Artritis y dolor. Métodos actuales para el tratamiento del dolor artrítico(*)

Arthritis and pain. Current methods to treat the arthritic pain

]]> INTRODUCCIÓN

El dolor artrítico es frecuente y se relaciona con el empeoramiento de los resultados de la función y el empobrecimiento de la calidad de vida cuando se compara con muchas otras condiciones crónicas. Se dispone de una sorprendente gama de normas y otros recursos basados en la evidencia, pero la variabilidad de respuestas pueden conducir a la frustración y a la decepción tanto de los pacientes como de los profesionales de la salud.

MECANISMOS DEL DOLOR

Clasificación del dolor

Tradicionalmente, se ha considerado que el dolor es nociceptivo (que aumenta en respuesta a la lesión tisular) o bien neuropático (que aumenta en respuesta a la lesión nerviosa). Aunque esta diferencia ha tenido cierta utilidad terapéutica, ha servido para mantener el concepto cartesiano de un sistema doloroso inmutablemente fijo que religiosamente transmite información de un sitio de la lesión a centros de dolor dentro del cerebro. Aunque esto es totalmente cierto después de la lesión aguda, está claro a partir de los estudios epidemiológicos que en presencia de una enfermedad persistente una serie de factores adicionales, a veces sin relación con el sistema musculosquelético, sirven para modificar la actividad dentro de las vías del dolor (nociceptivo).

En los recientes esquemas de clasificación está implícita la noción de que los estados de dolor agudo y crónico son diferentes y que los cambios funcionales dentro del sistema nociceptivo son importantes para determinar los signos y síntomas que experimentan los individuos en una enfermedad somática.

Dolor artrítico

A nivel local, los mediadores liberados de la sinovial, los tejidos óseos u otros inducirán la sensibilización de los receptores del dolor articular. La correlación clínica de la sensibilización a ese nivel periférico consiste en que los síntomas musculosqueléticos se localizarán, con una relación relativamente estrecha con los estímulos mecánicos, como por ejemplo caminar y pararse. Puede esperarse que el tratamiento con terapias sistémicas o tópicas diseñadas para eliminar los mediadores inflamatorios tengan un efecto beneficioso el cual está en concordancia con la experiencia clínica. ]]> En condiciones crónicas, como por ejemplo la osteoartritis (OA) o la artritis reumatoide (AR), la sensibilización neural se limitará a la periferia. El hallazgo del aumento de las áreas de hiperalgesia punteada en los pacientes con AR después de la aplicación tópica de la capsaicina está en concordancia con el incremento de la excitabilidad de las neuronas de la columna vertebral en esta condición. Desde el punto de vista clínico, esto provoca el aumento de la percepción del dolor en el lugar de la lesión, así como el desarrollo de dolor y sensibilidad en los tejidos normales tanto adyacentes como eliminados del sitio primario.

El proceso nociceptivo espinal en los pacientes artríticos está bajo la influencia del descenso de los controles inhibitorios y las salidas de otras estructuras somáticas. También es probable que tanto los episodios previos de dolor como los factores genéticos influyan en la actividad. La multiplicidad de mediadores involucrados proporciona una oportunidad de intervención terapéutica, y es probable que muchas de las estrategias terapéuticas que se utilizan con frecuencia, incluyendo la acupuntura, la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENET) y los agentes farmacológicos, como por ejemplo los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los medicamentos opiáceos más suaves, ejerzan un efecto a este nivel.

MÉTODOS GENERALES PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

Disposiciones clínicas

Los objetivos publicados del tratamiento tanto de la OA como de la AR incluyen la prevención o el mejoramiento del daño articular, la prevención de la pérdida de la función y la disminución del dolor. En ausencia de una remisión total, se sugiere que los procedimientos longitudinales para el tratamiento del dolor tengan en cuenta los efectos adversos y los costos, así como los factores de riesgo del paciente, las condiciones de comorbilidad y las preferencias.

