Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras" Servicios de Medicina Interna y Cuidados Intensivos
Descriptores DeCS: ARRITMIA/etiología; KETOCONAZOL/contraindicaciones; TERFENADINA/contraindicaciones;KETOCONAZOL/uso terapéutico; TERFENADINA/uso terapéutico.
Millones de personas en el mundo emplean antihistamínicos para tratar procesos alérgicos diversos. No obstante, los antagonistas clásicos del receptor hista-minérgico H1 no son selectivos y provocan una amplia variedad de respuestas dopaminérgicas, colinérgicas y seroto-minérgicas, lo que sumado a su facilidad para penetrar la barrera hematoencefálica, conduce a notables efectos adversos, principalmente neurológicos.
Los miembros de la segunda generación de estos fármacos, a pesar de poseer una eficacia terapéutica comparable a la de sus antecesores, al tener una mayor especificidad por el receptor y penetrar en muy baja cuantía el sistema nervioso central, no provocaban reacciones indeseables, lo cual los hizo ganar tempranamente en popularidad entre médicos y pacientes.1
La terfenadina, miembro de éste último grupo, se metaboliza al nivel hepático2 por el citocromo P-450-3A para formar azacyclonol y alcohol de terfenadina, éste es subsecuentemente metabolizado a azacyclonol y ácido de terfenadina,3 esta biotransformación es ampliamente inhibida por antibióticos macrólidos y antifúngicos azólicos.4
El caso que presentamos a continuación fue admitido en nuestra institución tras cuadro sincopal autolimitado, se detectó arritmia ventricular compleja asociada a notable prolongación del intervalo Q-T por el empleo concomitante de terfenadina y ketoconazol. Con esta presentación damos a conocer un caso ocurrido en nuestro país como resultado de esta inadecuada asociación farmacológica.
Días después comenzó a notarse irritable y el día previo al ingreso fue valorada en el servicio de urgencias de otra institución por haber sufrido un cuadro sincopal. En el momento de la admisión en el hospital se quejaba de mareos y palpitaciones.
En la exploración física se destacaban: palidez discreta de piel y mucosas. El área cardíaca impresionaba de tamaño normal, los ruidos cardíacos eran notablemente arrítmicos y de bajo tono, no se auscultaban roces ni soplos, no existía ingurgitación venosa yugular, había pulsos periféricos. La frecuencia cardíaca oscilaba entre 70 y 76 pulsaciones por minuto y la tensión arterial era de 110/60 mmHg. La frecuencia respiratoria de 18 por minuto, se encontraron muy escasos estertores roncos en el examen del aparato respiratorio. El resto de la exploración física fue considerada como normal.
Resultados de los exámenes realizados: hemoglobina 11,9 g/L, hematócrito 0,39, leucocitos 8,500 x 109, polimorfos 0,50 %, linfocitos 0,36 %, monocitos ]]>
0,01 %, eosinófilos 0,13 %, glicemia 6,0 mmol/L, sodio 136 mmol/L, potasio 4,3 mmol/L, cloro 98 mmol/L.
Internamos a la paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos y la sometimos a monitoraje continuo. Le suspendimos los tratamientos previos y le administramos pidolato magnésico 2 000 mg por vía oral cada 12 h.
Tras 36 h, la paciente estaba asiontomática, la arritmia había desaparecido, el intervalo Q - T recuperó sus valores normales y el electrocardiograma se consideró como normal.
Un día después, la paciente fue egresada y su estado actual continua siendo satisfactorio.
La interacción farmacocinética que se produce con el ketoconazol en particular ha sido ampliamente estudiada,5 se ha podido comprobar que los niveles plasmáticos de terfenadina se incrementan entre 13 y 59 veces respecto a una dosis similar administrada sin ketoconazol. Estos niveles se asocian con prolongación del intervalo Q - T corregido, lo cual explica la incidencia de arritmias ventriculares reportadas con esta coterapia.
Excluidas otras causas potenciales que pueden facilitar la aparición de arritmias cuando se emplea terfenadina como la insuficiencia hepática o los síndromes congénitos de prolongación del intervalo Q - T, no queda lugar a duda de que el cuadro de nuestra paciente fue la consecuencia de una asociación farmacológica desafortunada.
La Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos ha documentado 40 casos de disrritmias cardíacas graves y 17 muertes asociadas con el fármaco, lo que ha motivado el anuncio de la intención de prohibir la terfenadina, al considerar fallidos los intentos de divulgación sobre las interacciones potencialmente peligrosas, tras una amplia campaña educativa dirigida a médicos y pacientes.6 ]]>
Aunque el mecanismo de producción de arritmias del tipo Torsades de Pointes no es claro, parece ser que la posdespolarización temprana y/o la dispersión de la repolarización pueden constituir factores relevantes en su iniciación.7El empleo de sulfato de magenesio7,8 se ha reportado como una medida de elevada eficacia en la supresión de esta arritmia, a pesar de que su desaparición no se acompaña de modificaciones significativas del intervalo Q - T y su acción se debe a la disminución que se logra sobre la dispersión de la repolarización. En el caso que reportamos se empleó pidolato magnésico por vía oral, por ser prácticamente total y rápida la penetración del catión magnésico bajo esta forma farmacológica.
Por fortuna, la evolución de la paciente fue satisfactoria y pudo ser egresada sin complicaciones.
Subject headings: ARRHYTMIA/etiology; KETOCONAZOLE/contraindications; TERFENADINE/contraindications; KETOCONAZOLE/therapeutic use; TERFENADINE/therapeutic use.
Dr. Luis Senta Armas. Hospital Clinicoquirúrgico «Hermanos Ameijeiras» San Lázaro No. 701 entre Belascoaín y Marqués González, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.