Excreción de albumina urinaria y retinopatía en diabéticos tipo I

1. Especialista de II Grado en Endocrinología. Investigador Titular. Jefe del Grupo de Investigaciones Clínicas en Diabetes. Profesor Auxiliar.
2. Especialista de I Grado en Endocrinología. Instructor de Medicina.
3. Especialista de II Grado en Oftalmología. Jefa del Departamento de Oftalmología. Investigadora Agregada.
4. Especialista de II Grado en Inmunología. Investigador Auxiliar. Jefe del Grupo de Inmunología de la Reproducción. Profesor Asistente.

RESUMEN

Se investigó la excreción de albúmina urinaria (EAU) en 125 diabéticos tipo I y su relación con la retinopatía diabética. Para determinar la EAU (método radioinmunológico) se utilizó orina de 24 horas durante 3 días consecutivos; el valor medio expresa la EAU. El tiempo de evolución de la diabetes fue de 13,3 ± 10,4 años. Los pacientes fueron divididos en 3 grupos: A- sin retinopatía (n = 44); B- con retinopatía no proliferativa (n = 56) y C- con retinopatía proliferativa (n = 25). Se consideró como normoalbuminúricos aquéllos con EAU mayor de 25 mg/L, y como microalbuminúricos los que tenían EAU entre 25 y 300 mg/L. La duración de la diabetes fue significativamente mayor (p < 0,001) en los diabéticos con retinopatía, independientemente de su severidad. Los niveles de glicemia en ayunas, HbA1 y EAU fueron significativamente mayores en quienes padecían de retinopatía. Nuestros resultados nos permiten concluir que la retinopatía diabética se asocia con niveles elevados de EAU, más evidente en la forma proliferativa. También se asocia con una mayor duración de la diabetes, con la presencia de hipertensión arterial sistólica y con mal control metabólico.

Palabras clave: DIABETES MELLITUS INSULINO-DEPENDIENTE/orina; RETINOPATIA DIABETICA/etiología; ALBUMINURIA/epidemiología; RADIOINMUNOENSAYO.

INTRODUCCION

La nefropatía y la retinopatía diabéticas constituyen las 2 complicaciones microangiopáticas más graves que pueden afectar a este grupo de enfermos, en particular a los insulinodependientes (tipo I). La asociación frecuente de ambas complicaciones ha hecho postular a algunos investigadores la posibilidad de mecanismos patogénicos comunes para ambas. Es incuestionable el gran paso de avance que significa introducir métodos radioinmunológicos para determinar la microalbuminuria en los diabéticos cuando otros procederes no son capaces de evidenciarla, lo cual ha permitido diagnosticar alteraciones glomerulares en las primeras fases de la nefropatía en ausencia de signos y síntomas clínicos.1,2 En los últimos años se acepta que los niveles de excreción de albúmina urinaria (EAU) pueden ser de utilidad como un marcador predictor de riesgo de complicaciones microvasculares3,4 e incluso macrovasculares en el diabético.5 Algunos estudios realizados en nuestra institución sugieren que la elevada EAU se asocia a retinopatía diabética, lo que le pudiera conferir un valor predictor para esta complicación.6,7

MATERIAL Y METODO

PACIENTES

Se realizó un estudio en 125 pacientes diabéticos tipo I (55 hombres y 70 mujeres), sin proteinuria detectable por el método del ácido sulfosalicílico. La edad promedio fue 30,4 ± 12,2 (rango de 15 a 71 años), y la duración de la diabetes de 13,3 ± 10,4 años (X ± DE). Todos procedían de la Clínica de Diabetes del Instituto Nacional de Endrocrinología y recibían tratamiento convencional, 2 ó 3 inyecciones diarias de insulina de acción intermedia, y en los casos que fue necesario, combinada con insulina de acción rápida. La composición de la ingestión alimentaria se calculó individualmente atendiendo al peso y la talla. Los nutrientes se distribuyeron de la forma siguiente: 55-60 % del total de calorías en carbohidratos, 20-30 % de grasa y 15-20 % de proteínas. No se incluyó en el estudio a ningún paciente con enfermedad renal no diabética, cultivo bacteriológico de orina positivo, ni con otras enfermedades asociadas. No se aceptó a pacientes con antecedentes de ingestión habitual de alcohol ni con acidosis diabética o nefropatía clínica (EAU > 300 mg/L). Los pacientes fueron divididos en 3 grupos, atendiendo a la presencia o no de retinopatía: Grupo A: ausencia de retinopatía (n = 44 pacientes); Grupo B: retinopatía no proliferativa (n = 56 pacientes) y Grupo C: retinopatía proliferativa (n = 25 pacientes).

