Calidad en los Servicios Farmacéuticos Hospitalarios
Quality of the pharmaceutical service at hospital
María de las Mercedes Cuba Venereo ]]>
Master en Farmacia Clínica. Profesora Auxiliar. Instituto de Farmacia y Alimentos, Universidad de La Habana. La Habana, Cuba.
RESUMEN
La calidad es un concepto clave hoy día para los servicios sanitarios. Ella es considerada una variable esencial por la mayoría de las organizaciones. No es posible hablar de buena gestión en un centro o servicio sanitario, si no se incorpora un sistema de mejora continua de la calidad, ya que hay suficiente evidencia para afirmar que dichos programas son un instrumento para elevar la eficiencia clínica y económica. Esto ha provocado una larga carrera hacia la acreditación y evaluación externa por entidades que puedan dar fe del nivel de calidad alcanzado por la organización. Es por ello que lograr un sistema de acreditación de farmacias hospitalarias, con fines no solo evaluativos sino de crecimiento y desarrollo, sería una respuesta a esta necesidad. Cabe señalar la importancia de que dicho programa se ajuste a la realidad existente en Cuba y se pueda adaptar dinámicamente a las diferentes situaciones que se presentarán.
Palabras clave: Calidad asistencial, servicios farmacéuticos, acreditación, sistemas de salud.
ABSTRACT
Quality is a key concept for health services today and considered as a fundamental variable for most of the organizations. It is impossible to speak about good management in a health care service or center if a permanent quality improvement system is not involved since enough evidence indicates that such programs are tools for higher clinical and economic efficiency. The aforementioned has brought about a long run for accreditation and external evaluation by agencies that are able to endorse the quality level attained by the organization in question. This is why implementing an accreditation system for hospital pharmacies, not only for evaluation but for growth and development, would be an appropriate response to this requirement. There should be pointed out the importance of adapting this program to the existing realities of Cuba and of adjusting it in a dynamic way to the many situations that may come up. ]]>
Key words: Medical care quality, pharmaceutical service, accreditation, healthcare systems.
INTRODUCCIÓN
Desde hace años, diversos autores han hecho un llamado a mejorar la calidad de la asistencia médica, pero la diferencia en la actualidad es que existen sistemas y métodos que pueden asistir a las instituciones en dicha tarea. Además, en estos momentos este mejoramiento se ha convertido en una obligación, ya que casi todos los pacientes y profesionales de la salud saben que la atención médica podría ser mejor.1
Tal y como ha sucedido en otros campos de la ciencia en los que se han producido cambios sustanciales y a una gran velocidad, en el mundo farmacéutico ha ocurrido exactamente igual, así se observa que en la actualidad se comercializan decenas de miles de sustancias químicas con actividad biológica, llamados fármacos, lo que hace que su manejo, en ocasiones, no sea el más adecuado. Esto ha generado la necesidad de que se tomen acciones al respecto para lograr un uso racional de estos y de que los profesionales farmacéuticos sientan la necesidad de instaurar programas de mejora en la calidad de la asistencia médica.2
Entre los factores que han contribuido a esta necesidad, están la existencia de una mayor concientizacion por parte de los pacientes como usuarios de los servicios de salud, una mayor atención a la calidad en todas las ramas de la economía, al reconocer que esta es la clave para el éxito a largo plazo, y la necesidad de controlar los costos de salud.
