Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de los pacientes fallecidos en el año 1998, para caracterizar la mortalidad en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario «Dr. Gustavo Aldereguía Lima» de Cienfuegos. Se obtuvieron los datos necesarios del informe mensual emitido por el Comité de Análisis de la Mortalidad Hospitalaria. Se observó que la edad media de los fallecidos fue de 52,50 ± 21,28 años, que procedían en su mayoría del servicio de urgencias (49 %) y del salón de operaciones (25,5 %) y que predominaron los ingresos médicos sobre los quirúrgicos. El promedio de estadía fue de 6,53 ± 9,82 d. Se halló como la principal causa de muerte el infarto miocárdico agudo (27,6 %) seguido del traumatismo (18,32 %). Existió concordancia clínicopatológica total en el 71,6 % de los fallecidos. Se comprobó que la letalidad de los fallecidos con infarto miocárdico agudo trombolizado fue del 8 % y la de los no trombolizados, del 26 %, mientras que la de traumatismo de cráneo con traumatismo múltiple o sin este fue de 62,5 % y de 8,5 % la de traumatismo múltiple sin traumatismo de cráneo.
Descriptores DeCS : EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA; ESTUDIOS RETROSPECTIVOS; UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA; MORTALIDAD HOSPITALARIA; TASA DE MORTALIDAD; INFARTO DEL MIOCARDIO/mortalidad; HERIDAS Y TRAUMATISMOS/mortalidad; TRAUMATISMOS CEREBRALES/mortalidad.
La Comisión Estadística de las Naciones Unidas define la mortalidad como la acción de la muerte sobre la población. Además se ha definido como un fenómeno biológico que constituye uno de los componentes fundamentales y determinantes del tamaño y composición de una población.1
Con el transcurrir de los años, la mortalidad ha ido variando y enfermedades que antes eran un azote en el mundo desarrollado, se han ido controlando y algunas de ellas, erradicando progresivamente, como por ejemplo las enfermedades infecciosas, para dar paso a las enfermedades crónicas no transmisibles como primeras causas de muerte. Dentro de este grupo se señalan como las más frecuentes las enfermedades isquémicas del corazón, las cerebrovascu-lares y las neoplasias malignas.2 Las muertes violentas en pacientes jóvenes se encuentran dentro de las primeras causas de muerte, sobre todo a consecuencia de accidentes de tránsito, por los que se pierde un importante potencial de años de vida en el mundo.3 Otro de los aspectos importantes que indudablemente ha influido en las variaciones que ha tenido la mortalidad durante los últimos años es la creación de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) que permiten brindar atención a pacientes críticos de forma diferenciada.4
En nuestra provincia y en nuestro hospital funciona activamente el Comité de Análisis de la Mortalidad Hospitalaria (CAMH) que realiza un serio trabajo de revisión y discusión de todos los fallecidos, analiza la concordancia clinicopatológica así como la conducta tomada en todos los casos antes de fallecer el paciente y lleva a cabo el reparo del certificado de defunción en los casos que sea necesario, lo cual contribuye a mejorar la calidad y la confiabilidad de nuestro sistema estadístico.
Motivados por la importancia del análisis de esta temática, decidimos hacer este estudio para caracterizar la mortalidad de un año en la UCI de nuestro hospital.
MÉTODOS
Escenario: Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario "Dr. Gustavo Aldereguía Lima" de Cienfuegos. Estudio descriptivo retrospectivo que incluyó a todos los pacientes que fallecieron en la UCI (n=98) en el período comprendido entre el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 1998.
Obtuvimos los datos necesarios del informe mensual emitido por el CAMH del Servicio de UCI. Las causas de muerte fueron agrupadas posteriormente, según las categorías diagnósticas del sistema pronóstico APACHE III (Acute Phisiology And Chronic Health Evaluation).
Análisis Estadístico: Las variables obtenidas fueron introducidas en una base de datos creada en el programa Epi-Info, versión 5.0. Utilizamos medidas de porcentaje y media. Calculamos la letalidad de las principales causas de muerte según la siguiente fórmula: número de fallecidos por la enfermedad/total de egresos por la enfermedad x 100. ]]>
Para conocer la fuerza de asociación entre algunas de las variables escogidas, empleamos el riesgo relativo con un intervalo de confianza del 95 %, consideramos los resultados como significativos cuando la p < 0,05.
RESULTADOS
Características generales de los pacientes fallecidos
La edad media de los 98 pacientes fallecidos fue de 52,50 ± 21,28 años, los fallecidos mayores de 60 años de edad representan el 41,8 %. El 58,2 % eran hombres y el 41,8 %, mujeres, con una relación H:M de 1,3:1. La mayoría procedía del servicio de urgencias (49 %) y del salón de operaciones (25,5 %), mientras que el resto lo hacían de UCIM (14,3 %), otras salas del hospital (7,1 %) y de otro hospital (4,1 %). Los ingresos médicos predominaron sobre los quirúrgicos (63,3 % contra 36,7 %) y dentro de estos últimos, el predominio fue de la cirugía de urgencia sobre la cirugía electiva (80,6 y 19,4 %, respectivamente). Prácticamente, 2 de cada 10 pacientes operados fueron reintervenidos quirúrgicamente (19,4 %), más de la mitad de los pacientes fallecieron después de haber tenido, al menos, una estadía de 48 h (51,1 %), de forma similar sucedió con la necesidad de ventilación mecánica que fue utilizada en el 70,4 % de los fallecidos. El promedio de estadía fue de 6,53 ± 9,82 d (tabla 1).
