Hallazgos clínicos, bioquímicos y morfológicos en 103 pacientes con anticuerpos contra el virus de la hepatitis C

Resumen

El virus de la hepatitis C (VHC) se ha identificado como una causa importante de enfermedad hepática con morbilidad y mortalidad elevadas.¹ Se estima que alrededor de 500 000 000 de personas en todo el mundo están infectadas por el VHC.^2,3

La enfermedad que ocasiona es muy poco expresiva desde el punto de vista clínico, y entre el 50 y el 90 % de quienes se infectan corren el riesgo de evolucionar hacia las formas crónicas con la consiguiente aparición de cirrosis hepática y carcinoma hepatocelular.³

El virus se adquiere por vía parenteral fundamentalmente y es el responsable del 90 % de las hepatitis postransfusionales que actualmente se diagnostican.⁴

En estudios desarrollados en Cuba se ha podido determinar el patrón de anticuerpos de los pacientes infectados y conocer la secuencia nucleotídica del genotipo viral que con mayor frecuencia circula en nuestro medio.⁵ Se ha obtenido un sistema diagnóstico que permite identificar anticuerpos contra el virus y que se halla instalado ya en toda la red de bancos de sangre del país. También se han realizado ensayos clínicos terapéuticos con interferón.⁶ Todo lo anteriormente expuesto ha permitido diseñar la estrategia nacional para detectar, prevenir y tratar esta afección.

Con este trabajo nos proponemos determinar el daño morfológico, tanto macroscópico como microscópico, que tiene lugar en el hígado tras la infección por el VHC, así como conocer las manifestaciones clínicas y enzimáticas acompañantes, los principales grupos de personas infectadas y su relación con la aparición de la lesión hepática.

MÉTODOS

A cada enfermo se le confeccionó una historia clínica con anamnesis y examen físico completo, de donde se obtuvieron las variables clínicas, demográficas y epidemiológicas. Se tomaron los valores de la alaninoaminotranferasa (ALAT) como enzima hepática de citólisis al momento del diagnóstico. La presencia de otros virus hepatotropos se determinó mediante la realización de HBsAg y anti VHA IgM. En un paciente se realizó el estudio de ARN viral por la técnica de reacción en cadena de la polimerasa.

Se practicó laparoscopia a aquellos pacientes en los cuales no existieron contraindicaciones para la misma. La biopsia hepática se realizó empleando la técnica y el trocar de Menghini, bajo control ultrasonográfico o dirigida por laparoscopia. La muestra de tejido hepático se fijó en formol al 10 % y se utilizó la tinción de hematoxilina y eosina. Todas las láminas fueron examinadas por el mismo patólogo. Las alteraciones histopatológicas se clasificaron como hepatitis aguda, cirrosis hepática, daño mínimo y hepatitis crónica, esta última se diagnosticó de acuerdo con los criterios de De Groote,⁷ toda vez que cuando se inició el estudio de estos pacientes aún no estaba vigente la clasificación actual de hepatitis crónica.8

RESULTADOS

Los síntomas y signos de una hepatitis aguda grave los observamos en 3 enfermos, y demostramos en ellos la coinfección del VHC con los agentes A y/o B. ]]> Los valores séricos de ALAT se elevaron de forma moderada, con promedios de 1 159 U/L para los enfermos agudos y 106 U/L para los casos crónicos. La correlación de las cifras de esta enzima con el diagnóstico histológico evidenció la presencia de 6 casos con ALAT elevada sin daño hepático demostrable así como otros 20 con lesiones crónicas y transaminasa normal (tabla 2).

Las alteraciones laparoscópicas en cuanto al tamaño, superficie, patrón lobulillar, borde y consistencia del hígado que encontramos en nuestra casuística fueron las que tradicionalmente caracterizan al hígado normal, agudamente inflamado, con hepatitis crónica o cirrosis.

En 16 pacientes no hubo alteraciones enzimáticas ni morfológicas, y en uno de ellos hallamos ARN del virus.

DISCUSIÓN

La presente investigación se nutrió fundamentalmente de pacientes donantes de sangre a quienes se les detectaba anti VHC, todos ellos presumiblemente sanos, se mantenían asintomáticos. Esta es otra de las características notables de la enfermedad hepática por virus C, es decir, un cuadro clínico muy poco expresivo o carente de síntomas. Las manifestaciones prodrómicas aparecen en una minoría de los enfermos.⁴ La ictericia se presenta sólo en el 25 % de las hepatitis agudas. En las hepatitis crónicas se considera signo de enfermedad avanzada o complicada y en la cirrosis, como elemento de mal pronóstico.^2,4,12 En estos casos el síntoma capital es la astenia, razón por la cual parte de los enfermos llegan a nuestras consultas, al detectárseles una elevación de las enzimas hepáticas en un chequeo médico por síntomas poco llamativos o inespecíficos o ante un anti VHC positivo en una donación de sangre. Si no fuera por estos hallazgos, se atenderían en estadios muy avanzados de la enfermedad, con un cuadro de encefalopatía hepática o un sangrado digestivo por várices esofágicas.

La observación de las coinfecciones virales como causa de hepatitis aguda grave coincide con la de otros autores que consideran la infección aislada por el VHC como una causa excepcional de esta forma de hepatitis.^9,13

Para explicar el hecho de encontrar enfermos con alteraciones analíticas y biopsia hepática normal se debe considerar que la misma no siempre es representativa de lo que ocurre en todo el órgano. El hallazgo contrario, ALAT normal aún ante el diagnóstico de hepatitis crónica activa no lo interpretamos como signo de inactividad de la enfermedad, ya que los niveles séricos de esta enzima se comportan de manera fluctuante, con picos de elevación que alternan con períodos de normalidad¹⁴ y es probable que la muestra tomada por nosotros coincida en estos casos con este momento evolutivo.

Se ha demostrado que los pacientes con hepatitis postransfusional evolucionan hacia las formas crónicas de la enfermedad en mayor proporción que aquellos con una infección «esporádica». Este dato se ha relacionado con el tamaño del inóculo.¹¹ El VHC es el patógeno de transmisión parenteral más frecuente cuando el contagio es a partir de recipientes con sangre contaminada.^12,15

El antecedente de transfusión de sangre en todos los casos que enfermaron con una hepatitis aguda demuestra la eficacia de esta vía de transmisión para producirla. Se ha demostrado que el 90 % de las hepatitis postransfusionales se deben al VHC.^2,14 ]]> No encontramos ninguna alteración laparoscópica que pudiera ser considerada patognomónica o específica de la infección por el VHC en lo que también coincidimos con otros autores.

La determinación del ARN del VHC en un paciente que no presenta alteraciones enzimáticas ni morfológicas nos hace suponer que estamos en presencia de un portador sano del virus, aunque no podemos olvidar la posibilidad de la replicación viral en otros sitios diferentes del hígado.^16,17 El resto de los casos con ALAT y biopsia hepática normal, de no tratarse de falsos positivos, lo cual es poco probable por el sistema diagnóstico utilizado, podrían ser considerados también como portadores sanos.¹⁸ Igualmente, es posible que sean enfermos que presentaron una hepatitis aguda, curó y aún persiste la huella del marcador viral que, como sabemos, detecta anticuerpos totales.

Summary

Subject headings: HEPATITIS C-LIKE VIRUSES/immunology; HEPATITIS C-LIKE/isolation & purification; CARRIER STATE; BLOOD DONORS; BLOOD TRANSFUSION.

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