La calidad es un concepto clave hoy en día para los servicios sanitarios y la Organización Mundial de la Salud (OMS) la define como: un alto nivel de excelencia profesional, un uso eficiente de los recursos, un mínimo de riesgos para el paciente y un impacto final en la salud.1
Uno de los problemas con la palabra calidad, aunque haya sido definida de la manera mencionada, es que todavía no queda del todo clara, y es que calidad significa algo diferente para cada persona: para un cirujano, para el paciente, un fisioterapeuta, el farmacéutico, el administrador del hospital. Todas son consideraciones válidas, porque si la atención médica es de alta calidad o no, depende mucho del criterio de quien la analiza. Cuando se emplea la palabra calidad, en realidad, el usuario por lo general considera características como eficiencia, cuidados y eficacia. La calidad, por tanto, no se limita a un aspecto, sino que incluye la satisfacción del paciente, la eficiencia y los resultados clínicos.3 ]]>
En general, la calidad es un concepto mal entendido. Ella es algo más que una definición o un propósito. Actualmente, representa una disciplina con un cuerpo de conocimiento propio. Por tanto definir lo que se entiende por calidad no es una disquisición teórica irrelevante para la práctica, si lo que se pretende con ello es disponer de un punto de partida que sirva de referencia para su evaluación y mejora, que es en definitiva el objetivo último de la calidad.Los fundamentos de la calidad son el conjunto de principios, métodos y estrategias que intentan movilizar a los profesionales, con el propósito de ofertar buenos servicios y conse guir la satisfacción del cliente al menor costo posible.4
Ella es una forma de pensamiento y actuación, donde la excelencia _hacer las cosas bien a la primera_, rige las decisiones y actividades de todos y cada uno de los integrantes de la organización, empezando por la dirección, que debe formular la política de calidad a seguir y constituirse en impulsora del cambio, comprometiéndose con este.
Las instituciones o servicios, conjuntamente con sus profesionales, tienen que abordar el concepto de calidad de forma particularizada. Es preciso conceptualizar qué se entiende por calidad en los servicios que cada organización da a sus clientes, en resumen, ella debe ser definida para medirla y cuantificada para poder, después, mejorarla.
La doctora Pálmer haciendo referencia a los servicios de salud, define la calidad como "la provisión de servicios accesibles y equitativos con un nivel profesional excelente, optimizando los recursos y logrando la adhesión y la satisfacción del cliente".5
Donabedian, por otra parte, indica también en referencia a los servicios de salud, que la atención tiene mayor o menor calidad en la medida en que sus atributos se aproximen a los del prototipo. En función del prototipo, define 3 tipos de calidades:1
1. Calidad absoluta: es aquella que establece el grado en que se ha conseguido el objetivo, teniendo en cuenta el componente científico-técnico. Por lo tanto, también es llamada calidad científica, técnica o profesional.
2. Calidad individualizada: esta forma de concebir la calidad se basa en que el objetivo de la atención es mejorar el bienestar del cliente. Exige que el cliente sea tenido en cuenta y que se consideren sus expectativas, deseos, etcétera.
3. Calidad social: se basa en el concepto de eficiencia. Es muy aplicable al contexto de las organizaciones públicas, ya que cuanto mejor se utilicen los recursos, mayor será la distribución de estos a toda la población.
Siguiendo el esquema de este tipo de definiciones, sería operativo definir la calidad de un Servicio de Farmacia, realizando y respondiendo preguntas como: ]]>
1. ¿Cómo se realiza el proceso de adquisición de medicamentos?2. ¿Cuál es el proceso de compra y con qué criterios se realiza?
3. ¿Qué criterios debe reunir una correcta conservación de productos y fármacos?
4. ¿Qué significa que se garantiza la custodia segura de medicamentos?
5. ¿Cómo saber que se cubren las necesidades demandadas por los servicios del hospital?
6. ¿Cómo se garantiza la correcta preparación de nutriciones, fórmulas, etcétera?
7. ¿Qué criterios debería reunir una información correcta sobre medicamentos a pacientes y profesionales?
Estas preguntas solo tendrían respuestas si se dispusiera de herramientas e indicadores que permitieran conocer de manera cuantificada, en qué nivel de calidad se encuentra la farmacia hospitalaria.