TABLA 1. Características generales en los pacientes fallecidos en UCI
Pacientes
Características generales
n = 98
(%)
Edad (años) (media ± DE)
]]>
52,50 ± 21,28
Mayor de 60 años
41
(41,8)
Sexo
Hombres
57
(58,2)
Mujeres
41
(41,8)
Relación H:M
1,3:1
Procedencia
Urgencias
48
(49)
Salón de operaciones
]]>
25
(25,5)
UCIM
14
(14,3)
Salas
7
(7,1)
Otro hospital
4
(4,1)
Ingresos
Médico
62
(63,3)
Quirúrgico
]]>
36
(36,7)
. Cirugía de urgencia
29
(29,6)
. Cirugía electiva
7
(7,1)
Necesidad de reintervención,
n = 36
7
(19,4)
Momento del fallecimiento
Menos de 24 h
24
(24,5)
Entre 24 y 48 h
]]>
20
(20,4)
Más de 48 h
54
(55,1)
Necesidad de ventilación
mecánica
69
(70,4)
Menos de 24 h
26
(26,5)
Entre 24 y 72 h
16
(16,3)
Más de 72 h
]]>
27
(27,6)
Estadía, días (media ± DE)
6,53 ± 9,82
Fuente: Formulario.
Principales causas de muerte
La principal causa de muerte fue el IMA (27,6 %), seguida por el traumatismo (18,32 %). Dentro de éste, el de cráneo con traumatismo múltiple o sin él representó el 15,3 % contra sólo el 3,1 % del traumatismo múltiple sin traumatismo de cráneo. Continuaron un grupo de causas diversas con bajos porcentajes: intoxicaciones (5,1 %), status posoperatorio de obstrucción intestinal (4,1 %), status posoperatorio de perforación intestinal (4,1 %), paro cardíaco (3,1 %), status posoperatorio por neoplasia intestinal (2 %).
Parámetros relacionados con la atención médica
Al 95,9 % de los pacientes se les realizó necropsia y se encontró una concordancia clinicopatológica total en el 71,6 % de los fallecidos, sólo en el 5,3 % no se encontró dicha concordancia. Del total de las historias clínicas evaluadas sólo el 10,2 % fue comentable y el 2 % destacable. De las informadas se repararon el 21,4 % (tabla 2).
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TABLA 2. Parámetros relacionados con la calidad de la atención médica
Pacientes
Parámetros
n = 98
(%)
Necropsia
Sí
94
(95,9)
No
4
(4,1)
Concordancia clinicopatológica = 94
Total
73
]]>
(71,6)
Parcial
16
(17,1)
No concordancia
5
(5,3)
Evaluación
Comentable
10
(10,2)
Destacable
2
(2)
Sin dificultad
86
]]>
(87,8)
Reparo
Sí
21
(21,4)
No
77
(78,6)
Fuente: Formulario.
La letalidad en los pacientes con IMA fue del 15,6 %, notablemente mayor en los no trombolizados (26 %) en relación con los trombolizados (8 %). El riesgo relativo de fallecer en los pacientes no trombolizados fue de 3,25 veces más que en los pacientes que recibieron terapéutica trambolítica (IC 95 %:1,51-7,02; p = 0,002573). La letalidad general en el caso de los pacientes operados fue del 17,2 %, mayor en los reintervenidos (24,1 %) en relación con los no reintervenidos (16,1 %). El riesgo relativo en este grupo de pacientes no resultó significativo (RR = 1,50; IC 95 %: 0,72-3,10; p = 0,2080637). La letalidad global de los pacientes que sufrieron traumatismo fue del 30,5 %, se destacó la asociada al traumatismo de cráneo con traumatismo múltiple (62,5 %) o sin él, muy superior a la encontrada en los pacientes con traumatismo múltiple sin traumatismo de cráneo (8,5 %). El riesgo relativo de los pacientes con traumatismo de cráneo con traumatismo múltiple o sin él fue de 7,29 veces más que en los pacientes con traumatismos múltiples sin traumatismo de cráneo (IC 95 %: 2,37 - 22,47; p = 0,0000360) (Tabla 3).
