Análisis de prácticas de prescripción y criterio médico sobre calidad y efectividad de la glibenclamida cubana
Analysis of practices of prescription and medical criterion on quality and effectiveness of Cuban glibenclamide
Odalis Rodríguez GanenI; Ana Julia García MiliánII; Isis BelkisYera AlósIII; Liuba Alonso CarbonellIV
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I Licenciada en Química. Master en Farmacia Clínica. Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiología (CDF). La Habana, Cuba.
RESUMEN
Una alerta epidemiológica sobre la prescripción de glibenclamida en dosis por encima del rango terapéutico recomendado por la bibliografía, motivó evaluar el conocimiento de los médicos sobre la prescripción del fármaco e identificar sus criterios acerca de la calidad y la efectividad de la tableta de producción nacional. Para lo cual se realizó un estudio de utilización de medicamentos clasificado como de consecuencias prácticas con elementos de factores que condicionan los hábitos de prescripción. Mediante una encuesta aplicada a médicos de atención primaria y hospitales en 32 municipios seleccionados, pudo evaluarse calidad de la prescripción y se obtuvo información sobre efectividad y posibles modificaciones en las características organolépticas y farmacológicas de la tableta de glibenclamida nacional. Se observó que el 82,8 % de los encuestados tenía conocimientos adecuados de los casos en los que se prescribe glibenclamida. El 55,0 % mostró inadecuados hábitos de prescripción de las dosis terapéuticas a utilizar y el 60 % respondió combinar la terapéutica oral con la dieta. El 57,7 % no refirió cambios de las características organolépticas y farmacológicas de la tableta y solo un 11,8 % consideró que esta tiene un efecto inicial más demorado. El 56,3 % considera que la efectividad es buena y solamente el 12,1 % respondió que es baja. Se confirma la utilización de dosis de glibenclamida por encima del rango terapéutico recomendado, a pesar que la mayoría de los médicos posee conocimientos adecuados sobre la prescripción y considera que la efectividad del producto es buena. No puede confirmarse calidad deficiente del producto.
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Palabras clave: Diabetes mellitus, glibenclamida, calidad, efectividad, prescripción.
ABSTRACT
An epidemiological alert to the prescription of glibenclamide at doses over the therapeutic range recommended by the bibliography led us to evaluate the knowledge of the doctors on the prescription of the drug and to identify their criteria about the quality and effectiveness of the tablet of national production. To this end, a study on the utilization of drugs classified as of practical consequences was conducted with elements of factors conditioning the prescription habits. By a survey done to primary health care doctors in 32 municipalities selected, the quality of the prescription was evaluated and information on the effectivity and possible modifications in the organoleptic and pharmacological characteristics of the tablet of national glibenclamide was collected. It was observed that 82.8 % of the surveyed had an adequate knowledge of the cases that were prescribed glibenclamide. 55.0 % showed inadequate habits of prescription of the therapeutic doses to be used, and 60 % preferred to combine oral therapeutics with diet. 57.7 % did not refer changes of the organoleptic and pharmacological characteristics of the tablet and just 11.8 % considered that its initial effect delayed more. 56.3 % thought effectivity is good and only 12.1 % said it was low. It was confirmed the use of doses of glibenclamide above the recommended therapeutic range, in spite of the fact that doctors had an appropriate knowledge on the prescription and considered that the effectiveness of the product was good. No deficiencies were found in the quality of the product.
Key words: Diabetes mellitus, glibenclamide, quality, effectivity, prescription.
