0034-75230034-7523S0034-75231996000300009Cuba0012199600121996353212215 Leptospirosis, enfermedad de Weil y falla multiorgánica. Informe de 1 caso Dr. Jorge Enrique Trujillo Salgado, Dr. Atilano Martínez Torres y Dr. Alexander Mármol Sóñora
RESUMEN
Se informa el caso de una paciente de 29 años de edad, con 27 semanas de gestación, ingresada con el diagnóstico de síndrome de dificultad respiratoria del adulto, de aparente causa vírica. Dados los antecedentes epidemiológicos, se halló, luego de un pesquizaje adecuado, positividad para infección por Leptospira canícola. Evolutivamente presentó íctero intenso, falla renal aguda con empeoramiento progresivo y estado de shock refractario al uso de dopamina, por lo que incluso se debió utilizar norepinefrina, para sostener la hemodinamia. El síndrome de dificultad respiratoria del adulto fue controlado, se revirtió el estado de shock, luego mejoró la actividad hepática y, finalmente, se recuperó la función renal. Se le dio el alta a los 24 días de su ingreso. Durante su evolución presentó aborto espontáneo de feto macerado. Se concluyó que el síndrome podía ser una forma de presentación del síndrome de Weil.
Palabras clave: SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA/complicaciones; INSUFICIENCIA DE MULTIPLES ORGANOS/complicaciones; COMPLICACIONES DEL EMBARAZO; DOPAMINA/efectos adversos; NOREPINEFRINA/administración & dosificación; LEPTOSPIROSIS/complicaciones; LEPTOSPIRACANICOLA/aislamiento & purificación.
INTRODUCCION
La leptospirosis es la enfermedad que resulta de la invasión por una de las cepas patógenas de Leptospira. El período de incubación varía entre 2 y 30 días para luego establecerse la enfermedad clínica clásica con 2 fases:1,2 la leptospirémica que comienza con la entrada del gérmen por la piel cortada o las mucosas expuestas, dura aproximadamente 7 días y se caracteriza por comienzo brusco, cefaleas, mialgias intensas, escalofríos, fiebre, sufusión conjuntival y, aunque raro, hepatosplenomegalia, la segunda fase comienza con la aparición de anticuerpos específicos. Aquí suele desaparecer la fiebre, pero pueden haber recaídas. Después de la primera semana puede encontrarse pleocitosis en el líquido cefalorraquídeo. También son hallazgos: iridociclitis, neuritis óptica y neuropatía periférica.1,2 La principal lesión orgánica suele ser una nefritis intersticial, seguida en frecuencia por el daño hepático y meningitis aséptica.1-3
Entre las formas graves está la enfermedad de Weil, con falla renal aguda (FRA) y daño hepático, usualmente leve. A ésta se le atribuye la mortalidad por esta entidad nosológica.1-4 Recientemente se ha descrito una variante de la afección que comienza con hemoptisis y síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA).5 En el presente artículo reportamos un caso interesante de leptospirosis icterohemorrágica y falla multiorgánica (FMO).
CASO CLINICO
Gestante de 27 semanas y 29 años de edad que acude al Cuerpo de Guardia del Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Enrique Cabreras" el 17 de marzo de 1996 con dolor hipogástrico, fiebre, disnea, tos, expectoración hemoptoica, intensas mialgias, somnolencia y astenia intensa desde hace " 5 días. Cuatro horas más tarde presenta depresión respiratoria y bradicardia intensa (Fc 38 lpm). Se intuba y acopla a respirador artificial.
EXAMEN FISICO
Tensión arterial 70/40 mmHg, Fc 88 lpm, estertores crepitantes y subcrepitantes en ambos campos, hepatomegalia de " 5 cm, petequias subconjuntivales y útero grávido.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Radiografía torácica (RxT): infiltrado intersticial difuso y lesiones en alas de mariposa, Hb: 100 g/L, glicemia: 3,53 mmol/L, TGO: 28 UI, tiempo de protrombina: C15/P28, Na+:140 mmol/L, K+: 3,4 mmol/L, creatinina: 130 mmol/L, PaO2: 100 torr (FiO21; Pa2/FiO2: 100 torr, Qs/Qt . 50 %) y ondas T invertidas V1-V6 en el electrocardiograma. Test de leptospira: negativo.
Se inició tratamiento con dopamina (Do) y se incrementó la dosificación hasta 15 mg/kg/min, sin respuesta, por lo cual se añadió norepinefrina (Ne) a 0,02 mg/kg/min y se disminuyó Do a 2,5 mg/kg/min. Se estabilizó la hemodinamia luego de 11 horas y se retiró Ne. Se obtuvo PaO2 110 torr luego de PEEP 10 cmH2O, FiO2 0,6.
