0034-7523

S0034-75231997000200004

Cuba

00 08 1997

36 2 100 105

Neumonía nosocomial en la unidad de cuidados intensivos Dr. Julio César González Aguilera y Dr. Armando Arias Ortíz

RESUMEN

Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo y longitudinal de la neumonía nosocomial en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Provincial Docente "Carlos M. de Céspedes", de Bayamo, en un período de 2 años. Se detectó este episodio en 81 pacientes, para el 9,3 % del total de ingresos. Las grandes cirugías torácicas y abdominales (30,9 %) y los politraumatismos (26,8 %) figuran dentro de los principales motivos de ingreso. Se destacó la ventilación mecánica artificial como factor de riesgo asociado (74,0 %). El germen aislado con mayor frecuencia fue el Enterobacter s.p. (42,4 %), le siguió en orden decreciente, la Pseudomona s.p. (27,1 %). Aunque es difícil determinar con exactitud el índice de mortalidad atribuible a esta infección, el 35,8 % de los enfermos fallecieron durante su estancia en la Unidad. La aparición del cuadro entre el tercero y cuarto días en el mayor porcentaje de los estudiados sugiere la intensificación de la vigilancia clínica, radiológica y microbiológica.

Descriptores DeCS: INFECCION HOSPITALARIA/microbiología; NEUMONIA/microbiología; ENTEROBACTER/aislamiento & purificación; PSEUDOMONA/aislamiento & purificación; UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA.

Las infecciones adquiridas en las unidades de cuidados intensivos representan una parte importante en el contexto de la sepsis nosocomial en general y condicionan, como es bien conocido, un incremento notable en la mortalidad y los costos.¹

La neumonía nosocomial (NN) ocupa, junto a la sepsis sistémica, un punto de atención especial en las unidades de enfermos críticos.² Estadísticas internacionales reportan alrededor del 12 al 40% entre los ingresados y llegan a cifras de hasta el 66% .^3,4

En Cuba se muestra un comportamiento semejante y ocupa el foco principal de sepsis intrahospitalaria en algunas unidades de cuidados intensivos, según Soler et al.⁵ y Guirola de la Parra (Infecciones nosocomiales en la Unidad de Cuidados Intensivos. IV Congreso Nacional de Medicina Interna. Nov. 1994. Santiago de Cuba).

MÉTODOS

Realizamos un estudio retrospectivo,descriptivo y longitudinal de la neumonía nosocomial en la UCI de nuestro hospital correspondiente a los meses de enero de 1993 a diciembre de 1994.

Definimos como neumonía nosocomial la que apareció a partir de las 48 horas de ingresos en la UCI y que cumplía los siguientes criterios diagnósticos:^3,6

a) Existencia de 1 o más síntomas y signos clínicos o ambos de la misma fiebre, leucocitosis (recuento periférico de leucocitos mayor de 10 x 10⁹L), expectoración o presencia de secreciones purulentas en los pacientes intubados orotraquealmente o con traqueostomía.

b) Radiografía de tórax con un infiltrado pulmonar nuevo o progresivo en evoluciones posteriores, se excluyeron los de causa no infecciosa.

De 870 pacientes ingresados, 81(9,3%) cumplieron los requisitos antes expuestos.

Documentamos los factores de riesgo respecto a la semana anterior del inicio de la sepsis, teniendo en cuenta los referidos en la literatura.¹ ]]> Obtuvimos la filiación bacteriológica del resultado del esputo o del cultivo de secreciones traqueobronquiales.

No incluimos análisis serológicos ni de inmunofluorescencia directa por no disponer de ellos en la institución.

En la interpretación estadística utilizamos como unidad de medidas el porcentaje y medidas de tendencia central y dispersión como la media aritmética y la desviación estándar, respectivamente. Empleamos para tales fines el programa computacional MICROSTAT y una microcomputadora SAMSUNG.

RESULTADOS

Detectamos 113 episodios de infección intrahospitalaria entre los 870 pacientes ingresados, de ellos, 81 (71,6%) fueron clasificados como neumonía nosocomial, lo cual representa el 9,3% con respecto al total de ingresos.

El 43,2% de los enfermos se encontraba en el grupo etario de 21-40 años (43,2%). La edad promedio fue de 44,2 ? 19,08 años en esta serie. Por sexos, el predominio fue mayor en los hombres (64,2%) que en las mujeres (tabla 1).

TABLA 1. Distribución según edad y sexo

	Sexo
Edad (años)	]]> Masculino		Femenino		Total
	No.	%	No.	%	No.	%
-20	3	]]> 51	3	10,4	6	7,4
21-40	25	48,1	10	34,4	35	]]> 43,2
41-60	14	26,9	8	27,5	22	27,2
61-80	9	17,4	7	]]> 24,2	16	19,7
80 o más	1	1,9	1	3,5	2	2,5
Total	52	]]> 100,0	29	100,0	81	100,0

Edad _ = 44,2 años. S = 19,08 años.