INTRODUCCIÓN ]]>
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica caracterizada básicamente por la existencia de hiperglucemia y glucosuria, y en su evolución provoca también importantes alteraciones del metabolismo de las proteínas, lípidos y electrolitos.1Los datos epidemiológicos que caracterizan a la DM, en general y a la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en particular (la forma más frecuente de DM), supone hoy día un problema sanitario y socioeconómico de primera magnitud a nivel mundial. Por ejemplo, en España la DM2 afecta a alrededor de 2 000 000 personas y se considera que estas cifras tendrán durante este siglo un aumento exponencial que afectará no solo al orbe occidental, y que en el año 2010 alcanzará a 215 millones de individuos.2
Cuba no está exenta de esta situación, al cierre del año 2004 las estadísticas del Ministerio de Salud Pública mostraron un ascenso de la tasa de prevalencia de diabéticos a 30,5 en relación con el 2001 y 2002, años en los que se registraron tasas de 25,3 y 27,1 respectivamente.3
Estos datos, y las consecuencias directas que tiene la enfermedad para el propio paciente, hacen de la DM, sin duda alguna, uno de los principales problemas socio-sanitarios en la actualidad.
La aplicación de un correcto tratamiento, adecuado a la forma clínica de diabetes, controla la enfermedad y permite una mayor expectativa de vida.
Este tratamiento es complejo e incluye medidas terapéuticas, farmacológicas y no farmacológicas. Las medidas farmacológicas se relacionan básicamente con las insulinas y los hipoglucemiantes orales.4
Dentro de los hipoglucemiantes, el preparado de elección es la glibenclamida (comprimido de 2,5 mg), perteneciente a las sulfonilureas, medicamentos que producen reducción de la glicemia en pacientes que aún secretan insulina. Su acción es a nivel del metabolismo de la glucosa, lo que estimula la secreción endógena de esta hormona y disminuye la resistencia de los receptores periféricos a ella. Está indicada en la DM2 estable, sin tendencia a la cetoacidosis y en diabéticos adultos que no se controlan solo con la dieta.5
En Cuba, la glibenclamida es un fármaco regulado por el Programa Nacional de Medicamentos, se expende por el sistema de tarjeta control, y su prescripción y consumo es seguido trimestralmente por los centros para la Vigilancia de la Prescripción de las provincias y el Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiología (CDF).
En un monitoreo realizado por estos centros a un gran número de farmacias del territorio nacional en el primer trimestre del año 2005, se detectó que se estaban prescribiendo dosis de glibenclamida por encima del rango terapéutico recomendado por la bibliografía. En un análisis de la problemática se infirió que dichos hallazgos podían estar relacionados con fallas en el conocimiento de los médicos sobre la prescripción del medicamento, sin excluir la posibilidad de alguna relación entre la calidad y la efectividad de la tableta de producción nacional.
Ambos aspectos fueron considerados fundamento sustentable para la realización de una investigación con el propósito de evaluar el nivel de conocimiento de los médicos sobre la prescripción de glibenclamida, identificar los criterios de los encuestados sobre la calidad de la especialidad farmacéutica nacional (explorando sobre posibles alteraciones en las características organolépticas o farmacológicas del medicamento) e identificar la percepción que tienen los prescriptores sobre la efectividad del producto. ]]>
MÉTODOS
El presente estudio por su temática, se enmarca en el Programa Ramal Investigaciones en el Sistema de Salud y en el Programa de Medicamentos, en su línea de Farmacoepidemiología. Es un estudio descriptivo, observacional transversal, que se clasifica dentro de los estudios de utilización de medicamentos como de consecuencias prácticas con elementos de factores que condicionan los hábitos de prescripción.6,7
Se consideró como elegible para el estudio, los municipios en los que coincidían altas tasas de pacientes dispensarizados con la enfermedad de DM2 y un elevado número de certificados médicos de glibenclamida con errores de la prescripción en la intervención realizada por el CDF en el año 2005.
Para cumplimentar los objetivos propuestos se aplicó una encuesta anónima diseñada al efecto por el equipo de investigación a médicos de atención primaria y hospitales en 30 municipios del país, distribuidos en las provincias Ciudad de La Habana, La Habana, Sancti Spíritus, Villa Clara, Matanzas y Camagüey. Se encuestó un número de médicos proporcional al número de pacientes inscriptos para cada municipio, quienes fueron seleccionados de manera no probabilística en reuniones de grupos básicos de trabajo hasta completar el tamaño muestral de 823 durante los meses de febrero, marzo y abril. Del total de encuestas, solamente 696 se consideraron correctas (se excluyeron 127 por ser consideradas no útiles para ser procesadas).