PROCEDIMIENTOS

Diagnosticamos la retinopatía mediante fondoscopia directa, con un oftalmoscopio de precisión Carl Zeiss de Jena, alemán, clasificamos las lesiones de acuerdo con los criterios de L'Esperance.8 Para determinar la microalbuminuria utilizamos orina de 24 horas, recolectada por el paciente, después de haberse instruido adecuadamente, durante 3 días consecutivos; el valor medio expresó la EAU. Em pleamos un método radioinmunológico para albúmina humana de alta sensibibilidad y especificidad desarrollado en nuestro laboratorio.7 Los pacientes fueron clasificados en microalbuminúricos (EAU > 25 mg/L - < 300 mg/L) y normoalbuminúricos (EAU < 25 mg/L). En todos los pacientes obtuvimos una muestra de sangre venosa después de 12 horas de ayuno y de haberse administrado la última dosis de insulina para determinar: glicemia, hemoglobina glicosilada (HbA1) y creatinina. Determinamos la glicemia en un autoanalizador MT-II (Vital Scientific, holandés), por el método de la oxidasa-peroxidasa,9 la HbA1, por el método colorimétrico de Flückiger y Winterhalter10 optimizado en nuestro laboratorio11 y la creatinina, por el método de Jaffe en un autoanalizador MT-II (Vital Scientific, holandés).

ANALISIS ESTADISTICO

Para el análisis de los grupos, utilizamos la prueba no pareada de t de Student. Se consideró como significativa una p < 0,05. En los casos que fue necesario, se empleó la prueba de chi-cuadrado.

RESULTADOS

Las características clínicas de los pacientes se muestran en la tabla 1. La edad de los diabéticos con retinopatía no proliferativa fue significativamente mayor (p < 0,05) que la del resto de los grupos. La duración de la diabetes fue significativamente mayor (p < 0,001) en los diabéticos con retinopatía, independientemente de su severidad (figura 1). La presión arterial sistólica fue significativamente mayor (p < 0,05) en los diabéticos con retinopatía proliferativa al compararlos con los que no la padecían. No hallamos diferencias significativas en ninguno de los grupos al analizar el sexo, presencia de cardiopatía isquémica, hábito de fumar y dosis de insulina diaria (Ud/kg/día),

Los valores de glicemia en ayunas, HbA1 y EAU fueron significativamente mayores en los afectos de retinopatía (grupos B y C) al compararlos con aquéllos que no la tenían (grupo A) (figura 2). La creatinina sérica mostró niveles significativamente más elevados en el grupo con retinopatía proliferativa (grupo C) aunque dentro del rango de la normalidad (tabla 2).

DISCUSION

Suficientes evidencias hacen pensar que la elevada EAU en los diabéticos tipo I pudiera estar asociada con el desarrollo de retinopatía. Arranz et al.7 hallaron que la EAU fue significativamente más elevada en diabéticos con retinopatía; Vigstrup y Mogensen4 demostraron, en un estudio prospectivo en diabéticos tipo I, que la elevación de la EAU es un fuerte predictor de desarrollo de retinopatía proliferativa. En un estudio reciente realizado en nuestra institución por Licea et al.6 se confirmó una asociación significativa entre niveles elevados de EAU y retinopatía en diabéticos tipo I. Estas observaciones han motivado el desarrollo de numerosos estudios dirigidos a conocer la prevalencia y la relación existente entre retinopatía diabética y EAU.

Se ha planteado que el tiempo de duración de la diabetes constituye un factor de riesgo importante para el desarrollo de la retinopatía.12 Otros investigadores han comunicado una buena correlación entre la duración de la diabetes y la severidad de las lesiones retinianas. En nuestro estudio se comprobó que los efectos de retinopatía tenían un mayor tiempo de duración de la diabetes, independientemente de la severidad de la retinopatía.

Diferentes autores han confirmado una correlación positiva, lineal e independiente entre los niveles de presión arterial y la tasa EAU. Estas observaciones fueron válidas tanto para la presión diastólica como la sistólica.13,14 Licea et al.6 hallaron, en una serie de 174 diabéticos tipo I con EAU elevada (> 25 mg/L), niveles significativamente mayores de presión arterial, tanto sistólica como diastólica. Evidentemente, la elevación de los niveles de presión arterial constituye un riesgo para el agravamiento de la microangiopatía diabética.15-18

Son numerosos los investigadores que opinan que la morbilidad por microangiopatía diabética se incrementa en aquellos pacientes que mantienen un mal control metabólico por largo tiempo.19-24 En nuestro estudio se demostró que los pacientes con retinopatía, independientemente de su severidad, mostraron un mal control metabólico, al compararlos con aquéllos sin retinopatía.

En conclusión, la retinopatía diabética se asocia con niveles elevados de EAU, esta observación es más manifiesta a mayor severidad de la retinopatía. La hipertensión arterial, el mal control metabólico expresado por niveles elevados de HbA1c y la mayor duración de la diabetes constituyen factores de riesgo para la retinopatía en el diabético tipo I.

AGRADECIMIENTOS

Deseamos expresar nuestra más profunda gratitud al Prof. Porfirio Hernández Ramírez por su valiosísima ayuda en la revisión de estos materiales, así como a la Sra. Alicia Rey Fernández por su excelente labor mecanográfica.

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Recibido: 4 de octubre de 1994. Aprobado: 23 de noviembre de 1994.

Dr. Manuel Licea. Insituto Nacional de Endocrinología, Zapata y D, Vedado, Habana 4, Ciudad de La Habana, Cuba.