Las grandes cirugías abdominales y torácicas (30,9%) y los politraumatismos (26,0%) figuran dentro de los motivos de ingresos principales. En el primer grupo, las peritonitis (11 pacientes), las heridas por armas blancas toracoabdominales (9 pacientes) y otros (5 pacientes) fueron las causas de las intervenciones quirúrgicas (tabla 2).

TABLA 2. Grupos diagnósticos al ingreso

Grupos	]]> No.	%
Grandes cirugías	25	30,9
Politraumas y traumas craneoencefálicos	21	26,0
Intoxicaciones exógenas	9	11,1
Enfermedades del aparato respiratorio	7	8,6
Enfermedades del SNC	]]> 6	7,4
Enfermedades cardiovasculares	3	3,7
Otros	10	12,3
Total	81	100,0

Referente a los factores de riesgo, la tabla 3 pone de manifiesto que la ventilación mecánica artificial predominó de forma significativa, al igual que la traqueostomía y el uso de bloqueadores H₂ (cimetidina). TABLA 3. Principales factores de riesgo ]]>

Factores de riesgo	No.	%
Ventilación mecánica	60	74,0
Traqueostomía	24	29,6
Uso de bloqueadores H₂ (cimetidina)	17	20,9
Antibioticoterapia previa	14	]]> 17,2
Nutrición parenteral	13	16,0
Reintervenciones quirúrgicas	12	14,8
Uso de esteroides y citostáticos	10	12,3
Otros	21	25,9

La infección apareció tanto en el ventilado como en el no ventilado entre el segundo y cuarto días en más de la mitad de los enfermos (tabla 4). ]]>

TABLA 4. Tiempo de aparición de la neumonía

	Ventilado		No ventilado		Total
Tiempo (días)	No.	%	No.	%	]]> No.	%
2-4	41	63,8	10	46,6	51	62,9
5-7	13	21,7	]]> 6	28,3	19	23,5
6-10	4	6,7	4	19,0	8	9,8
+10	]]> 2	3,3	1	4,8	3	3,8
Total	60	100,0	21	100,0	]]> 81	100,0

Realizamos estudios microbiológicos al 96,4% de los pacientes. Tomamos 162 muestras para cultivos de secreciones y resultó positivo el 72,9%. El Enterobacter s.p (42,4%), la Pseudomona s.p. (32,0%) y el Proteus vulgaris (8,5%) fueron los gérmenes mayormente aislados.

No encontramos gérmenes anaerobios y sólo en un cultivo se detectó la Candida albicans (tabla 5).

TABLA 5. Gérmenes aislados en secreciones traqueobronquiales

Gérmenes	No.	%
Enterobacter s.p.	50	]]> 42,4
Pseudomona s.p.	32	27,1
Proteus vulgaris	10	8,5
Proteus mirabilis	7	5,9
E. Coli	7	5,9
Estafilococo aureus	6	]]> 5,1
Proteus rettgeri	2	1,7
Otros	4	3,4
Total	118	100,0

El 64,2% egresó vivo de la UCI y el 35,8% falleció durante su estancia en esa, en todos comprobamos la existencia del foco séptico en el estudio anatomopatológico.

DISCUSIÓN

Observamos la NN en el 9,3% de los pacientes, índice aceptado por otros autores, quienes consideran una incidencia del 7 al 20% y más.^4,6,7 Nuestros resultados se acercan a los de Chung en una unidad médico-quirúrgica, quien la encontró en el 7% de los ingresos.⁸ Por su parte, Rello⁹ se refiere al 25% y García Jiménez al 15%.³

En el orden patológico, los hallazgos anteriores pueden explicarse por las alteraciones experimentadas en la resistencia por parte del enfermo crítico, al descenso de los mecanismos de "aclaramiento" mecánico de las bacterias, a la colonización bacteriana ascendente y a la aspiración traqueal "silente".^6,10

Se señala que a partir de los 70 años, el riesgo de padecer una infección del tracto respiratorio inferior (TRI) se cua-druplica,⁴ sin embargo, de forma contradictoria, la encontramos en edades de 21 a 40 años, lo que atribuimos a los propios criterios de ingreso en la sala y a las entidades patológicas asociadas. En otras series,^4,6,11 es señalado el predominio mayor en hombres, sin establecerse explicaciones claras al respecto, pero las mismas razones comentadas para la edad pudieron explicarlo. ]]> Al igual que Louman⁷ y otros,^5,11,12 encontramos que las grandes cirugías y los politraumatismos son factores de riesgo incuestionables para adquirir una NN.

En estos enfermos, las intervenciones y reintervenciones quirúrgicas, el uso de la ventilación mecánica artificial (VMA), antibioticoterapia, sondas nasogástricas y otras, favorecen al desarrollo de este cuadro.