Indicadores utilizados para dar salida a los objetivos y operacionalización de las variables empleadas
1. Calidad de la prescripción de glibenclamida: ]]>
Variables:· Conocimiento de las indicaciones: Se consideró adecuado si la respuesta fue DM2 que no se controla con la dieta5,8-10 y no adecuado cuando la respuesta marcada fue diferente.
· Conocimiento del rango de dosis: Fue adecuada si marcó la variante 2,5-15 y 5-15 mg/día6,8,11-13 y no adecuada cuando se marcaron respuestas diferentes a estas.
· Conocimiento del control de la enfermedad: Se consideró adecuada cuando en más del 80 % de los prescriptores la respuesta fue manteniendo la dosis y haciendo control de la dieta, o disminuyendo la dosis y haciendo control de la dieta8-10 y no adecuada cuando las respuestas fueron diferentes a las consideradas adecuadas.
2. Calidad de la forma farmacéutica de producción nacional.
Variable:
· Alteraciones de las propiedades organolépticas y farmacológicas de la tableta.
]]> Para operacionalizar esta variable se calculó la frecuencia y porcentaje de las posibles respuestas: fractura en el blister o al manipularla, sabor u olor diferente, se desintegra al tragarla, muy blanda o húmeda, muy dura para fracturar, cambios de coloración o manchas, nota que el inicio del efecto es más demorado, nota que el inicio del efecto es más precoz y no refiere cambios.
3. Efectividad de la tableta de la forma farmacéutica de producción nacional.
· Efectividad de la tableta
La información de esta variable se obtuvo ordenando marcar en una escala del 1 al 5 el criterio sobre la efectividad de la glibenclamida de producción nacional. Se consideró mayor efectividad: cuando los prescriptores marcaron 4 o 5; efectividad intermedia cuando la respuesta marcada fue la 3 y menor efectividad si aparecían marcados el 1 o 2.
Desde el punto de vista ético, la investigación tuvo como objetivo esencial el aspecto puramente científico, sin afectaciones del medio ambiente ni riesgos predecibles14 y con el consentimiento de los especialistas que participaron en el estudio.
Los datos se resumen en números absolutos y porcentajes y se presentan en tablas y figuras.
RESULTADOS ]]>
La distribución de las encuestas por provincias quedó de la siguiente forma: Ciudad de La Habana 192, La Habana 138, Sancti Spíritus 130, Villa Clara 118, Matanzas 63 y Camagüey 55.Las frecuencias y porcentajes del nivel de atención y la especialidad de los médicos encuestados se muestran en la tabla 1.
En cuanto al nivel de conocimientos sobre la prescripción de glibenclamida (tabla 2), se observó que 576 prescriptores (82,8 %) respondieron de forma adecuada sobre la indicación para la que se prescribe el medicamento, 383 (55,0 %) médicos recomiendan dosis en rangos de dosis no adecuados y responden adecuado sobre el control de la enfermedad el 90,2 % (628) de los encuestados.
La figura refleja la distribución de los encuestados según rango de dosis por provincia de pertinencia. De lo representado Camagüey tiene el 83,6 %, Villa Clara el 71,3 % y Matanzas el 63,8 % de las dosis por encima de 15 mg.
El criterio de los encuestados sobre las alteraciones de las características organolépticas o farmacológicas de la tableta de glibenclamida, según referencia de sus pacientes, aparecen reflejados en la tabla 3.
La distribución de respuestas por provincias referidas a la efectividad del producto (tabla 4) mostró que de 82 encuestas con respuestas de efectividad menor, correspondieron a Matanzas y Camagüey los mayores porcentajes que refieren menor calidad, con 42,6 % y 36,3 % respectivamente.
