Mortalidad por diabetes mellitus en Ciudad de La Habana, según certificados de defunción. Estudio de 3 años

RESUMEN

Descriptores DeCS: DIABETES MELLITUS/mortalidad; CAUSA DE MUERTE.

Resulta cada día más notable la importancia que en la política de salud de muchos países del mundo se le presta a las enfermedades crónicas no transmisibles y dentro de ella, tanto por su frecuencia como por sus complicaciones, aparece la diabetes mellitus.

La diabetes mellitus es una compleja y heterogénea enfermedad metabólica caracterizada por altas concentraciones de glucosa en sangre, asociada a un deterioro de la producción de insulina o de su acción que resulta en una incapacidad del organismo para utilizar los nutrientes. Factores genéticos y ambientales así como el estilo de vida parecen relacionados con la etiología y el pronóstico así como importantes diferencias en la frecuencia y las complicaciones.^1,2

El Grupo Provincial de Endocrinología de Ciudad de La Habana y la Comisión Nacional de Diabetes se dieron a la tarea, dentro de los objetivos, propósitos y directrices de la Salud Pública hasta el año 2000, de estudiar la mortalidad por diabetes mellitus, pues la tasa de defunción en Ciudad de La Habana muestra un crecimiento progresivo con 667 defunciones en 1989 (tasa 31,9); 724, en 1990 (tasa 34,3); 685, en 1991 (tasa 32,2) y 734, en 1992 (tasa 34,2), mientras que en Cuba se reportaron 2 218 fallecidos (tasa 20,7) en 1991 lo que traduce la importancia de la capital en este aspecto pues acumula el 30 % de la mortalidad en al país.

La diabetes mellitus es una de las 10 primeras causas de muerte en la mayoría de los países de América³ y ocupa el séptimo lugar en Cuba con 2 349 fallecidos, en 1994 (tasa 21,3) con el mayor peso en Ciudad de La Habana (tasa 30,2).⁴

En nuestro país se han realizado estudios acerca de las causas de muerte y hallazgos necrópsicos en pacientes diabéticos donde se ha observado un predominio de las lesiones ateroscleróticas como las cardiopatías isquémicas oclusivas, las no oclusivas y los accidentes cerebrovasculares. Las complicaciones metabólicas e infecciones han tenido una frecuencia menor.^5,6

En un estudio a través de 3 lustros (1976-1990) en 423 diabéticos necropsiados, Crespo⁷ encontró como la causa directa más frecuente el infarto agudo del miocardio, 14 %; la cardiopatía aterosclerótica, 10,2 %; el tromboembolismo pulmonar, 9,4 %; la glomeruloesclerosis, 9,2 % y los accidentes vasculares encefálicos, 6,6 %.

Por todo lo anterior nos pareció correcto estudiar los certificados de defunción por diabetes mellitus en Ciudad de La Habana, para conocer sus características generales en cuanto a edad y sexo, causa directa de muerte y otros aspectos interesantes que nos ayuden a recopilar información acerca de tan compleja enfermedad para un tratamiento más adecuado.

MÉTODOS

Tomamos como aspectos a analizar los datos del certificado de defunción siguientes: sexo, edad y causa directa de muerte. ]]> En la causa directa de la muerte nos referimos a la que aparece en el inciso A del acápite, certificado médico de la causa de muerte, del modelo de fallecimiento vigente.

Por su importancia confeccionamos una tabla donde aparecen las complicaciones metabólicas agudas como causa directa de muerte, aunque no está comprobada la autenticidad del dato primario, se están analizando en este momento en los distintos niveles de atención para obtener un dato más real y valioso de la atención médica.

Aunque no fue objeto del estudio cuantificamos la cantidad de diabéticos aparecidos en al acápite II denominado, hallazgos.

