Estudio endoscópico de 500 pacientes con hemoptisis

Dr. Pedro Pablo Pino Alfonso,1 Dr. Carlos Gassiot Nuño,1 Dr. Lázaro Hernández Lima,2 Dra. Yadira Hernández Pino,3 Téc. Nidia Martínez Cruz4 y Téc. Magalys Verdecia Rodríguez4

Resumen

Se revisó la base de datos del Departamento de Broncoscopia del Servicio de Neumología del Hospital "Hermanos Ameijeiras" y se escogió las 500 broncoscopias que se realizaron al mismo número de pacientes con hemoptisis en el período comprendido entre enero de 1996 y enero del 2001. Los resultados fueron los siguientes: 330 (66 %) pacientes eran masculinos y 170 (34 %), femeninos. El promedio de edad fue de 60 años con un rango de 18 a 85 años, 440 (88 %) tenían el hábito de fumar. El diagnóstico final fue: neoplasia de pulmón 290 (58 %), bronquitis crónica 95 (19 %), bronquiectasias 70 (14 %), en 25 (5 %) la causa de hemoptisis no se pudo determinar y hay 20 (4 %) con otros diagnósticos. Se relacionó la magnitud de la hemoptisis con el diagnóstico en 453 (90,6 %) tuvieron sangrado entre ligero y moderado y sólo en 47 (9,4 %) fue severo, independientemente de la causa. Al realizar la broncoscopia se detectó sangre en vías aéreas en 280 (56 %) de los casos; sin restos de sangre, 220 (44 %). La prueba sirvió para saber de dónde venía el sangrado en 300 (60 %). En total se llegó a la etiología de la hemoptisis con la broncoscopia y sus procederes en 336 (67,2 %). Se puso de manifiesto una vez más que el estudio endoscópico de las vías aéreas en pacientes con hemoptisis es de vital importancia.

DeCS: HEMOPTISIS/diagnóstico; HEMOPTISIS/etiología; ENDOSCOPIA.

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La hemoptisis puede ser la forma de presentación o formar parte del cuadro clínico de muchas enfermedades. Es de gran transcendencia en la clínica conocer la causa de tan alarmante síntoma, lo cual exige del médico una valoración y un trabajo diagnóstico preciso que permitan llegar a la causa y modificarla, si es modificable, en el más breve tiempo posible. La tuberculosis fue por mucho tiempo la causa más frecuente en el mundo y sigue teniendo importancia relevante en los países en vías de desarrollo de África, Asia y América Latina, pero el espectro diagnóstico ha cambiado mucho en los países occidentales, gracias a la eficaz lucha contra la tuberculosis en los mismos. Podemos asegurar que las diferencias en los distintos estudios dependerán mucho de los medios diagnósticos utilizados, del país en el que se realizó y, por último, de la época.1-10

Dentro del arsenal diagnosticado desempeña un papel de gran importancia la broncoscopia, que no por ser ya un estudio clásico ha perdido su actualidad. El surgimiento de nuevas técnicas en las últimas décadas, como la tomografía axial computadorizada, en lugar de sustituir los estudios endoscópicos han servido como complemento y han ampliado las posibilidades diagnósticas.11-18

Con este trabajo queremos dar a conocer los resultados diagnósticos obtenidos en este hospital en el estudio de 500 pacientes con hemoptisis, a quienes se les realizó broncoscopia.

Métodos

Revisamos la base de datos del Departamento de Broncoscopia del Servicio de Neumología del Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras" y escogimos las 500 broncoscopias que se realizaron al mismo número de pacientes con hemoptisis, en el período comprendido entre enero de 1996 y enero del 2001. Se empleó un fibrobroncoscopio Olympus Type 20 y todas fueron efectuadas por el mismo neumólogo.

El diagnóstico de todas las enfermedades encontradas en este estudio se basó en los criterios establecidos, ya fueran clínicos, radiológicos, endoscópicos, microbiológicos, citológicos e histológicos.

