Neurolépticos en el tratamiento de la esquizofrenia paranoide del paciente hospitalizado
Neuroleptic drugs for the treatment of paranoid squizophrenia in the hospitalizad patient
Ismary González HernándezI; Regla Lisbel López GuerraII; Marlenis Hernández ParetsIII; Anayda Alfonso HidalgoI; Ana Isis Arias GallardoIV; Lisett Jiménez HernándezV
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IEspecialista de I Grado de Medicina General Integral. Especialista de I Grado de Farmacología. Instructor. Instituto Superior de Ciencias Médicas. Villa Clara (ISCM-VC) "Serafin Ruiz de Zarate Ruiz". Villa Clara, Cuba.
RESUMEN
Se realizó un estudio de utilización de medicamentos: indicación-prescripción, con elementos de consumo y consecuencias prácticas en el Hospital Psiquiátrico de Santa Clara durante el año 2006. Se elaboró un formulario con datos como: edad, sexo, tiempo de evolución, neurolépticos usados, estadía hospitalaria y precio de los medicamentos por unidad. Se propuso describir el uso de neurolépticos en el manejo de la esquizofrenia paranoide del paciente hospitalizado, contrastar el número de neurolépticos utilizados según estadía hospitalaria y tiempo de evolución, así como los costos del tratamiento en estos pacientes. El análisis se realizó mediante pruebas paramétricas y no paramétricas, con un nivel de significación de 0,01 ó 0,05. Como resultados relevantes se observaron que los fármacos usados con mayor frecuencia fueron flufenacina y clorpromacina. La combinación más empleada resultó ser la flufenacina y clorpromacina. El grupo de pacientes con más de 63 días de estadía hospitalaria, mostró el más alto gasto promedio en medicamentos. Se concluyó que los neurolépticos más utilizados fueron la flufenacina, la clorpromacina y el levomepromacina. Existe asociación entre el número de neurolépticos utilizados y el tiempo de evolución de la enfermedad. La estadía hospitalaria constituye el indicador que más encareció la terapéutica del paciente esquizofrénico.
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Palabras clave: Esquizofrenia, neurolépticos, antipsicóticos.RESUMEN
A drug use evaluation study that considered prescription, consumption elements and practical consequences was carried out in the Psychiatric Hospital of Santa Clara city in Villa Clara province during 2006. A form to collect data such as age, sex, time of evolution, neuroleptic drugs used, stay at hospital and price of drug per unit was made. The objective was to describe the use of neuroleptic drugs in the management of paranoid squizophrenia of the hospitalized patient, to compare the number of neuroleptic drugs that was used according to stay at hospital and time of evolution as well as the cost of treatment given to these patients. Parametric and non-parametric tests, with a level of significance of 0,01-0,05, were the basis of the analysis. Among the relevant results, it was observed that the most frequent drugs for treatment were Flufenacin and Chlorpromazine; the most used combination of drugs turned to be Flufenacin plus Chlorpromazine. The group of patients who stayed at hospital for over 63 days showed the highest average drug cost. It was concluded that the most used neuroleptic drugs were Flufenacin, Chlorpromazine and Levomepromazine; there was association between the number of neuroleptic drugs and the time of evolution of disease. The stay at hospital is the indicator that increased the most the cost of treatment provided to squizophrenic patients.
Key words: Squizophrenia, neuroleptic drugs, antipsychotic drugs.
INTRODUCCIÓN
La esquizofrenia, definida como enfermedad altamente discapacitante, afecta entre el 0,5 y el 1,5 % de la población mundial.1,2 En Cuba la prevalencia de esta enfermedad es del 1,2 %. Sobre la base la importante función de la dopamina en la patogenia de la esquizofrenia, se considera como estrategia de primera línea el tratamiento con neurolépticos.3,4 Queda claro que los antipsicóticos son la principal medida de tratamiento del padecimiento, pero desafortunadamente hay pacientes que no responden a ninguno de ellos y muy pocos muestran una respuesta completa. Dado que la prescripción de los neurolépticos más antiguos o de primera generación aún es una práctica común, el conocimiento de estos también es importante y continúa vigente. En países como Cuba constituyen la opción terapéutica fundamental.