Educación y cambios de conducta

Se ha recomendado la educación del paciente como un elemento fundamental del tratamiento del dolor artrítico; sin embargo las pruebas objetivas que demuestran su eficacia siguen siendo pobres. Las revisiones sistemáticas reportan pocos estudios controlados aleatorizados (ECA) bien diseñados de educación solamente. En cambio, existen pruebas más sustanciales de la eficacia del cambio del estilo de vida, particularmente el ejercicio y la reducción de peso.

Varias revisiones sistemáticas que evalúan los ejercicios aeróbicos y de fortalecimiento han demostrado claros beneficios con respecto tanto a la reducción del dolor como al mejoramiento de la función en personas con OA de rodilla y cadera. La pérdida de peso también reduce el dolor de rodilla asociado con una OA en los individuos con sobrepeso y mejora la actividad física, especialmente cuando se combina con el ejercicio regular. Se considera que las medidas que mantienen el apego al régimen, como por ejemplo mantener el apoyo diario personal o social de los amigos, mejoran el resultado a largo plazo. Los soportes y las prótesis ortóticas también pueden ser efectivos, aunque las pruebas de la eficacia de estas medidas ya se han establecido completamente en los ensayos clínicos. ]]>  

TERAPIAS FARMACOLÓGICAS

Paracetamol (acetaminofén)

Este medicamento se ha utilizado durante más de 100 años; sin embargo, su mecanismo de acción sigue siendo impreciso. Actualmente, no se conoce ningún sitio endógeno de unión, pero se han hecho varios planteamientos acerca de la inhibición de la actividad central de la ciclooxigenasa, la inhibición de la actividad del receptor N-metil-D-aspartato y la estimulación del descenso de las vías inhibitorias.

El paracetamol es efectivo en muchas condiciones artríticas y a través de todos los grupos de edades. Se ha recomendado como analgésico oral de elección para el dolor leve-moderado en OA y por lo general los pacientes osteoartríticos lo tolera bien durante períodos de hasta 12 meses. En general, el paracetamol tiene un buen perfil de tolerancia y un buen récord de seguridad general, aunque recientemente se ha reportado que su uso frecuente está relacionado independientemente con un incremento moderado del riesgo de hipertensión incidental.

Tramadol

El tramadol es un analgésico oral de acción central que tiene un solo mecanismo dual de acción que involucra tanto una acción µ-agonista débil como la inhibición de la recaptación de la noradrenalina (norepinefrina) y la serotonina. Ha recibido amplia aceptación tanto en el dolor moderado como en el dolor severo y ha encontrado uso como terapia complementaria en el dolor artrítico. El tramadol combina favorablemente con el paracetamol y permite disminuir el uso de los AINE (fármacos antiinflamatorios no esteroideos) sin comprometer la analgesia. El uso del medicamento está limitado en una proporción significativa de pacientes como resultado de la toxicidad, donde los efectos secundarios que con más frecuencia se reportan son el vértigo, las náuseas y la constipación. La atención se debe brindar con el uso concomitante de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina debido a la posible elevación de los niveles de serotonina basal, con los riesgos asociados de convulsiones y/o síndrome de la serotonina.

Fármacos antiinflamatorios no esteroideos ]]> Los principales efectos antiinflamatorios y antinociceptivos de los AINE se han vinculado con el efecto inhibitorio en las enzimas de ciclooxigenasa y la disminución subsiguiente en las prostaglandinas inflamatorias como el PGE₂ y la prostaciclina. Hay cierta evidencia de la disociación entre los efectos antiinflamatorios y los efectos antinociceptivos, que se mantiene tanto en los sitios periféricos como en los sitios centrales de acción.

Se ha demostrado que los AINE son altamente efectivos en el tratamiento del dolor agudo y siguen siendo uno de los principales agentes farmacológicos para el tratamiento del dolor artrítico. Las instrucciones publicadas y la opinión de los especialistas difieren con respecto a las respectivas funciones de los AINE y el paracetamol como terapia analgésica de primera línea en las condiciones artríticas. Un metanálisis reciente de 15 ECA donde hubo 5 986 participantes concluyó que los AINE eran superiores al paracetamol con respecto al dolor de rodilla y cadera en la OA; sin embargo, la magnitud del efecto de ambos tratamientos fue modesta. Los AINE también se utilizan ampliamente en la terapia sintomática de la AR, aunque de igual forma se observan efectos modestos.