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ANTECEDENTES EN LA GESTIÓN DE LA CALIDAD
Antes de abordar los antecedentes de la calidad en el ámbito asistencial y debido a que en este se adoptaron los avances que sobre el tema se han desarrollado en la industria y al analizar el recorrido que ha tenido la calidad a lo largo de sus 5 generaciones, se observa que en cada una de ellas, al compararla con la anterior, cada vez más se centra la atención hacia el exterior de la organización, al tener en cuenta la satisfacción de los requerimientos del cliente y el impacto que en el medio social se ejerce, pero también existe un enfoque hacia el interior de la organización, en la necesidad de considerarla como un sistema interrelacionado, donde es ineludible trabajar en equipo y donde cada vez es más imperioso un enfoque humanista del trabajo.
ANTECEDENTES DE LA GESTIÓN DE LA CALIDAD EN EL ÁMBITO ASISTENCIAL
Las prácticas contemporáneas para mejorar la calidad en las instituciones sanitarias tienen 3 orígenes fundamentales: el método científico, las asociaciones de profesionales y los modelos industriales.
Estas 3 áreas tienen influencia sobre los programas de gestión de calidad, cuyos métodos asocian el método científico tradicional utilizado por los profesionales de la salud, con actividades de garantía y control de calidad definidas por estos profesionales de la salud con modelos que surgieron de la industria manufacturera1.
La calidad es considerada hoy una variable esencial por la mayoría de las organizaciones en general. No es posible hablar de buena gestión en un centro o servicio sanitario, si no se incorpora un sistema de mejora continua de la calidad, ya que hay suficiente evidencia para afirmar que, los programas de calidad son un instrumento para elevar la eficiencia clínica y económica.3
Los ciudadanos exigen cada vez con más fuerza un servicio de salud de calidad, lo que ha conducido a que la satisfacción de sus expectativas haya llegado a ser un componente crítico. Puede afirmarse que la calidad es hoy un valor social 4.
Así pues, las organizaciones se ven obligadas a disponer de un sistema de calidad que asegure la atención permanente a este atributo de la atención sanitaria y a ponerlo de manifiesto ante sus clientes y competidores como un elemento de seguridad y de imagen externa. ]]>
Esto ha provocado una larga carrera hacia la acreditación y evaluación externa por entidades que puedan dar fe de ello: así se tiene a la Organización Internacional para la Estandarización (ISO, International Standars Organization), la Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Salud JCHAO (Joint Comisión International) o la Fundación Europea para la Calidad EFQM (European Foundation for Quality Management).Los Servicios de Salud y sus profesionales tienen además, una responsabilidad que va más allá de las cuestiones de eficiencia, debido a la naturaleza misma del tipo de servicio que prestan y por el carácter público de estos, la calidad es por tanto una exigencia ética. Eso hace que todos los profesionales que trabajan en dichas instituciones, tengan la obligación moral de cobrar conciencia sobre el valor ético de la labor social que desempeñan y del lugar que ocupa "su ciencia" dentro de la sociedad.6
Los sistemas de acreditación o evaluación externa de las organizaciones sanitarias se originaron por la necesidad de los profesionales de establecer mecanismos efectivos para garantizar niveles de calidad asistencial. La referencia más antigua es la de los Estándares Mínimos del Colegio Americano de Cirujanos de 1917. En 1951, otras Asociaciones de Profesionales se sumaron a la iniciativa de los cirujanos y se constituyó la Comisión Conjunta de Acreditación de Hospitales (en la actualidad Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Salud). Desde entonces esta institución ha venido desarrollando normas y procedimientos de auditoria que inicialmente también se aplicaban a hospitales canadienses, aunque estos tienen desde 1958 su propio sistema con grandes similitudes al norteamericano. Más recientemente, otros países como Australia y el Reino Unido han implantado sus sistemas de acreditación.7
Las normas que se han venido aplicando en los sistemas de acreditación en estos países estuvieron dirigidas, en un primer momento, a evaluar la estructura y el proceso, por la dificultad de definir el resultado de los servicios sanitarios. En la actualidad, la tendencia clara es a centrarse principalmente en los procesos (de gestión y asistenciales) y en los resultados que se obtienen, haciendo énfasis en la perspectiva del paciente.1,4
Actualmente los sistemas de acreditación están evolucionando en el sentido de hacer accesibles al público los resultados sobre la calidad de la asistencia sanitaria prestada y se han iniciado nuevas líneas de trabajo mediante las que se intentan incluir indicadores clínicos en el proceso de acreditación, para lograr una mayor implicación de los profesionales en la mejora de la calidad e intentar buscar formas satisfactorias de comparación entre hospitales. Esto brinda la posibilidad de que se establezca un compromiso social mucho más fuerte entre los profesionales de la salud y los pacientes, que en fin de cuentas representan a la sociedad.
