Descriptores DeCS: RESPIRACION ARTIFICIAL/métodos; HEMODINAMICA/ fisiología.
El soporte ventilatorio mecánico es una de las medidas más importantes que se aplican en las unidades de cuidados intensivos, por cuanto permite optimizar la oxigenación hística en pacientes críticamente enfermos cuando la función respiratoria es insuficiente.
Como todo proceder terapéutico, además de sus múltiples ventajas, puede causar complicaciones cuyas consecuencias, a menudo fatales, debemos evitar. Entre éstas tenemos el barotrauma,1 y el volutrauma.2,3 Este último concepto ha ganado fuerza en años recientes con la demostración de que es el aumento de las presiones unido al aumento del volumen tidal, sobredistendiendo los alveolos lo que produce la lesión.2,3
Otra complicación derivada de la ventilación mecánica como consecuencia de las altas presiones transmitidas a las vías aéreas es sin duda la inestabilidad hemodinámica, en especial cuando se emplea la presión positiva al final de la espiración (PEEP). Por supuesto, las infecciones del tracto respiratorio son de muy frecuente presentación al ser violadas las barreras defensivas y los mecanismos fisiológicos de protección.4
Las modalidades de ventilación controladas por presión parecen ser beneficiosas en la atención del paciente crítico. Como ventajas de estas modalidades tenemos: presiones más bajas en las vías aéreas y por tanto, menor incidencia de barotrauma y volutrauma, menores presiones intratorácicas y, en consecuencia, menor deterioro hemodinámico, menor necesidad de relajación muscular, mayor confort para el paciente y por último, menor incidencia de daño alveolar que favorece la instalación del síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto. Como desventaja puede señalarse la posibilidad de que se produzca hipoventilación o hiperventilación en caso de modificarse la resistencia de las vías aéreas y/o la compliance.5
No obstante la desventaja que se ha señalado, desde hace algunos años han vuelto a imponerse las modalidades de ventilación controladas por presión en un esfuerzo por minimizar los daños inducidos por la ventilación mecánica.1-3, 5-10
Nuestro trabajo tiene el objetivo de determinar las ventajas de la ventilación controlada por presión, comparar la repercusión en la mecánica ventilatoria de la ventilación controlada por presión vs. la controlada por volumen, la repercusión hemodinámica de la ventilación controlada por presión vs. la controlada por volumen y las variables gasométricas obtenidas en ambas modalidades de ventilación.
Conectamos estos pacientes a un ventilador artificial modelos Servo 300 y Servo 900 C, mediante cánula endotraqueal y ventilados durante la primera hora en régimen de volumen control, al término, les chequeamos las variables compliance, presiones intrapulmonares, datos hemodinámicos (frecuencia cardíaca, tensión arterial, presión venosa central, diuresis) y gasométricos. Durante la segunda hora en régimen de presión control evaluamos los mismos parámetros de estudio. Expresamos los resultados en tablas y figuras para su análisis y calculamos las medias de cada variable cuantitativa.
]]>
En la figura 2 reflejamos los parámetros hemodinámicos que monitorizamos más frecuentemente en nuestras unidades.
Los valores de la presión arterial, en especial de la presión arterial media, fueron mayores durante el uso de presión control como régimen de ventilación (fig. 2). Si bien las diferencias no fueron significativas desde el punto de vista estadístico, pudo observarse la misma tendencia en el resto de las variables.
La figura 3 muestra cómo los valores de presiones intrapulmonares tuvieron una tendencia a ser más bajos cuando los pacientes fueron ventilados en régimen de presión control. Este dato fue estadísticamente significativo (p=0,014).
El valor promedio de la compliance o distensibilidad pulmonar fue mayor cuando los pacientes fueron ventilados en presión control, dato igualmente significativo, desde el punto de vista estadístico (fig. 4). ]]>
En cuanto a las variables gasométricas, no se apreciaron diferencias de interés (fig. 5). No obstante, al analizar variables como la relación PO2/FiO2 y la diferencia alveolo-arterial de O2, pudimos constatar que sus valores fueron mejores cuando se ventilaron a los pacientes con el régimen de presión control (fig. 6).
En relación con la mecánica ventilatoria, observamos lo mismo al analizar los valores de presiones intrapulmonares, que mostraron una tendencia a ser más bajos cuando los pacientes fueron ventilados en régimen de presión control (fig. 3). Esto constituye sin duda una gran ventaja para los pacientes. Como ha sido reportado, la presión positiva que caracteriza la ventilación mecánica produce daño de la estructura pulmonar y por tanto, disminución de la distensibilidad y predispone a las fugas de aire. Se produce inicialmente un enfisema pulmonar intersticial que después puede progresar al neumotórax, neumomediastino y enfisema subcutáneo (barotrauma).1 Se ha reportado que, tanto en adultos como en niños, las presiones inspiratorias muy elevadas causan subredistensión del epitelio alveolar, lo que conduce a un patrón anormal de expansión pulmonar que provoca necrosis y decamación del epitelio alveolar y bronquiolar que favorece el paso de las proteínas hacia los espacios alveolares1 y por tanto, favorece la presentación del síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto.
De ahí la importancia de lograr presiones intrapulmonares lo más bajas posibles durante la ventilación mecánica.6-8 Especialistas como Rommelsheim preconizan no sobrepasar el límite de 30-35 cm de H2O como presión inspiratoria máxima.6,7
Por supuesto, resulta una meta a lograr en los pacientes ventilados artificialmente mejorar, o mejor, normalizar la compliance o distensibilidad pulmonar. En nuestros pacientes, cuando fueron ventilados en presión control los valores de compliance fueron mayores (fig. 4). ]]>
En nuestro estudio, las variables gasométricas no tuvieron variaciones de interés relacionadas con la modalidad ventilatoria empleada, esto nos permite usar este régimen de presión control con la misma seguridad que ofrece el régimen de volumen control de garantizar una buena oxigenación y ventilación de los pacientes, incluso mejorar algunos de estos parámetros como la relación PO2/FiO2 y la diferencia alveolo-arterial de O2 (fig. 5), lo cual ofrece indudables ventajas en el tratamiento de los pacientes que requieren ventilación artificial como medida importante de sostén vital.En conclusión, comprobamos que la ventilación controlada por presión produjo menores alteraciones hemodinámicas en los casos estudiados y determinó presiones pico y pausas más bajas, no se advirtieron diferencias de interés en las variables gasométricas estudiadas, aunque la PO2, la relación PO2/FiO2 y la D(A-a)O2 fueron ligeramente más altas.
Subject headings: RESPIRATION, ARTIFICIAL/methods; HEMODYNAMICS/ /physiology.