Las preocupaciones acerca de la toxicidad de los AINE se han hecho más notables en los últimos años. Los eventos gastrointestinales, incluyendo la perforación, ulceración y hemorragia, están bien documentados y existe una cantidad considerable de literatura para revisar. Existen otros problemas bien reconocidos, como por ejemplo el edema y la insuficiencia renal; sin embargo, el desarrollo de los inhibidores de la ciclooxigenasa (coxibs) ha destacado los riesgos cardiovasculares adicionales que se relacionan con estos agentes.

Opiáceos

Hay una escasez relativa de pruebas que respalden el uso aislado de los opiáceos más débiles, como la codeína en el dolor artrítico crónico, pero estos agentes carecen de efectos dañinos graves para el organismo y cuando se combinan con el paracetamol muy bien pueden ser clínicamente seguros en la terapia a largo plazo.

En aquellos pacientes artríticos que tienen contraindicados los AINE o en los cuales la terapia combinada no es efectiva, el uso de opiáceos más fuertes puede que tenga una función limitada. En una revisión sistemática de 15 ECA que incluyeron 1 025 pacientes con dolor crónico no maligno, se observó en la mayoría de los estudios un descenso promedio de la intensidad del dolor en al menos un 30 %, donde la magnitud del efecto fue similar tanto en el dolor neuropático como en el dolor musculosquelético. Los avances recientes en las fórmulas orales y transdérmicas de liberación prolongada han incrementado la seguridad y la utilidad de la terapia de opiáceos fuertes. Se ha demostrado que el fentanilo transdérmico es efectivo para reducir los niveles de dolor y mejorar la función en los pacientes con OA de rodilla y cadera.

En la práctica, la cuestión de la toxicidad sigue siendo un problema; los efectos adversos que con más frecuencia se reportan de los opiáceos son la constipación, las náuseas y la somnolencia. Se mantiene la preocupación sobre el posible abuso, aunque la educación y el consentimiento informado del paciente, el ejercicio, la medicina complementaria y el uso de un acuerdo de sustancias controladas incrementan la posibilidad de que el paciente cumpla las indicaciones del tratamiento, y mejoren su capacidad funcional y calidad de vida.

Antidepresivos ]]> La acción antinociceptiva de los antidepresivos es independiente de su efecto en la depresión y sucede con dosis más bajas y después de una duración corta de tratamiento. Los antidepresivos tricíclicos tienen la mejor eficacia antinociceptiva y actúan para inhibir la captación de noradrenalina y serotonina, aunque se han reportado otras acciones.

La principal indicación antinociceptiva de los antidepresivos tricíclicos es el dolor neuropático, aunque tienen efectos beneficiosos en los pacientes con fibromialgia, así como dolor lumbar. Se han observado efectos más modestos en la AR. En su mayoría, estos agentes siguen siendo útiles como terapia adyuvante y no se consideran agentes analgésicos de primera línea en gran parte de los trastornos musculosqueléticos.

Terapias anticitocina

Las citocinas liberadas de las células inmunológicas como parte de la cascada inflamatoria, incluyendo IL-1, IL-8 y TNF-a, son agentes hiperanalgésicos como resultado de su capacidad de estimular la producción y liberación de otros agentes pro-inflamatorios como la bradiquinina. Los efectos directos sobre los nociceptores primarios durante los estados inflamatorios también pueden ser clínicamente relevantes. Se ha demostrado que los agentes que eliminan la producción o las acciones del TNF-a tienen una actividad analgésica poderosa en los ensayos clínicos en pacientes con varias enfermedades reumáticas, aunque si hay una disociación entre los efectos antiinflamatorios y los analgésicos todavía queda por ver.