Estos sistemas, a través de las distintas revisiones, han ido confluyendo con los modelos generales (ISO, JCI y EFQM) y se basan en los mismos principios, llamados de excelencia o de calidad total y que incluyen aspectos como: la orientación al cliente, el liderazgo, la participación de las personas (llámese clientes externos e internos de la organización), la gestión por procesos, la mejora continua y la toma de decisiones basada en hechos.
Si se desarrolla cada uno de ellos en normas, criterios o estándares, se obtendrá un modelo de acreditación o de evaluación externa. La cuestión es, por tanto, comprobar en qué medida están presentes en los servicios y centros sanitarios los referidos principios.
Todos los sistemas se fundamentan en las premisas siguientes:
• Son procesos de evaluación externa, basado en normas, criterios o estándares públicos, cuyo propósito es mejorar la calidad de los servicios que se prestan.
• Estas normas son renovadas y puestas al día de manera regular (cada cierto número de años) por un órgano independiente con capacidad de generar consenso. ]]>
• En general, los modelos son voluntarios (aunque en los sistemas sanitarios de financiación pública empiezan a ser obligatorios en algunos países).• Son instrumentos de mejora de la calidad en sí mismos, pues los estándares son una guía para el diseño estructural y la organización funcional de los servicios, lo que los convierte en un elemento de utilidad para las administraciones sanitarias y los responsables de estos.
• Están orientados a la mejora continua (no se trata de superar una auditoria) y tienen una misión incentivadora de la calidad.
• Son un elemento de prestigio, de seguridad y de responsabilidad social.
La definición de criterios y estándares de calidad para los servicios asistenciales, puede permitir evaluar la calidad de estos y establecer acciones de mejora. Es, sin ningún género de duda, una oportunidad para dinamizar y motivar a los centros y servicios hacia la mejora de la calidad.
CALIDAD EN LOS SERVICIOS FARMACÉUTICOS HOSPITALARIOS
La relación de los farmacéuticos de hospital con la calidad, no es algo nuevo y su propia preparación académica hace que estén relacionados a través de diferentes disciplinas con técnicas de control de calidad desde la universidad, durante la formación de pregrado y posgrado, se le introduce la necesidad de asumir la profesión con plena responsabilidad social, por las implicaciones que tiene esta en la salud de las personas.8
Desde que en 1965 Donabedian9 desarrollara su conocida estrategia sobre evaluación de la calidad asistencial basada en la estructura, los procesos y los resultados y la Comisión Conjunta estableciera, en los primeros años 60 del pasado siglo, sus programas de evaluación de la calidad de la atención al paciente, entre los que se incluía el estudio de la utilización de medicamentos ( ASHP; 1996),10 han sido numerosos los autores farmacéuticos, que han descrito las revisiones de la utilización de medicamentos, como parte de los programas de calidad en las que se mide el impacto social del uso de estos.
