Atención prequirúrgica del hipertenso eventual

RESUMEN

Descriptores DeCS: HIPERTENSION; PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS OPERATIVOS; ESTRES PSICOLOGICO; CUIDADOS PREOPERATORIOS; DETERMINACION DE LA PRESION SANGUINEA/métodos.

Detectar, tratar y controlar la presión arterial (PA) no tiene sólo como objetivo descender las cifras de PA, sino combatir la morbilidad y la mortalidad que de ella se derivan ya que, como se ha reiterado, su importancia no reside en la cifra misma sino en la evidencia de que la hipertensión representa uno de los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares.^1,2 La hipertensión arterial (HTA), el trastorno de salud más extendido en el mundo, constituye un problema médico común en el paciente que va a operarse^3,4 y frecuente causa de suspensión operatoria. Se ha argumentado suficientemente el riesgo a que expone la HTA ante las acciones anestésicas y quirúrgicas^5-11 traducidos en accidentes coronarios, fatales o no, por isquemia cardíaca, infarto agudo del miocardio, arritmias, accidentes cerebrovasculares, sangramientos e insuficiencia renal aguda. Aunque para algunos autores, la HTA no constituye un predictor de morbilidad por sí misma, existe coincidencia en que lo es, cuando se asocia con otros predictores, como la hipercolesterolemia, el hábito de fumar y anomalías del ECG.¹²

Cada año entre los 30 000 000 de pacientes que sufren cirugía no cardíaca en Estados Unidos, más de 1 000 000 tienen complicaciones cardíacas perioperatorias (isquemia o infarto cardíaco, mortal o no) el riesgo puede extenderse hasta la primera semana posquirúrgica, estos sucesos se relacionan con excesivas respuesta simpáticas y con frecuencia cardíaca acelerada durante la hospitalización.^13,14 Se estima que el 28 % de los pacientes quirúrgicos tienen una historia de HTA, están en tratamiento o sufren elevaciones significativas de su TA en el perioperatorio,⁶ el 6 % tiene antecedentes de enfermedad cardíaca¹⁵ y la mitad de los que hacen hipertensiones posoperatorias tiene HTA previa, lo cual eleva el riesgo en este período.⁷

En la problemática HTA- acto quirúrgico, coincidimos con Brusset y Chauvin¹⁶ que la HTA bien tratada no eleva el riesgo y que el mayor peligro a que se expone el hipertenso es a las amplias fluctuaciones tensionales entre hipertensión e hipotensión, multifactoriales, que son posibles en el transoperatorio, su previsión obliga en primer lugar al control preoperatorio estable de la PA.

En nuestro país, la alta prevalencia urbana y rural de HTA (30 y 15 % respectivamente) con participación del 10 % en la mortalidad total¹⁷ explica a su vez la frecuencia de HTA en el paciente quirúrgico y también las suspensiones operatorias, problema que afecta nuestro hospital, y nacionalmente, con su negativa repercusión económica y psicosocial sobre pacientes y familiares.

En nuestro trabajo por disminuir las suspensiones operatorias por HTA en nuestro centro identificamos un grupo de pacientes, normotensos habituales, pero con antecedentes de habérsele diagnosticado cifras altas de TA ante situaciones de estrés. Estos pacientes ante la inminencia del acto quirúrgico, elevan sus cifras tensionales y causan suspensión operatoria a veces en el mismo salón de operaciones o en su traslado al mismo con retorno rápido a cifras normales a su regreso a la sala después de suspendidos, se comportan como hipertensos eventuales. Al no contar con monitoreo ambulatorio continuo (MAPA),¹⁸ técnicas de automedia, o tomas manuales circadianas que pusieran en evidencia promedios o variabilidad anormal tensional y ante la necesidad de formular un pronóstico del comportamiento de la PA en el transoperatorio y posoperatorio inmediato de este hipertenso lábil, que nos permitiera hacer prevención, surge esta investigación con el objetivo de identificarlos mediante la prueba de estimulación por frío (PEF) como prueba física de provocación de hipertensión arterial, teniendo en cuenta su alta especificidad (95,7 %) y sensibilidad (98,1 %)¹⁸ determinadas por nosotros en trabajo anterior, como equivalente al estrés quirúrgico, y a través de sus resultados formular un diagnóstico predictivo del control tensional pre y transoperatorio, así como la necesidad o no de tratamiento farmacológico para inhibir la hiperreactividad vascular.

MÉTODOS

REQUISITOS DE INCLUSIÓN

• Tener antecedentes de haber elevado sus cifras tensionales en algún momento ante situaciones estresantes o suspendido alguna operación anterior por HTA, pero que habitualmente son normotensos, (hipertenso eventual, hipertenso lábil, hiperreactor normotenso).
• No estar bajo tratamiento hipotensor.
• Ser menor de 60 años.
]]> Estar pendientes de cirugía mayor electiva por cualquier trastorno.
• Aceptar ser incluido en la investigación.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

• Ser diabéticos.
• Presentar malformaciones congénitas o trastornos adquiridos de los miembros superiores que de alguna manera dificultaran la realización de la prueba.
• Tener cualquier trastorno disautonómico.
• Alcanzar cifras tensionales ³ 140/90 mmHg al momento del examen.