Analgésicos en combinación

El fallo relativo de una sola terapia farmacológica para aliviar el dolor musculosquelético crónico ha estimulado el uso de la terapia de combinación. Las combinaciones de paracetamol más codeína se utilizan ampliamente aunque la escasez de ensayos clínicos limita la obtención de pruebas objetivas que demuestren su eficacia. Los eventos adversos limitan su aplicación extensiva, aunque la titulación de la dosis contra el efecto es útil al vencer estos problemas. Pruebas más contundentes sustentan el uso de combinaciones de paracetamol más tramadol. Otras estrategias útiles desde el punto de vista clínico incluyen los AINE más tramadol o AINE más un opiáceo débil, aunque hay mucho menos ECA diseñados de forma adecuada que le den un basamento objetivo a estos métodos.

  ]]> MÉTODOS ADICIONALES

Terapia tópica

Los AINE tópicos han demostrado su eficacia a través de una serie de trastornos musculosqueléticos con menos efectos adversos que la terapia oral. Aunque se utilizaron en las condiciones neuropáticas primarias, las revisiones sistémicas también sustentan el uso de la capsaicina aplicada por vía tópica. Una cantidad limitada de ensayos reportan beneficios en la OA, con un tercio de los pacientes que reportan eventos adversos locales, por lo general ardor en el sitio de la aplicación.

Inyecciones intraarticulares y otras terapias locales

Las inyecciones intraarticulares de esteroides se utilizan ampliamente para controlar los síntomas tanto en la OA como en las condiciones inflamatorias. La duración del alivio de los síntomas puede ser relativamente corto en la OA, con efectos que duran solamente unas pocas semanas, aunque con esta terapia pueden producirse respuestas más largas.

El ácido hialurónico intraarticular (hiluronan) es un polisacárido de masa molecular alta con una multiplicidad de acciones biológicas que se ha ganado la aceptación en la terapia sintomática de la OA. Los beneficios sintomáticos pueden ser similares a los de los esteroides intraarticulares, aunque se retrasa la aparición de la acción, con efectos que duran hasta 12 meses. La glucosalina y el sulfato de crondroitina han disfrutado de una popularidad impresionante en el tratamiento de la OA; desde el inicio recibieron reportes favorables, pero un ensayo a gran escala más reciente no demostró un beneficio superior al del placebo.

Acupuntura

Una gran proporción de pacientes con dolor artrítico buscan ayuda de fuentes adicionales o alternativas, donde la acupuntura es una opción popular. Los recientes estudios retrospectivos controlados individuales han mostrado resultados contradictorios en los pacientes con dolor artrítico, aunque un par de revisiones sistemáticas han proporcionado por lo general un apoyo favorable con beneficios sintomáticos por encima tanto de una acupuntura falsa como de un placebo. Por lo general, la acupuntura tiene un buen récord de seguridad con pocos reportes de efectos adversos graves, y mantiene un lugar en el tratamiento sintomático de los pacientes con artritis. ]]>
Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea

La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENET) tiene una función general establecida en el tratamiento del dolor crónico, aunque ha habido pocos estudios que evalúen la eficacia de la técnica en el dolor artrítico. Los mecanismos subyacentes de acción siguen siendo poco claros, pero en los estudios sobre la inflamación articular experimental la ENET reduce los neurotransmisores estimulantes vertebrales (glutamato y aspartato) y al mismo tiempo activa los receptores moduladores de la serotonina y/o muscarínicos y opiáceos para reducir las conductas dolorosas. En los estudios clínicos, se ha descubierto que la ENET es tan efectiva como el ejercicio y mejor que el placebo al controlar el dolor artrítico, aunque los métodos de combinación producen los resultados más favorables.

*Tomado de: Kidd Bl. Langford RM. Wodehouse T. Arthritis and pain. Current approaches in the treatment of arthritic pain. Arthritis Research & Therapy 2007;9(3):214. Disponible en: http://arthritis-research.com/content/9/3/214

Traducción: Caridad Karell Marín
Reseña: Manuel Cué Brugueras

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