Centro Nacional de Investigaciones Científicas
Dr. Ángel Casacó Parada
El asma bronquial tiene alta prevalencia al nivel mundial y a pesar de los grandes esfuerzos que se hacen, la mortalidad por esta causa ha aumentado y su verdadera razón se desconoce. En la presente revisión presentamos evidencias de la participación de las hormonas pancreáticas, insulina y glucagón, en la fisiopatología del asma bronquial. Se plantea la hipótesis de que debido al efecto proinflamatorio de la insulina y antiinflamatorio del glucagón, las alteraciones en las concentraciones plasmáticas de estas hormonas podrían ser importantes en la evolución del asma bronquial. Se discute el posible papel deleterio de los tratamientos antiasmáticos clásicos por su influencia sobre estas hormonas y se sugieren investigaciones que pudieran aportar luz a los conocimientos actuales.
Descriptores DeCS: ASMA/fisiopatología; INSULINA/metabolismo; GLUCAGON/metabolismo.
El asma bronquial afecta a más del 5 % de la población mundial y del 8,3 % de la población cubana.1-6 Es sorprendente que a pesar de los avances relativos en las últimas décadas en el esclarecimiento de su patogenia, en la introducción de nuevos métodos de diagnóstico y monitoreo y en el desarrollo de nuevas drogas efectivas, la morbilidad y mortalidad por esta causa han aumentado en todo el mundo.3-6
Pocos aspectos del asma bronquial han generado más discusión que su definición. Los intentos por definir el asma en términos de obstrucción reversible de vías aéreas e hiperreactividad bronquial han fallado por falta de conocimiento de sus mecanismos.
Los clínicos, desde hace muchos años, han asociado al asma con la eosinofilia en el esputo y la sangre y han relacionado las muertes por esta causa con una amplia inflamación de las vías aéreas, pero hasta hace poco había sido difícil relacionar estas características patológicas con la clínica y la fisiopatología.
El uso del broncoscopio de fibra óptica para obtener mucus y biopsias, ha aportado elementos de inflamación local y, en muchos casos, evidencias de que las células cebadas y los eosinófilos son células efectoras capaces de secretar una amplia gama de mediadores de la inflamación. Los linfocitos T y los macrófagos son importantes en la reacción inmune, elaboran citoquinas específicas.
Una definición que me parece adecuada y que reúne los anteriores planteamientos es la aportada por el International Consensus Report on Diagnosis and Treatment of Asthma.7
Sin duda alguna, en los últimos años se le está dando suma importancia a los procesos inflamatorios en la fisiopatogenia de esta enfermedad.
Son varias las hormonas que están, de una forma u otra, relacionadas con la inflamación, de ellas las más conocidas y estudiadas son las de la médula y la corteza suprarrenal. Sin embargo, algunas de las hormonas pancreáticas también han sido implicadas en estos procesos.
Desde los años 30 se conoce que la diabetes mellitus y el asma bronquial raramente están asociadas en el mismo paciente, y en aquellos pocos asmáticos en los cuales se desarrolla diabetes, los síntomas del asma se vuelven menos violentos o incluso desaparecen.8
El mecanismo exacto de la exclusión entre estas patologías se desconoce y su esclarecimiento puede aportar luz en la fisiopatología de ambas enfermedades.
Algunos investigadores han proclamado que ciertas características genéticas,9 metabólicas,10 o neuroendocrinas,11 pudieran ser las causas de esta exclusión.
Szczelik, en 1980,10 estudió 31 pacientes con asma bronquial extrínseca, en fase de remisión clínica y 21 sujetos sanos y concluyó que la causa por la cual los asmáticos raramente desarrollan diabetes se debe a que estos poseen un uso más económico de la insulina y poseen un incremento en su respuesta hipoglicemiante.