El 18 de marzo apareció íctero moderado y oligoanuria (diuresis 292 mL) a pesar de presión venosa central 12-16 cmH2O. Además, aborto espontáneo de feto muerto macerado. Bilirrubinas totales 28 mmol/L y conjugada 20 mmol/L y creatinina (Cr) en 532 mmol/L. Se añadió ceftriaxone 2 g/día. El 20 de marzo desapareció la fiebre, pero continuó oligoanúrica, con íctero, fallo respiratorio y se apreció sobrecarga hídrica importante por lo que se interconsultó el caso con el Instituto de Nefrología (INEF). Con el criterio de FMO por FRA, SDRA, daño hepático y toma neurológica; se decidió su traslado a la terapia intensiva (UTI) del INEF. Aquí se modificaron los parámetros ventilatorios: Relación I/E 2:1, FiO2 0,4 para conseguir una presión pico no mayor de 30 cmH2O. Después PaO2 127 torr. Se inició ultrafiltración (UF) y hemodiálisis (HD) con riñón artificial AK 10 Gambro y hemofiltro GT 120. La paciente recibió 2 sesiones de 12 horas de UF continua y se obtuvo un balance negativo de 12 litros de agua, y el 24 de marzo se inició destete del respirador. El 25 de marzo se extubó con PaO2 85 torr (FiO2 . 0,28). El mismo día reapareció la fiebre de 38,5 EC por lo cual añadimos vancomicina 500 mg, una dosis única y amikacina 7,5 mg/kg diarios. Recibimos llamada del Centro Provincial de Higiene y Epidemiología para reportarnos que se había encontrado Leptospira canícola en un perro de la casa de la paciente.
El 27 de marzo desapareció la fiebre. La mantuvimos con HD hasta el 4 de abril. El mismo día reapareció la diuresis (1995 mL/24 horas).
El 8 de abril los exámenes complementarios eran: Hb: 105 g/L, Hto: 32 %, PaO2: 99 torr, Na+: 138 mmol/L, K+: 3,8 mmol/L, proteínas totales: 86 g/L, albúmina: 42,9 g/L, bilirrubinas: normales, TGO: 15 UI, Cr: 83,9 mmol/L y urea: 13,8 mmol/L. No había íctero y estaba afebril. Se decidió el alta desde la UTI.
DISCUSION
Los síntomas respiratorios resultaron el principal factor relacionado con el diagnóstico diferido de leptospirosis, lo cual retardó el inicio del tratamiento específico con antibióticos. Sin embargo, los antecedentes epidemiológicos de esta paciente dados por hábitos higiénicos deficientes, presencia en su casa de agua contaminada, así como la posesión de un portador asintomático, el perro, sirvieron de ayuda para considerar este posible diagnóstico.
La tos, disnea, hemoptisis y el SDRA resultaron un nuevo patrón que fue descrito en Brasil recientemente.5 Por esto, en todo paciente el inicio brusco de fiebre, escalofrío, cefalea intensa, íctero y síntomas respiratorios, fundamentalmente, hemoptisis, deben inducirnos al pesquizaje de esta zoonosis.
La mortalidad por leptospirosis ha sido señalada como entre 15 y 25 % y se debe fundamentalmente a la toma renal.1,2,5 Sin embargo, la asociación de FRA y SDRA podría incrementarla aunque esto, para el caso concreto de la enfermedad aquí tratada, no ha sido estudiado. No obstante, se conoce la alta mortalidad que tiene la asociación de FMO, principalmente el FRA y el SDRA.
En el caso concreto que nos ocupa, la insuficiencia respiratoria antecedió a la toma renal. Sin embargo, ésta pudo controlarse adecuadamente cuando se estabilizó el medio interno y se logró mediante UF, el peso seco de la paciente. ]]>
Concluyendo, pretendemos llamar la atención acerca de esta nueva forma de presentación de la enfermedad para evitar que el pronto diagnóstico e inicio del tratamiento específico, sean diferidos, lo cual podría representar un incremento de la mortalidad.
SUMMARY
The case of a 29-year old patient 27 week's pregnant, admitted to hospital with the diagnosis of adult respiratory distress syndrome of apparent viral cause, is reported. Given the epidemiological history, it was found after performing a proper screening, that the patient was positive to Leptospira canícola infection. The patient presented with severe icterus, acute renal failure with progressive worsening and shock refractory to the use of dopamine, and the use of norepinephrine was required in order to maintain hemodynamics. The adult respiratory distress syndrome was controlled, the shock was reversed, then the liver function improved, and finally, the renal function was recovered. The patient was discharged from hospital after 24 days of hospitalization. During the evolution, she had a spontaneous abortion of a macerated fetus. It was concluded that the syndrome may be a form of presentation of the Weill's syndrome.
Joklic KW, Willet HP, Bernad-Amos D. Zinsser. Microbiología. 8 ed. La Habana: 1983;t 2:828. (Edición Revolucionaria).
El Manual Merck. 7 ed. México DF: Nueva Editorial Interamericana, 1986;136.
Bezerra HM, Ataide JL, Hinrichsen CL, Travassos PT, Silva MJ, Travassos FM et al. Involvement of the nervous system in leptospirosis I. Evaluation of neurological aspects. Arq Neuropsiquiatr 1993;51(4):457-63.
Vaughan C, Cronm CC, Walsh EK, Whelton M. The Jarisch-Herxheimer reaction in leptospirosis. Postgrad Med J 1994;70(820):118-21.
Goncalvez AJ, Carvalho JE de, Guedes-Silva JB, Rozembaum R, Viecta AR. Hemoptysis and the adult respiratory distress syndrome as the cause of death in leptospirosis. Changes in the clinical ans anatomopathological pattern. Rev Soc Bras Med Trop 1992;25(4):261-70.
Recibido: 3 de mayo de 1996. Aprobado: 13 de junio de 1996. Dr. Jorge Enrique Trujillo Salgado. Instituto de Nefrología. Ave. Rancho Boyeros y calle 26, Plaza de la Revolución, Ciudad de La Habana, Cuba. ]]>198388281986713619935144457-63199470820820118-2119922544261-70