DISCUSIÓN ]]>
La mayoría de los estudios que se han realizado sobre la DM2 sugieren que el control adecuado de las cifras de glicemia previene y retrasa las complicaciones,4,5,9,10 tarea que recae en el especialista de atención primaria de salud por ser el que brinda atención, tanto profiláctica como de tratamiento, a la inmensa mayoría de los pacientes afectados con esta enfermedad crónica. En esta investigación, el mayor número de médicos encuestados pertenece a este nivel de atención, resultado que justifica que un alto porcentaje de los cuestionarios fueran respondidos por especialistas de Medicina General Integral.En la DM, además del control de la dieta y el peso, se considera de importancia relevante una adecuada prescripción del medicamento,1,8 por tal razón se consideró oportuno caracterizar el nivel de conocimiento de los médicos sobre la prescripción de glibenclamida.
Al analizar las variables que evaluaron el nivel de conocimiento de los prescriptores encuestados, se constató que estos no presentan grandes dificultades en cuanto a las indicaciones para la cual debe prescribirse glibenclamida, pues un alto porcentaje refirió indicar el fármaco en la DM2 que no se controla con la dieta. Este resultado coincide con lo reportado por la bibliografía, en la que se plantea que la regulación de la dieta es el tratamiento de 1ra línea para controlar la DM2 no insulina-dependiente, además de la práctica de ejercicios físicos. Una reducción del consumo de calorías proporciona reducción del peso, de los niveles de glicemia y afecta de manera positiva la hiperlipidemia. Si posterior a esta intervención no farmacológica no aparece una respuesta positiva en el control de los valores de glicemia, entonces se debe tratar con fármacos hipoglucemiantes.8-10
La bibliografía recomienda que se inicie el tratamiento con dosis entre 2,5 y 5 mg con o inmediatamente después del desayuno. En caso de que no se obtenga un control adecuado, esta se debe incrementar de la misma forma en el almuerzo y posteriormente en la comida, ajustando la dosis cada 7 días con incrementos de 2,5 mg, según las necesidades del paciente, hasta un máximo de 15-20 mg al día.6,8-10-13 No se recomiendan dosis diarias de más de 20 mg.
Sin embargo, la dosis que debe recomendarse para que el paciente logre mantener el control de la enfermedad es el punto en el que más dificultades tienen los médicos. Más de la mitad de los profesionales encuestados prescriben dosis por encima del rango recomendado, aspecto que fue más relevante en los médicos de las provincias de Camagüey, Villa Clara y Matanzas.
Esto puede ser el reflejo de múltiples factores, entre ellos, el desconocimiento del rango de dosis a prescribir o la imposibilidad de mantener los niveles de glicemia en los valores adecuados con la dosis máxima de glibenclamida que recomienda la literatura. Pero mantener la glicemia en niveles adecuados con la dosis recomendada para glibenclamida es muy controversial.
Estos niveles de glicemia en el paciente con DM2 pueden estar relacionados con el efecto farmacológico per se de la tableta de glibenclamida, dado por sus características farmacéuticas, pero también con el incumplimiento tanto del tratamiento farmacológico como del no farmacológico. Este último consiste en 2 pilares básicos que están relacionados con los cambios en el estilo de vida de estos pacientes: una dieta adecuada y la práctica de ejercicios físicos.
Estudios que conjuguen la adherencia a ambos tipos de tratamientos de la DM ayudarían a dar un conocimiento más global del tema.