RESULTADOS

TABLA 1. Frecuencia de grupo etáreo y sexo en 1 987 pacientes diabéticos, según certificados de defunción . Ciudad de La Habana 1991, 1993, 1994. Grupo causa básica

TABLA 2. Frecuencia de causa directa de muerte en 683 pacientes diabéticos, según certificado de defunción. Ciudad de La Habana, 1991

TABLA 3. Frecuencia de causa directa de muerte en 694 pacientes diabéticos, según certificado de defunción. Ciudad de La Habana 1993
 

TABLA 4. Frecuencia de causa directa de muerte en 610 pacientes diabéticos, según certificado de defunción. Ciudad de La Habana,1994 ]]>  

Nos llama la atención el incremento del trastorno metabólico en 1993, lo trataremos de explicar en la discusión.

En la tabla 5 se exponen los 3 trabajos con 1 987 diabéticos fallecidos, donde el infarto del miocardio ocupa el primer lugar (tasa 25,0), la bronconeumonía el segundo (tasa 17,0) y el trastorno metabólico agudo el tercero con 167 fallecidos (tasa 8,3). La insuficiencia renal se mantiene en el cuarto lugar con 145 fallecidos (tasa 7,2).

TABLA 5. Frecuencia de causa directa de muerte en 1 987 pacientes diabéticos de Ciudad de La Habana, según certificados de defunción. Estudio de 3 años
 

El trastorno metabólico agudo como causa directa de muerte aparece en la tabla 6 donde observamos un incremento de la afección en el año 1993 a expensas de la hipoglicemia (tasa 1,6) y la cetoacidosis (tasa 1,45).

TABLA 6. Frecuencia comparativa de fallecidos por trastorno metabólico agudo en pacientes diabéticos de Ciudad de La Habana. Ambos sexos
 

DISCUSIÓN

El Comité de expertos de la OMS para la diabetes mellitus⁹ coincide con estos parámetros que están dados para Europa y Centroamérica, no así en el Reino Unido y Asia Sud Oriental donde predomina en el hombre aunque también en edades tardías. King¹⁰ encontró cifras similares para ambos sexos o sea 1:1; en Asia, en un amplio estudio al respecto.

En Japón,¹¹ la causa principal de muerte entre los diabéticos corresponde a las enfermedades cerebrovasculares, mientras que en la mayoría de los estudios sobre la mortalidad en países occidentales se reporta un predominio de las causas cardiovasculares.¹² La causa más frecuente de muerte en diabéticos adultos en EE.UU. es la aterosclerosis vascular coronaria. El infarto del miocardio en el diabético tiene un curso más complicado y una mortalidad mayor que en el no diabético.¹³ La prevalencia de la enfermedad coronaria es mayor en pacientes diabéticos que en las personas no diabéticas, en diferentes estudios clínicos epidemiológicos.^14,15

Core y otros (Tesis de grado, INEN, 1986) estudió en nuestro medio 452 pacientes diabéticos en un seguimiento de 10 años, de ellos fallecieron 127 (24,7 %) y encontró como causa básica de muerte las enfermedades cardiovasculares (53,5 %) con un predominio del infarto del miocardio y los accidentes vasculoencefálicos, seguidos de la nefropatía diabética 12,6 % y el cáncer 6,3 %. Hernández y otros (Tesis de grado, INEN, 1983) estudiaron los factores de riesgo, supervivencia y mortalidad en 515 pacientes diabéticos de Ciudad de La Habana y concluyeron que los pacientes diabéticos en el grupo etáreo entre 35 y 54 años presentaron menor supervivencia a los 5 años que la población general de esa provincia. Las causas de muerte más importantes fueron las enfermedades cardiovasculares (IMA), la nefropatía diabética, el cáncer y las infecciones.

Morrish y otros,¹⁶ en un estudio prospectivo multinacional en Londres, hasta 1987, encontraron 92 fallecidos de 497 pacientes y como la principal causa de muerte, el infarto del miocardio (39,1 %), la enfermedad neoplásica (25 %) y la nefropatía (5,4 %). Otro dato de interés es que el 25 % de los casos con insuficiencia renal eran diabéticos, cifras similares a las reportadas en EE.UU., pero con la diferencia de que en nuestro país, sólo son diabéticos el 10 % del total de los casos incluidos en el Plan Nacional de diálisis y trasplantes. El tiempo promedio transcurrido entre la presentación de la diabetes y la entrada en dicho plan es de 17 años, mientras que el de países desarrollados es de 25 años.