Se exponen también, como razones el deterioro inmunológico, el estrés, los desequilibrios a causa de la catabolia intensa y la pérdida de mecanismos fisiológicos que imponen la agresión traumática y los procederes invasivos.

La asociación con VMA como factor de riesgo principal, ha sido demostrada en estudios precedentes. Tanto la traqueostomía como la intubación endotraqueal favorecen la expulsión de las secreciones que se acumulan en la parte posterior de la faringe y condicionan una reducción en la efectividad de los mecanismos de defensa por el traumatismo local que provocan.¹³ Guirola de la Parra en Cuba, Hou¹⁴ y George¹¹ obtuvieron resultados similares.

A partir de los trabajos de Craven¹⁵ se conoce que la colonización gástrica es un mecanismo importante en la génesis de la NN en pacientes sometidos a respiración asistida.

El uso de antagonistas H₂ favorece la colonización bacteriana del pulmón por microorganismos gramnegativos a medida que aumenta el pH intragástrico. Nos preocupa haberlo encontrado en el tercer lugar dentro de los factores de riesgo por lo cual recomendamos individualizar su uso en este tipo de enfermo, así como el empleo de sucralfato en los servicios existentes. Este último, al no modificar el pH, reduce la tasa de neumonías a la mitad de los pacientes intubados.¹⁵

Al delimitar el tiempo transcurrido desde el ingreso hasta la aparición del cortejo sintomático diagnóstico nos percatamos que entre el segundo y cuarto días, la frecuencia fue mayor. La colonización del árbol respiratorio por bacterias gramnegativas, sobre todo de la orofaringe, a partir del tercer día, con las condiciones para el desarrollo de traqueobronquitis o bronconeumonía. La coincidencia de hasta el 80% entre los gérmenes de orofaringe y árbol traqueobronquial apoyan la hipótesis anterior.¹²

La identificación bacteriológica se logró en el 72,9% de los cultivos, lo cual supera a otras series.^3,6 El hecho de que el resto fuesen negativos podría estar en relación con la calidad de las técnicas para recolección y procesamiento de las muestras, antibioticoterapia previa y limitación en el estudio de anaerobios y hongos.

Se muestra un comportamiento similar al encontrado en la literatura consultada³ en cuanto al predominio del Enterobacter s.p y la Pseudomona s.p, así como los gramnegativos en general.¹² La Pseudomona tiene un tropismo positivo por las células traqueales y se une de forma más habitual e intensa al TRI.

El porcentaje de mortalidad revelado por nuestra casuística es inferior al señalado en investigaciones previas,⁶ aunque la comprobación necrópsica se realizó en el 100% de los fallecidos. ]]> No es difícil establecer la relación directa con la muerte. Soler et al obtienen cifras muy similares y afirman que el hecho de adquirir una infección nosocomial a forma neumónica conlleva un riesgo vital mayor, que se triplica con respecto al grupo de los enfermos no infectados.⁵

SUMMARY

A retrospective, descriptive, and longitudinal study of nosocomial pneumonia was carried out at the Intensive Care Unit of "Carlos Manuel de Céspedes" general provincial teaching hospital from Bayamo over a 2-year period. Nosocomial pneumonia was detected in 81 patients accounting for 9.3 % of the total number of admitted patients. Major thoraccic and abdominal surgical procedures (30.9 %), and polytraumatisms (26.8 % are found to be the principal reasons for hospital admissions. Artificial mechanical ventilation was pointed out as an associated risk factor (74.0 %). The most frequently isolated germ was Enterobacter s.p. (42. 4 %) followed in decreasing order by Pseudomona s.p. (27.1 %). Although it is difficult to accurately determine the index of mortality attributable to this kind of infection, 35.8 % of patients died during their stay at the Intensive Care Unit. The occurrence of the clinical picture within the third and fourth days in the greatest percentage of patients studied suggests that clinical, radiologic, and microbiological surveillance is essential.

Subject headings: CROSS INFECTION/microbiology; PNEUMONIA/microbiology; ENTEROBACTER/isolation & purification; PSEUDOMONA/isolation & purification; INTENSIVE CARE UNITS.

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Recibido: 7 de junio de 1996. Aprobado: 25 de octubre de 1996.

Dr. Julio César González Aguilera. Hospital General Provincial Docente "Carlos Manuel de Céspedes", Bayamo, Granma, Cuba. ]]> 274 2 2 639-44 1994 20 7-11 1988 12 8 8 404-8 1994 282-87 1993 32 2 2 77-84 1992 24 65-70 1988 1 1 116-25 1992 7 3 3 241-50 1992 5 10 10 1249-53 1994 28 297-304 1993 14 3 3 163-9 1993 59 1 1 60-4 1993 94 3 3 281-8 31 6 6 338-40 1989 7 1 1 173-82