Teniendo en cuenta el impacto positivo del tratamiento con neurolépticos en el paciente esquizofrénico ya sea en el control de los síntomas, la calidad de vida o el costo de la enfermedad, el uso racional de este grupo de medicamentos se convierte en una necesidad que cobra especial importancia en nuestro país, pues aún no se cuenta con antipsicóticos de segunda generación que presenten ventajas sustanciales sobre los convencionales. El conocimiento e interiorización de este hecho motivaron realizar este estudio descriptivo sobre la prescripción de neurolépticos, por lo que se propuso describir el uso de los neurolépticos en el manejo de la esquizofrenia paranoide en el paciente hospitalizado. ]]>
MÉTODOS
Se realizó un estudio de utilización de medicamentos tipo indicación-prescripción con elementos de consumo y de consecuencias prácticas para describir el uso de neurolépticos en el tratamiento de la esquizofrenia paranoide. El universo estuvo constituido por 398 pacientes con diagnóstico de esquizofrenia paranoide egresados del Hospital Psiquiátrico de Santa Clara durante el año 2003, del cual se tomó una muestra de 191 pacientes.
Para la obtención del dato primario se revisaron las historias clínicas que resultaron seleccionadas en la muestra y los registros de costos del Departamento de Contabilidad, y se confeccionó un modelo de recogida de datos, donde se reflejan las variables de interés: edad, sexo, raza, edad de comienzo de la enfermedad, tiempo de evolución, etc. (anexo).
El tratamiento de los datos se realizó mediante el empleo del paquete estadístico SPSS para Windows versión 11.0.1
Como medida de resumen para datos cuantitativos se utilizó la media muestral (para la variable edad de los pacientes), su desviación estándar y el coeficiente de correlación de Spearman y para datos cualitativos se usaron las frecuencias absolutas y relativas a fin de facilitar la comparación de los diversos resultados.
El análisis se realizó utilizando intervalos de confianza con un 95 %, se aplicó un solo intervalo de confianza para estimar la media de edad en la población. Se aplicaron pruebas paramétricas: prueba de hipótesis de diferencias de proporciones para grupos independientes, con un nivel de significación de 0,05 y pruebas no paramétricas: chi cuadrado para la bondad de ajuste y prueba U de Mann-Whitney, con la utilización en todas de un nivel de significación de 0,01 ó 0,05.
La información se resume mediante distribuciones de frecuencias y se presenta en tablas y gráficos estadísticos. ]]>
RESULTADOS
Los fármacos que se usaron con mayor frecuencia fueron flufenacina (58,6 %), clorpromacina (53,4 %) y levomepromacina (34,03 %) (tabla 1).
La combinación más empleada fue la asociación de flufenacina y clorpromacina en un 33,0 %, seguida por flufenacina más levomepromacina para un 21,0 % (fig. 1).
Se observó que los pacientes que utilizaron más neurolépticos fueron los que tenían más de 11 años de evolución de la enfermedad y la utilización de 2 o menos fue más frecuente para un 88,0 % (tabla 2). Al agrupar la variable cantidad de neurolépticos en pacientes con el uso de 2 o menos y los que usan 3 o más y contrastarla con el tiempo de evolución, es altamente significativa esta relación al aplicar la prueba U de Mann-Whitney (p= 0,001), lo que evidencia una relación entre el número de neurolépticos usados y la variable tiempo de evolución. Predominaron los pacientes que permanecieron en el hospital entre 16 y 30 días (36,6 %) y los que utilizaron 2 o menos neurolépticos.
Al determinar la asociación lineal entre órdenes de rango de las variables estadía hospitalaria y total de neurolépticos, esta no es significativa, dado por el valor del coeficiente de correlación de Spearman (0,08). El grupo de pacientes con más de 63 días de estadía hospitalaria, a pesar de no ser el mayoritario en cuanto a número, mostró el más alto gasto promedio en medicamentos ( 92.78 pesos) (fig. 2). ]]>
DISCUSIÓN
La flufenacina y el haloperidol son antipsicóticos de alta potencia, tienen además acción sedante e hipotensora baja.5 Por estas razones se prefieren a los de baja potencia. La clorpromacina es un medicamento de baja potencia farmacológica3 y la recomiendan cuando se busca la menor incidencia de extrapiramidalismo.3,6,7 Por su parte, la levomepromacina, también neuroléptico de baja potencia, es aprovechada independientemente de sus efectos antipsicóticos, con fines sedantes. Estos aspectos explican la alta frecuencia de utilización de estos fármacos, resultados que permitieron concluir en nuestro estudio que los neurolépticos más utilizados fueron: flufenacina, clorpromacina y levomepromacina.