A partir de 1980, países como Estados Unidos, Canadá, Australia e Inglaterra, entre otros,11-15 establecieron sus estándares de acreditación dirigidos a garantizar la calidad de las actividades farmacéuticas, tanto del propio servicio, como de las que tienen una mayor repercusión clínica y que deben ser evaluadas cerca o a través del paciente. En este sentido en una primera etapa, se centraron más en desarrollar programas globales de garantía de la calidad y con posterioridad, su centro se desvió hacia actividades de atención al paciente.16 ]]>
Schnel, en 1976, hizo un avance de estas propuestas en la mejora de la atención al paciente y en la medición del impacto social de la actividad farmacéutica, al proponer un sistema de distribución de medicamentos por dosis unitaria, en el que el farmacéutico tiene la posibilidad de insertarse en el equipo sanitario en aras de brindar un mejor servicio al paciente.17Otros programas han sido desarrollados con posterioridad, así se tiene, la detección de errores en el uso de medicamentos,18 la definición de criterios de calidad para las preparaciones estériles,19 la determinación de niveles plasmáticos de fármacos,20 la detección de interacciones entre medicamentos y entre medicamentos y alimentos,21 así como progra mas de atención farmacéutica.22
En cada uno de estos ejemplos mencionados, se pone de manifiesto el interés que desde hace años viene mostrando la comunidad de profesionales farmacéuticos por medir el impacto social que provoca el uso de medicamentos. Algunas de ellas han surgido después de la ocurrencia de hechos lamentables acontecidos, después de la introducción de nuevos medicamentos en la terapéutica. Así se tiene que los estudios de utilización de medicamentos, comenzaron a realizarse como parte de los programas de calidad e impulsados por las autoridades internacionales de salud, después de que ocurriera un desastre en la década de los 60 del pasado siglo con un medicamento llamado talidomida. Al analizar el recorrido que durante estos años han tenido los programas de calidad aplicados a los servicios farmacéuticos, se observa que en ellos, se trata cada vez más de evaluar las consecuencias sociales que trae el uso que se le de a los medicamentos.
En Cuba una de las prioridades del estado, lo constituye el programa de salud. Para la sociedad, el mejoramiento permanente de la calidad de la atención médica, constituye una premisa que se convierte en un principio metodológico, y por tanto un reto para los trabajadores de la salud.23
Como programa surgió en 1962 y a partir de ahí ha transitado por un perfeccionamiento continuo, encaminado a valorar, entre otros aspectos, el impacto social que tiene la introducción de los nuevos avances logrados desde el punto de vista científico y técnico en el campo de la salud24. Esta evaluación se enmarca dentro de la estrategia estatal para incrementar la salud de la población cubana, tiene un carácter multidisciplinario e integral, que incluye a la población en general.
En lo referente al Servicio de Farmacia Institucional o Servicio Farmacéutico Hospitalario, la evaluación propuesta hasta el momento es muy limitada, no se consideran las múltiples actividades que se desarrollan en este, lo cual no permiten un análisis completo del servicio, ni tampoco se han diseñado medidas que sean comparables y válidas para poder evaluar la calidad del servicio prestado.24-26
Es necesario, pues, implementar una estrategia para obtener reportes estandarizados del funcionamiento de los servicios, diseñada sobre la base del núcleo de premisas que conforman la mejora continua de la calidad, concepto o filosofía que busca demostrar un programa de acreditación.27,28 La mejora continua de la calidad, es un proceso reconocido como un esfuerzo sin fin para minimizar la diferencia entre cuidado óptimo y cuidado perfecto, para tener éxito, esta filosofía debe alcanzar a toda la institución, trabajando unida por una meta común, satisfaciendo las necesidades de los pacientes, el personal y la comunidad.29-31
Lograr un sistema de acreditación de farmacias hospitalarias, con fines no solo evaluativos, sino de crecimiento y desarrollo, sería una respuesta a esta necesidad. Cabe señalar la importancia de que dicho programa se ajuste a la realidad existente en Cuba y se pueda adaptar dinámicamente a las diferentes situaciones que se presentarán.
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Recibido: 25 de abril de 2008.
Aprobado: 2 de junio de 2008.
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M. María de las Mercedes Cuba Venereo. Instituto de Farmacia y Alimentos, Universidad de La Habana. San Lázaro y L, El Vedado, municipio Plaza de la Revolución, La Habana, Cuba. Correo electrónico: mcuba@ifal.uh.cu ]]>