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TABLA 3. Análisis de algunas variables en causas más frecuentes de muerte
Fallecidos
Vivos
Total
RR
IC 95 %
Valor de p
IMA
No trombolizados
19
]]>
54
73
3,25
1,51-7,02
0,00257*
Trombolizados
8
92
100
1
Operados
Reintervenidos
7
]]>
22
29
1,50
0,72-3,10
0,208063**
No reintervenidos
29
151
180
1
Traumatismos
Trauma de cráneo con trauma
múltiple o sin él
15
]]>
9
24
7,29
2,37-22,47
0,0000360*
Trauma múltiple sin trauma de cráneo
3
32
35
1
* Corregido por Yates. ]]>
** Test exacto de Fischer. Fuente: Formulario
DISCUSIÓN
Los resultados de la asistencia ofrecida en las UCI han sido frecuentemente valorados por estudios de mortalidad. En España un estudio amplio (Estudio Multicéntrico Nacional de la SEMIUC, 1986) encontró, sobre 2 932 pacientes, una tasa de supervivencia del 81 % al abandonar la UCI y del 77 % al finalizar la estancia en el hospital, cifras similares a otros estudios, donde se reportan tasas de supervivencia del 75 y 80 %.5 En nuestra UCI durante el año 1998 la tasa de supervi-viencia fue del 84,9 % discretamente mayor a las reflejadas anteriormente. Estas diferencias en la supervivencia podrían estar relacionadas con las poblaciones que ingresan en la UCI. En el caso de la nuestra ha existido un incremento en el número de pacientes admitidos para "vigilancia intensiva" (pacientes con sospecha o diagnóstico de IMA y operados sin factores de mal pronóstico reconocidos).
Procedencia de los pacientes
Los pacientes procedentes del quirófano y urgencias tienen unos niveles de gravedad menor y, por tanto, una mortalidad menor que la de los pacientes procedentes de otros centros o de salas de hospitalización convencional. De igual forma, el esfuerzo terapéutico que exigen estos 2 últimos grupos de pacientes es mucho mayor, y se asocia al peor resultado ya mencionado. Estas reflexiones nos hacen evaluar la mortalidad de acuerdo con la procedencia del paciente (por ejemplo: número de pacientes admitidos de urgencias/ número de pacientes fallecidos admitidos de urgencia x 100).
Momento del fallecimiento
El primer marcador utilizado para valorar la asistencia practicada, en lo que respecta a las UCI, fue el análisis de la mortalidad y se entiende por esta la cantidad relativa o porcentaje de pacientes que tras la agresión mórbida no son capaces de sobreponerse a la muerte, en contraposición con los que la han superado o supervivientes.
Mortalidad oculta
Cuando se calcula la mortalidad de una serie, cabría preguntarse si los resultados obtenidos son los reales o, por el contrario, se ha producido una cierta pérdida de casos que implican la presencia de una mortalidad oculta o no medida y que puede distorsionar el análisis de la muestra. Podemos afirmar que en este estudio no han existido pérdidas de casos, al ser analizados todos los fallecidos durante el año 1998. Las altas precoces, rechazos de ingresos o casos no consultados pueden ser el origen de estas situaciones que inexorablemente deben evitarse.
Mortalidad por trauma
En Estados Unidos, el 2 % del total de fallecimientos son por traumatismo craneoencefálico lo que supone el 26 % de las muertes por traumatismo. En el Reino Unido, dos tercios de los fallecimientos hospitalarios traumáticos son producidos por traumatismo craneoencefálico.
La mortalidad global por traumatismo craneoencefálico grave (GCS £ 8) en la serie aportada por el Banco Diagnóstico de Traumatismo de Cráneo (TCDB) fue del 36 %, lo cual varía entre el 31 % en los pacientes no intervenidos quirúrgicamente y el 39 % en los que requirieron una intervención neuroquirúrgica.6
En Chile, el 85 % de las muertes menores de 65 años se atribuyen a accidentes.7
Mortalidad por IMA
La cardiopatía isquémica y dentro de esta el infarto agudo del miocardio, siguen siendo la primera causa de muerte en Cuba y en el mundo. En Estados Unidos cada año 900 000 personas presentan dicha patología y cerca de 225 000 de ellos mueren.
La mortalidad general por infarto miocárdico agudo, ha disminuido notablemente después de la era trombolítica, se reportan actualmente entre el 5 y el 10 %. En nuestro estudio, la mortalidad se comportó en el 27,6 % de los fallecidos.
SUMMARY
A retrospective descriptive study of patients who died in 1998, with the objective of characterizing mortality in the intensive care units of «Dr Gustavo Aldereguía Lima» University Hospital in Cienfuegos was performed. The required data were taken from the monthly report by the In-hospital Mortality Analysis Committee. It was observed that the average age of dead patients was 52,50 ± 21,28 years, most of the patients came from both emergency medical services (49%) and the surgery room (25.5%) and that medical admissions exceeded surgical ones. Average stay length was 6.53± 9.82 days. The main cause of death was found to be acute myocardial infarction (27.6%) followed by trauma ( 18.32%). There was a complete clinical and pathological concordance in 71.6% of the dead people. It was proved that lethality of patients who died from trombolized acute myocardial infarction was 8% and that of the non-trombolized one was 26%; whereas lethality of head trauma with or without multiple injuries was 62.5% and that of multiple injuries without head trauma was 8.5%.
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Recibido: 27 de abril de 2000. Aprobado: 26 de junio de 2000. Dra. Zoraida Álvarez Figueredo. Hospital Universitario "Dr. Gustavo Aldereguía Lima", avenida 5 de Septiembre y calle 51-A, Cienfuegos, Cuba.