En un estudio reciente realizado con niños diabéticos tipo I, Strömberg demostró que si los pacientes se controlan metabólicamente bien con insulina, la prevalencia de asma bronquial es similar a la de la población en general y no inferior como podría pensarse.12
Nuestro grupo ha demostrado que los pacientes asmáticos en crisis tienen altos niveles plasmáticos de insulina (resul-tados no publicados) y que los páncreas de pacientes que fallecen en crisis tienen con respecto al grupo control un aumento significativo de los islotes marcados para la insulina.13
En estudios realizados con animales de experimentación se ha demostrado que la inflamación anafilactoide por dextrana y la respuesta al compuesto 48/80, un potente agente liberador de histamina, así como la anafilaxis cutáneo pasiva heteróloga, es menor en las ratas diabéticas que en las controles.14-17
]]> Analizando algunos de los hechos clínicos y experimentales anteriormente planteados es que se ha propuesto que la insulina es una hormona proinflamatoria.18,19Contrariamente, el glucagón inhibe el edema en la pata de la rata inducido por dextrana e histamina20,21 y se ha sugerido que este efecto inhibidor se debe a que esta hormona produce liberación de catecolaminas, pues el efecto desaparece después de la adrenalectomía.22
El glucagón también es capaz de producir ligera mejoría en pacientes con artritis reumatoidea.23,24
La administración endovenosa de glucagón a 10 pacientes asmáticos en crisis de moderada intensidad produjo rápida mejoría en 9 de ellos25 sin embargo, este estudio fue realizado con un pequeño número de pacientes y no fue a doble ciegas. Cuando el glucagón se aplica en un baño de órgano aislado, produce relajación de la tráquea de cobayo.26
Por todo esto se ha sugerido que el glucagón posee un efecto antiinflamatorio indirecto.19
En una publicación reciente27 hemos sugerido que muchos de los efectos deletéreos de los tratamientos clásicos del asma bronquial podrían deberse a los efectos de estos sobre la liberación de insulina y glucagón.
Los agonistas ß-adrenérgicos son las drogas broncodilatadoras más efectivas para el tratamiento del asma,5 producen liberación de insulina y glucagón del páncreas.28,29 Sin embargo, estudios recientes han sugerido que su uso regular está asociado con un incremento en la mortalidad por asma.3-6,30,31
Recientemente hemos demostrado que dosis repetidas de terbutalina, en cantidades similares a las usadas por un asmático durante una crisis, son capaces de aumentar la mortalidad por carbacol en la rata y por shock anafiláctico en el cobayo.32
En el asma severa, la teofilina es generalmente considerada la droga de elección. En general, las xantinas tienen un efecto hipoglicémico debido a un mecanismo de activación de la fosforilasa. También se ha demostrado su efecto en provocar un aumento en la secreción de insulina.33
Los glucocorticoides incrementan las concentraciones plasmáticas de insulina y glucagón.34
]]> La hidratación con soluciones de glucosa o los jugos azucarados, tratamiento coadyuvante frecuentemente usado durante las crisis, son capaces de elevar rápidamente los niveles plasmáticos de insulina, mientras que disminuyen los de glucagón.35En resumen, los tratamientos clásicos de las crisis asmáticas incrementan los niveles de insulina y disminuyen los de glucagón.36 Por el contrario, muchos de los pacientes diabéticos tratados con insulina pueden desarrollar asma bronquial.12,37
Bronchial asthma has a high prevalence worldwide and despite all efforts made, the mortality rate from this cause is increasing, while its actual rason remains unknown. In this review evidences regarding the role of pancreatic hormones such as insulin and glucagon in the pathophysiology of bronchial asthma, are reported. The hypothesis that due to the proinflammatory effect of insulin and to the antiinflammatory effect of glucagon, the alterations in plasma concentrations of these hormones may be important for the evolution of bronchial asthma is pointed out. The possible deleterious role of the different classic anti-asthmatic therapies are discussed regarding the influence of such therapies upon these hormones and it is suggested to carry out further investigations which could give light to the current knowledge.
Subject headings: ASTHMA/pathophysiology; INSULIN/metabolism; GLUCAGON/metabolism.
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Recibido: 3 de octubre de 1996. Aprobado: 30 de octubre de 1996.
Dr. Angel Casacó Parada. Centro Nacional de Investigaciones Científicas, Ave 25 y 158, Cubanacán, Playa, Ciudad de La Habana, Cuba.
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