El estudio de los pacientes se completó con: hemograma con diferencial, eritrosedimentación, coagulograma, hemoquímica, prueba funcional respiratoria, ultrasonido abdominal, TAC de pulmón, y, si necesario, ecocardiograma, biopsia aspirativa con aguja fina, videotoracoscopia, mediastinoscopia, toracotomía e incluso, resección quirúrgica.

Se efectuó un análisis estadístico descriptivo de la población y los resultados.

Resultados

De los 500 pacientes estudiados, 330 (66 %) eran del sexo masculino y 170 (34 %), del femenino. El promedio de edad fue de 60 años, con un rango de 18 a 85 años. Del total de pacientes, 440 (88 %) tenían o tuvieron el hábito de fumar. ]]>

En el diagnóstico final hallamos la neoplasia de pulmón en 290 (58 %) casos -207 carcinomas no de células pequeñas, 69 carcinomas de células pequeñas, 10 tumores carcinoides y 4, mucoepidermoides. En segundo lugar aparece la bronquitis crónica en 95 (19 %) pacientes, les siguen las bronquiectasias en 70 (14 %) casos; en 25 (5 %) la causa de la hemoptisis no se pudo determinar y hay 20 (4 %) que denominamos otras, dentro de esta denominación se ubicaron: 3 tuberculosis, 2 neumonías, 2 endometriosis, 2 aspergilomas, 1 estenosis mitral, 2 tromboembolismos pulmonares, 1 seudoaneurisma de la aorta con fístula aorto pulmonar, 1 microlitiasis alveolar, 1 secundaria al uso de anticoagulantes, 1 hipertensión pulmonar, 2 abscesos del pulmón, 1 fístula arteriovenosa pulmonar y 1 hemorragia difusa pulmonar.

En la tabla se relaciona la magnitud de la hemoptisis con el diagnóstico y vemos que 453 (90,6 %) de los pacientes tienen un sangrado entre ligero y moderado y sólo en 47 (9,4 %) es severo, independientemente de la causa. La hemoptisis secundaria a neoplasia fue entre ligera y moderada en 261 (90 %) de los pacientes con este diagnóstico, similar comportamiento tuvo la bronquitis con 91 (95 %) de los casos, por su parte el sangrado en las bronquiectasias fue entre moderado y severo en 56 (80 %) de los pacientes. La hemoptisis de causa desconocida siempre fue entre ligera y moderada.

Tabla. Magnitud de la hemoptisis, según el diagnóstico

En la mayoría de los casos diagnosticados de bronquitis (90) y bronquiectasias (50) la radiografía torácica no fue útil para diagnóstico.

Al momento de realizar la broncoscopia se detectó sangre en vías aéreas en 280 (56 %) casos, y no hubo restos de sangre en 220 (44 %). La prueba sirvió para saber el origen del sangrado en 300 (60 %) casos. Se visualizó crecimiento neoproliferativo en 182 pacientes: 2 con endometriosis y 180 que resultaron ser carcinomas broncógenos; se informó proceso inflamatorio crónico en 127 broncoscopias. Con la broncoscopia y sus procederes se llegó a la causa de la hemoptisis en 336 (67,2 %) pacientes, de los cuales se diagnosticó neoplasia de pulmón a 205, que es el 70,6 % del total con tumores y el 41 % del total de casos con hemoptisis, la bronquitis se sugirió en 95 (19 %) y las bronquiectasias en 25 (5 %), el resto de los diagnósticos alcanzados con el estudio endoscópico fueron: 3 tuberculosis, 2 neumonías, 2 endometriosis, 2 abscesos del pulmón, 1 microlitiasis alveolar y 1 hemorragia difusa.