La mortalidad por cetoacidosis fue reportada por Suárez,⁶ en su estudio de 302 diabéticos necropsiados, en el 4,6 %. Crespo,⁷ de 423 diabéticos necropsiados la halló en el 3,5 %, Bhoola,¹⁷ en Sudáfrica, en 126 necropsias reporta el 39 % de fallecidos por complicaciones metabólicas en diabéticos de raza negra.

Creemos que el incremento del trastorno metabólico agudo aparecido en 1993 pudiera ser consecuencia de las dificultades surgidas del período especial respecto a un inadecuado tratamiento dietético y medicamentoso, por la escasez o interrupción temporal del suministro de medicamentos que tuvo particular connotación ese año.

Alleyne,¹⁸ en un estudio entre 8 855 diabéticos fallecidos, señala que el 90,3 % de ellos puede atribuirse a la diabetes y sus complicaciones, dentro de éstos el 30,8 % de los decesos tuvieron como causa básica de muerte la hipertensión arterial y los accidentes cerebrovasculares, las infecciones graves, el 12,8 % y los trastornos metabólicos agudos, el 12,3 % con mayor incidencia del coma hiperglicémico, 10,8 %. ]]> Otro aspecto a tener en cuenta es la dificultad que existe en el llenado del certificado de defunción con respecto a la causa básica, pues demostramos fehacientemente, en los estudios de Tellería (Tesis de grado, Hospital "Enrique Cabreras", 1994) y Pinto (Tesis de grado, Hospital "Enrique Cabreras", 1995) un subregistro de 1 846 diabéticos fallecidos reportados como hallazgos lo cual altera incluso la posición en el registro de las principales causas de muerte en el país.

Se ha calculado que cuando el análisis de los certificados de defunción tienen en consideración sólo la causa básica de muerte, la cifra de mortalidad por diabetes es 5 veces menor que la real. Al revisar los datos de 5 estudios hechos en los EE.UU. se observó que el porcentaje estimado de muertes por diabetes, según lo registrado en los certificados de defunción, varía entre 32 y 75 % del número total.¹⁹

Son muchas la razones de esta subnotificación, pero lo más importante es que en casi todos los países, las estadísticas de mortalidad se basan en la causa básica de muerte y se hace caso omiso de otras enfermedades concomitantes. Este problema podría corregirse mediante el registro multidimensional de los datos de la causa de muerte.²⁰ La notificación de las muertes por diabetes en número menor que el real afecta la jerarquización de la enfermedad como causa de fallecimiento en las estadísticas nacionales.

Dado que la diabetes en nuestro país tiene una prevalencia creciente y se habla al nivel mundial de una verdadera epidemia cercana a los 120 000 000 de personas a comienzo del siglo XXI,²¹ es que se deben delimitar las estrategias a seguir para encarar esta dificultad.

En conclusión, en nuestro estudio, el grupo etáreo más afectado en la mortalidad por diabetes mellitus en Ciudad de La Habana fue el de mayores de 65 años y el sexo femenino. Las principales causas directas de muerte en los pacientes diabéticos fueron el infarto agudo del miocardio, la bronconeumonía, el trastorno metabólico agudo y la insuficiencia renal.

SUMMARY

Subject headings: DIABETES MELLITUS/mortality; CAUSE OF DEATH.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Dr. Nelson Crespo Valdés. Hospital General "Enrique Cabrera", Calzada de Aldabó y Calle 100, Alta Habana, Ciudad de La Habana, Cuba. ]]> 1987 231 1629-31 Organización Mundial de la Salud^dComité de Expertos de la OMS en diabetes sacarina 1980 1994 28 4 4 285-98 Ministerio de Salud Pública^dDirección de Estadísticas 1994 29 1969 8 71 1994 2 73-84 1993 32 150-9 1977 26 144-9 Organización Mundial de la Salud 1989 64 17-9 1983 18 3 1982 22 421 1978 14 6 6 363-70 1992 20 3 3 736-44 1992 135 1321-30 1992 15 9 9 1141-55 1990 33 9 1976 50 35 35 1364 1989 106 4 4 277-85 1983 24 336-41 1986 124 161-79 1995 40 2 2 30-1