Descriptores DeCS: NEFROPATIAS DIABETICAS/diagnóstico; DIABETES MELLITUS//complicaciones.
El número de adultos con diabetes mellitus (DM) se elevará de 135 000 000 en 1995 a 300 000 000 en el 20251 y la mayor parte de este incremento ocurrirá en países en vías de desarrollo. Datos epidemiológicos recientes demuestran un dramático incremento de la enfermedad renal en estadio terminal (ERET) en pacientes diabéticos no insulinodependientes (DMNID) lo que modifica la creencia errónea de un pronóstico renal benigno en estos casos.2 Se estima que entre el 40 y el 50 % de los pacientes con nefropatía diabética (ND) evolucionarán hacia la ERET.3
La albuminuria persistente (<300 mg/24 h) es el sello distintivo de la ND y causa principal de enfermedad y muerte en la DM. La ND es el resultado de una constelación de lesiones específicas cuya expresión histológica más característica es la lesión nodular de Kimmelstiel y Wilson, observado en los estadios avanzados de la enfermedad y en un grupo minoritario de pacientes.4 Otras lesiones incluyen la hialinosis de las arteriolas aferentes y eferentes glomerulares y lesiones hialinas exudativas.5 Se han reportado casos sin DM conocida e incluso con curva de tolerancia a la glucosa (PTG) normal, que presentan lesiones histológicas compatibles con glomerulosclerosis diabética.6,7 Dentro de este contexto mostramos a continuación el caso de una paciente joven en quien se halló glomerulosclerosis diabética y en la que no existían, salvo antecedentes familiares, una historia previa de DM.
Paciente blanca, femenina, de 27 años, con historia familiar de DM (abuela, primo y 2 tíos maternos) y antecedentes de ciclos menstruales irregulares y episodios frecuentes de sepsis urinaria desde joven. Atendida en consulta de sepsis urinaria desde septiembre de 1985, se constata proteinuria en rango no nefrótico (0,23-2,00 g/24 h). La función renal global medida por aclaramiento de creatinina endógena era de 200,2 mL/min. En diciembre de 1987 ingresa para la realización de biopsia renal sin obtenerse material suficiente para el diagnóstico. La paciente acude irregularmente a consulta y posteriormente deja de asistir. Atendida en 1994 por menstruaciones abundantes y episodios repetidos de bartolinitis, se constata en conteo de Addis proteinuria de 0,8 mg/min, por lo que se decide su ingreso. Al examen físico no se recogió ningún elemento que despertase la atención salvo ligeros edemas en tercio inferior de ambas piernas. Peso 45 kg. Ta 120/80. Fondo de ojo, normal. Las investigaciones complementarias arrojaron: hemoglobina 116 g/L, hematócrito 037 vol/L, creatinina sérica 88 µmol/L, glicemia 4,36 mmol/L, ácido úrico 338 mmol/L, proteínas totales 71,4 g/L, albúmina 41,9 g/L, PTG normal, TGP 16,5 µ/L, FG 60,6 mL/min, conteo de Addis: proteínas 1,05 mg/min, leucocitos 34800, hematíes no, cilindros no. Urocultivo negativo, proteína C reactiva negativa, VIH negativo, electoforesis de proteínas normal, células LE3 negativa. El estudio inmunológico (complemento sérico, dosificación de inmunoglobulinas, inmunocomplejos circulantes y anticuerpos antinucleares) fue normal. Biopsia renal, (94-245) se obtienen 2 fragmentos, uno de ellos con 7 glomérulos. Uno de los glomérulos estaba hialinizado, el resto mostraba ampliación del mesangio, de 1 a 3 células y, ocasionalmente, más. En uno de ellos se observa capuchón hialino (fig.). Tumefacción moderada de las células tubulares. Algunos pequeños focos de fibrosis intersticial que contienen túbulos atróficos. Dos arterias con engrosamiento intimal grados I-II. La tinción con rojo congo para la detección de amiloide fue negativa, al igual que la técnica de inmunofluorescencia. Conclusiones: Glomerulosclerosis diabética. En los exámenes evolutivos realizados ha mantenido proteinuria menor de 1 g/24 h y ocasionalmente, cifras elevadas de glicemia cuyos límites han oscilado entre 9,3 y 16,1 mol/L lo que motivó la instauración de un régimen dietético y el empleo de inhibidores de la ECA. La función renal global monitoreada por FG ha mostrado una lenta pero progresiva declinación (40,2 mL/min).
FIG. Glomérulo con ampliación de espacios mesangiales a expensas, fundamentalmente, de la matriz mesangial. Engrosamiento de la membrana basal glomerular. Hacia la parte superior, presencia de capuchón hialino. La membrana basal de la cápsula de Bowman está ligeramente engrosada.
La hiperglicemia no es el único factor en la patogenia de la ND, ya que entre el 20 y el 25 % de los pacientes con DM insulinodependientes (DMID) no desarrollan las complicaciones microvasculares de la DM. Hay evidencia de que el curso clínico de la ND está altamente influenciado por factores genéticos, ambientales o ambos.9 La literatura médica internacional reporta un pequeño número de casos en los que se han encontrado lesiones de ND sin DM conocida e incluso sin intolerancia a la glucosa.5,6 El hallazgo de estos casos refuerza la idea del origen multifactorial en la patogenia de la ND. La anormalidad estructural renal más precoz de la DM es el engrosamiento de la membrana basal glomerular, comenzando de 1,5 a 2,5 años después de la presentación de la DMID. En la DMNID este período es menos regular.10 Fioretto demostró recientemente que la mayoría de los pacientes con DMNID que presentaban microalbuminuria tenían una apariencia glomerular normal o lesiones intersticiales y arteriolares con cambios no específicos. En nuestro caso, los antecedentes familiares, la presencia de una proteinuria mantenida durante años con índices de FG elevados, los hallazgos histológicos a través de la biopsia renal percutánea y tal como la evolución clínica se encargó posteriormente de demostrar, confirman el hallazgo en esta paciente de una ND como forma de presentación clínica inicial de la DM.
Subject headings: DIABETIC NEPHROPATHIES/diagnosis; DIABETES MELLITUS/complications.
1 Instituto Superio de Medicina Militar «Dr. Luis Díaz Soto».
2 Instituto de Nefrología.