A todos les programamos 2 PEF, la primera que identificamos como PEF1 ó inicial, inmediata a la primera consulta y la PEF2 o preoperatoria inmediata, 72 h antes del acto quirúrgico. Realizamos pruebas con la siguiente metodología clásica.¹⁹

Introdujimos la mano izquierda del paciente hasta la apófisis estiloides en un depósito con hielo y agua a una temperatura a 4 ^oC, comprobada termométricamente y por 2 min. ]]> Medimos la TA cada 30s en el brazo derecho con esfigmomanómetro de mercurio. Consideró positiva la prueba cuando se elevó 20mmHg o más la tensión arterial sistólica y/o diastólica al primer minuto de la prueba.

Según los resultados de la PEF(inicial) seguimos la siguiente conducta:

PEF1 POSITIVA

PEF1 NEGATIVA

PEF2 POSITIVA

PEF2 NEGATIVA

La dosis inicial del fármaco después de la PEF correspondiente fue mínima con ascenso a la mitad de la primera si el aumento fue necesario.

En todos los casos evaluamos, en el posoperatorio inmediato, comportamiento tensional en los períodos pre, trans y posoperatorio

RESULTADOS

La PEF1 fue positiva en el 80 % de nuestros pacientes. Obtuvimos el 100 % de negatividad de la PEF2 (tabla 1).

TABLA 1. Distribución de los pacientes según resultados de la prueba de estimulación por frío

TABLA 2. Distribución de pacientes a los cuales se les realiza ambas PEF según resultados ]]>

	PEF 2 (+)		PEF 2(-)		Total
	Número	%	Número	%	Número	%
PEF 1(+)	]]> 0	0	24	80	24	80
PEF 2(-)	0	0	6	20	]]> 6	20
Total	0	0	30	100	30	100

 

Se destaca, en la tabla 4, la correspondencia entre la PEF2, o preoparativa inmediata, 100 % negativa con el comportamiento normal trans y posoperatorio de la TA.

TABLA 4. Distribución de los pacientes según cifras tensionales preoparatorias, resultados de la PEF 2 (Preoparatoria inmediata) y comportamiento tensional perioperatorio

DISCUSIÓN

Elegimos la PEF teniendo en cuenta que la inmersión de la mano en agua fría a la temperatura antes señalada determina una estimulación termosensorial cutánea que se traduce en dolor y que sería la causa de la estimulación nerviosa simpática generalizada como cualquier otro agente estresante²⁰ interviene en la respuesta primera, de forma importante, la contracción muscular estriada.²¹ La aplicación a nuestros fines está basada en trabajos que demuestran en el hipertenso una mayor respuesta tensional que los normotensos durante una prueba de estrés²² y demostraciones que asocian los episodios de elevaciones tensionales en el perioperatorio a respuestas neurohormonales, a estímulos que elevan el tono simpático.²³

El 80 % de los pacientes con PEF1 positiva permitió identificar a los hiperreactores con posibilidad de causar elevaciones tensionales exageradas ante la inminencia del acto quirúrgico. La PEF2 dió el sello a lo antes planteado pues posterior al tratamiento hipotensor individualizado, los hiperreactores obtuvieron resultados negativos de la PEF y el 20 % que tuvo una PEF1 inicial negativa y que, por tanto, no se le indicó tratamiento la mantuvo negativa a pesar de aumentar el estrés, ya que fue a sólo 72 h del acto quirúrgico y estando ya hospitalizados.

El hecho de que al 80 % de los pacientes con PEF positiva se le indicara tratamiento y alcanzaran resultados negativos con una intervención quirúrgica en normotensión, permite analizar la posibilidad de la PEF como guía para decidir tratamiento y la necesidad del mismo para inhibir la respuesta hipertensiva.

Los resultados de la tabla 4 ratifican el valor de la PEF en el pronóstico del comportamiento tensional perioperatorio.

En conclusión, en nuestra investigación la PEF fue un valioso instrumento para identificar al hipertenso eventual, permitió hacer un pronóstico de cómo se comportaría ante el acto quirúrgico y fue una guía en la decisión de prescribir o no tratamiento hipotensor en su atención prequirúrgica. Ningún paciente fue suspendido por HTA. La inocuidad de la prueba (porque el paciente retorna rápidamente a la normotensión una vez concluida la misma), su bajo costo y fácil realización nos hacen proponerla para este nuevo fin y obtener así las ventajas siguientes:

• Identificar el hiperreactivo normotenso.
• Puede ofertarse una hipótesis predictiva del control transoperatorio.
• Informar sobre el estado del control tensional preoperatorio.
• Tomar decisiones terapéuticas sobre bases más objetivas.
]]> Alternativa clínica

SUMMARY

Subject headings: HYPERTENSION; SURGICAL PROCEDURES, OPERATIVE; STRESS, PSYCHOLOGICAL; PREOPERATIVE CARES; BLOOD PRESSURE DETRMINATION/methods

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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