En este trabajo de 191 pacientes muestreados, 108 (56,5 %) fueron tratados en algún momento durante su internamiento con combinaciones de neurolépticos. Algunos artículos revisados son claros al definir que los antipsicóticos ya sean convencionales o atípicos no deben ser prescritos juntos, excepto durante períodos cortos para cubrir el cambio de un antipsicótico por otro.6,7 Sin embargo, autores como González a pesar de reconocer que no son aconsejables las combinaciones entre neurolépticos, las considera ocasionalmente beneficiosas.8 Otro estudio reciente afirma "usar 2 antipsicóticos es muy habitual, hay casos donde se combinan hasta cinco a la vez".9,10 Esto se explica por el hecho de que algunos síntomas como las alucinaciones y los delirios responden de manera preferencial a los llamados antipsicóticos de derecha o incisivos entre los que se encuentra la flufenacina, y estos últimos a su vez tienen pocos efectos sedantes y grandes probabilidades de desarrollar efectos extrapiramidales, lo que no comparten clorpromacina y levomepromacina, conocidos como de izquierda.11,12
La relación encontrada en el estudio entre el número de neurolépticos empleados y el tiempo de evolución de la esquizofrenia se pudiera explicar a partir de determinados fenómenos que aparecen en el caso de las enfermedades crónicas, como son la no adherencia al tratamiento, la resistencia y la refractariedad a los neurolépticos como causas de exacerbaciones y agravamiento de los síntomas.8 La presentación de cualquiera de estas causas en un paciente esquizofrénico determinado de largo tiempo de evolución puede motivar que la decisión del prescriptor sea combinar 2 o más neurolépticos, en muchas casos utilizando el criterio ya comentado. Se pudo concluir que existía asociación entre el número de neurolépticos utilizados y el tiempo de evolución de la enfermedad.
Al relacionar las variables estadía hospitalaria y gasto en medicamentos, se pudo concluir que la estadía hospitalaria fue el indicador que más encareció la terapéutica del paciente esquizofrénico. Los nuevos enfoques comunitarios en la psiquiatría deben conducir a la reducción de las estancias hospitalarias prolongadas y disminuir por este concepto el costo hospitalario del paciente esquizofrénico.
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.Norquist GS, Narrow WE. Schizophrenia: Epidemiology. En: Sadock BJ,
Sadock VA. Comprehensive textbook of psychiatry. 7 ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Williams; 2000. p. 1110-7
2.Evaluation and research in sharp mental health care. Can J Psychiatry [serie en internet] 2002 [citado 2002 Agosto 29]; 47 (2): 37-67. Disponible en: http://web.epnet.com/citation.asp
3.Baldessarnii RJ. Fármacos y tratamianto para los trastornos psiquiátricos. En: Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. Las bases farmacológicas de la terapéutica. 9 ed. t 1. México: McGraw-Hill Interamericana; 2001. p. 423-58.
4.Long PW. Clorpromazine. [monografia en Internet]. Wasington: Drug Monograph. Internet Mental Health; 1995-2003. [cited 2006 Jan 6]. Disponible en: http://www.mentalhealth.com
5. Potter ZW, Hollysder LE. Antisicóticos y litio. En: Katsung BG. Farmacología básica y clínica. México. 9 ed. México: El Manual Moderno; 2005. p. 461-80.
6. National Institute for Clinical Excellence. Schizophrenia: core interventions in the treatment and management of schizophrenia in the primary care (NICE guideline) [página de Internet]. London: NICE; 2002. [citado 2004 nov 11].Disponible en: http://www.nice.org.uk/pdf/CG1NICEguideline.pdf
7.Ismail KI. Risks of combination of neuroleptic treatment. Br J Psychiatry. 2003; 182: 171- 3
8. González Méndez RG. Terapéutica psiquíatrica básica actual. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 1998. p.104-8
9.Sotolongo García Y, Menéndez López J, Segundo Barrientos LG, Valdés MA, Moreno RA. Trihexilfenidil: droga con dificultades en su prescripción, mal usada y poco conocida. Rev Cubana de Med Milit [serie en Internet] 2004 [citado 2009]; 33(4). (aprox. 4 p.). Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/mil/vol33 4 04/mil08404.htm
10.Liebermen JA. Antipsychotic Drug and Schizophrenia. N Engl J Med. 2006; 354:541-3
11.Kerwin R. Paper underrates patient experience of extrapyramidal symptoms (letter). BMJ. 2001;322(7921):927.
12- Mcglashn TH, Hoffman RE. Schizophrenia: psychodynamic to neurodynamic theories. En: Sadock BJ, Sadock VA. Comprehensive Textbook of psychiatry. 7 ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Williams; 2000. p. 1159-69.
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Recibido: 25 de abril de 2008.
Dra. Ismary González Hernández. Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara "Serafin Ruiz de Zarate Ruiz". Villa Clara, Cuba. Correo electrónico: ismarygh@iscm.sld.cu ]]>