 10 de diciembre de 2007. ]]>
Lic. Anai García Fariñas. División de Epidemiología y Salud Pública. Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología. Infanta No. 1158 entre Clavel y Llinás, CP 10 300, Centro Habana, La Habana, Cuba. Correo electrónico: anai@inhem.sld.cu
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