Como en otras enfermedades, los estudios hacen énfasis en la adherencia a los tratamientos farmacológicos,15 tal es así que un análisis realizado por la OMS, muestra que en los países desarrollados la adherencia terapéutica en pacientes que padecen enfermedades crónicas es solo el 50 % y se supone que esta deficiencia sea aun mayor en países en desarrollos, dada la escasez de recursos y las inequidades en el acceso a la atención sanitaria.16
En México, un estudio mostró que casi la mitad de los pacientes con DM2 no cumplimentaban adecuadamente el tratamiento prescrito, en lo que incidía fundamentalmente la baja escolaridad y la falta de información sobre la enfermedad.17 ]]>
Como se expresó, mantener los niveles de glicemia en el paciente con DM2 también puede estar relacionado con el efecto farmacológico per se de la tableta de glibenclamida, dado por sus características farmacéuticas. De alterarse estas características farmacéuticas puede producirse también modificación de los efectos farmacológicos.El efecto farmacológico de los medicamentos depende directamente de la estabilidad de estos y esta a su vez, en buena parte, de las condiciones de almacenamiento, exposición a la luz, así como cambios importantes de temperatura y humedad que son factores que conspiran contra una estabilidad óptima.18
Una de las consecuencias relativamente frecuentes de las malas condiciones de almacenamiento de comprimidos es la modificación de la biodisponibilidad en general, asociada con dificultad en la disgregación y disolución de los comprimidos. El almacenamiento en condiciones de elevada humedad o los cambios frecuentes de temperatura, puede interferir con la disolución, causando mayor hidratación de la formulación,18 y como resultado anular, degradar o disminuir la potencia de los medicamentos.
En gran parte de la ruta del medicamento, el mal estado de estos productos solo se detecta organolépticamente. Entre las modificaciones que pueden observarse están los cambios de olor, cambio de color o aparición de manchas y fraccionamiento. Degradación que no genere un cambio perceptible, únicamente puede ser determinada por métodos técnicos, lo que no se realiza rutinariamente debido a sus altos costos.
Por lo antes expuesto es necesario aclarar que en este estudio, los cambios en las características organolépticas y la efectividad no fueron referidos directamente por los consumidores del medicamento, sino por los médicos de asistencia, quienes tuvieron que recordar los criterios emitidos por sus pacientes al respecto, por lo que no puede descartarse la posibilidad de sesgos de información.
Un alto porcentaje de los médicos encuestados refirieron algún cambio en las características organolépticas y farmacológicas de la tableta de glibenclamida (y que el aspecto más marcado fue el efecto inicial más demorado). El análisis de estos resultados mostró que de los médicos que tienen este criterio sobre la especialidad farmacéutica, un alto porcentaje pertenecen a las provincias de Camagüey y Matanzas.
En contradicción con estos datos, está el hecho de que la mayoría de las respuestas avalan una alta efectividad de la tableta de glibenclamida. De las 82 encuestas con respuestas de efectividad menor, el mayor número correspondió a Matanzas y a Camagüey. Este hallazgo también pudiera justificar la alta frecuencia de médicos que prescriben dosis por encima de 15 mg diarios, en estas 2 provincias. Sin embargo, en Villa Clara, que también fue una provincia con una alta frecuencia de médicos que prescriben por encima de los 15 mg diarios, resultó prácticamente nulo el número de prescriptores que marcó menor efectividad para la tableta de glibenclamida.
Después del análisis de estos resultados, se puede concluir que la indicación para la cual está recomendada la glibenclamida y las medidas para mantener el control de la diabetes son aspectos en los que no presentan dificultad los médicos encuestados, excepto para la dosis, en la que se observó que se prescriben, con mayor frecuencia, dosis por encima del rango recomendado por la bibliografía. De los cambios en la descripción organoléptica o farmacológica, el más marcado fue la demora del efecto inicial, aunque la mayoría consideró que la efectividad de la tableta de glibenclamida es buena.
Recién finalizada esta investigación, los resultados fueron circulados por la red nacional de farmacoepidemiología con el objetivo de que cada funcionario de la red, en cada provincia y municipio del país, verificase la existencia de problemas relacionados con la distribución y el almacenamiento del medicamento. Dado que los aspectos que presentaron mayores dificultades fueron encontrados en Camagüey, Villa Clara y Matanzas, se hizo énfasis en el seguimiento en estas provincias.
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Recibido: 9 de enero de 2008.
Aprobado: 11 de febrero de 2008.
Lic. Odalis Rodríguez Ganen. Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiología. Calle 44 No. 502 Esq. 5ta Ave. Miramar, municipio Playa, La Habana, Cuba. Correo electrónico: odalis@mcdf.sld.cu, odalis.rdguez@infomed.sld.cu
Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiología ]]>