Discusión

Hasta la década de los 60 fue la tuberculosis la primera causa de hemoptisis en la mayoría de los estudios publicados procedentes de distintas áreas geográficas del mundo.1-3,6 El desarrollo socioeconómico, la prioridad dada por las autoridades de salud a la lucha contra dicha enfermedad, el surgimiento de programas eficaces y un tratamiento de una efectividad cercana al 100 % han cambiado en las últimas décadas el espectro diagnóstico, y ya hoy no está ni siquiera entre las 3 primeras causas de hemoptisis en muchos países, aunque se mantiene en un lugar destacado en algunas regiones, sobre todo las del llamado tercer mundo. En nuestra serie sólo se diagnosticaron 3 casos de tuberculosis, a pesar de ser Cuba un país en vías de desarrollo.

Al igual que se ha puesto de manifiesto en otras series ya mencionadas, la bronquitis crónica ocupa en la nuestra el segundo lugar con 19 %, algo inferior a la de Johnston-Reisz (37 %) y la de Plaza (29 %), pero de todas maneras con una alta incidencia. A este diagnóstico llegamos después de excluir otras causas y observar macroscópicamente, mediante la broncoscopia, los signos inflamatorios característicos y confirmarlos histológicamente, todo esto en correspondencia con los criterios clínicos, aunque siempre queda la posibilidad de la presencia de alguna otra causa oculta.

En el 14 %, el diagnóstico definitivo fue el de bronquiectasias, que es un porcentaje bastante alto y pensamos que tiene mucha relación con la alta incidencia de tuberculosis que hubo en Cuba hasta la década de los años 60-70, pues gran parte de la población estudiada nació y se desarrolló antes de esa fecha.

La suma de los casos con neoplasia de pulmón y bronquitis asciende al 77 %, lo que está en concordancia con la alta incidencia del hábito de fumar en nuestro país y, en particular, en la población estudiada en la que el 88 % era fumadora.

Entre cáncer, bronquitis y bronquiectasias acumularon el 91 % del total de casos con hemoptisis en este trabajo, por el 67 %, Plaza y 57 %, Hirshberg en sus reportes, este alto porcentaje disminuye el número de pacientes con otros diagnósticos, que en nuestra serie sólo llega al 4 %, en el que está representado un grupo amplio de entidades, pero en número mucho menor que el cáncer, bronquitis y bronquiectasias. El 5 % de los casos no tuvo diagnóstico, cifra que es intermedia al compararla con las de otros estudios19,20 y que caen en el grupo de las llamadas hemoptisis idiopáticas que muchas veces, como en esta serie, su cuantía es muy pequeña y no se agotan todos los recursos diagnósticos como la broncografía, que ha perdido simpatía entre los médicos y ha quedado sólo para los casos que se van a intervenir quirúrgicamente, y la angiografía pulmonar por su invasividad, pero que es muy útil en los casos de sangrado severo, no sólo para diagnóstico sino también para tratamiento.21 Consideramos que existen las condiciones técnicas para que el número de hemoptisis de causa desconocida pueda ser reducido al mínimo siempre que coincidan, la voluntad del médico y el paciente para llegar al diagnóstico.

El estudio endoscópico del árbol traqueobronquial en pacientes con hemoptisis es insustituible, pues nos permite llegar al diagnóstico en un alto porcentaje de los casos. Nosotros por esta vía conocimos o sugerimos la causa de la hemoptisis en 336 (67,2 %) pacientes y no creemos que la decisión de hacer o no la broncoscopia en un paciente con hemoptisis tenga que discutirse mucho, hay quienes consideran que se debe hacer en aquellos con hemoptisis, mayores de 40 años, fumadores, aunque tengan una radiografía torácica normal, porque son los que tienen alto riesgo de padecer una enfermedad maligna, plantean también que al comparar el rendimiento diagnóstico de la broncoscopia en pacientes con rayos X de tórax anormal con los normales en el segundo grupo no es rentable. Sin embargo, en 125 pacientes con radiología de tórax normal nosotros sugerimos o confirmamos el diagnóstico definitivo mediante los estudios endoscópicos: 8 neoplasias, 90 bronquitis, 25 bronquiectasias y 2 endometriosis. Lo anterior asciende al 25 % del total de pacientes con hemoptisis, cifra no despreciable. Con estos elementos objetivos podemos plantear que somos del criterio que la broncoscopia debe realizarse en todo paciente con hemoptisis que no tenga un diagnóstico ya confirmado e incluso en estos, pues en ocasiones se superponen 2 entidades y no es raro ver pacientes con bronquitis o bronquiectasias que desarrollen un carcinoma broncógeno central no visible en las técnicas radiográficas y que, según el estudio de Salajka,31 hasta el 31 % de estos son causa de hemoptisis.

Coincidimos con Plaza19 y Tasker32 en la importancia de la tomografía axial computadorizada de alta resolución en el diagnóstico etiológico de las hemoptisis. En esta serie se confirmó la existencia de bronquiectasias en los 25 casos en los que se sugirió por broncoscopia y en los otros 45 en los que no hubo indicios endoscópicos ni en el rayos X de tórax convencional. Podemos aseverar que la TAC y la broncoscopia no se sustituyen en el estudio de la hemoptisis sino se complementan y afirmamos también que la primera debe ser también de indicación obligatoria en el estudio de todo sangrado procedente del árbol traqueobronquial.

Summary

The database of the Bronchoscopy Department of the Pneumology Service of "Hermanos Ameijeiras" Hospital was reviewed and the 500 bronchoscopies that were performed to the same number of patients with hemoptysis from January, 1996, to January, 2001, were chosen. The results were as follows: 330 (66 %) patients were males and 170 (34 %) were females. Average age was 60 years old with a range from 18 to 85, and 440 (88 %) used to smoke. The final diagnosis was lung neoplasia, 290 (58 %); chronic bronchitis, 95 (19 %); and bronchiectasia, 70 (14 %). The cause of hemoptysis could not be determined in 25 (5 %) and there 20 (4 %) with other diagnoses. The magnitude of hemoptysis was related to diagnosis in 453 (90.6 %). % had mild to moderate bleeding and it was severe in only 47 (9.4 %), independently of the cause. On performing bronchoscopy, blood was detected in the airways of 280 patients (56 %), whereas no blood rests were found in 220 (44 %). The test proved to be useful to know the origin of the bleeding in 300 (60 %). In all, the etiology of hemoptysis was obtained with bronchoscopy and its procedures in 336 cases (67.2 %). Once more, it was shown that the endoscopic study of the airways in patients with hemoptysis is of vital importance.
Subject headings: HEMOPTYSIS/diagnosis; HEMOPTYSIS/etiology; ENDOSCOPY.

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Referencias bibliográficas

1. Heller R. The significance of hemoptysis. Tubercle 1946;26:70-4.
   
2. Sounders CR, Smith AT. The clinical significance of hemoptysis. N Engl J Med 1952;247:790-3.
   
3. Moersch HJ. Clinical significance of hemoptysis JAMA 1952;148:1461-5.
   
4. Domoua K, N´Dhatz M, Coulihaly G. Hemoptysis: main etiologies observed in a pneumology department in Africa. Rev Pneumol Clin 1994;50:59-62.
   
]]>
5. Alaoui AY, Barial M, Boutahiri A. Clinical characteristics and etiology in hemoptysis in a pneumology service: 291 cases. Rev Mal Respir 1992;9:295-300.
   
6. Abbott OA. The clinical significance of pulmonary hemorrhage: a study of 1316 patients with chest disease. Dis Chest 1948,14:824-42.
   
7. Johnston H, Reisz G. Changing spectrum of hemoptysis: underlying causes in 148 patients undergoing diagnostic fiberoptic bronchoscopy. Arch Intern Med 1989;149:1661-8.
   
8. Knott-Craig CJ, Oostuizen JD, Rossouw G. Management and prognosis of massive hemoptysis. J. Thorc. Cardiovasc Surg 1993;105:394-7.
   
9. Fraser RG, Pare P, Pare PD. Disease of the Chest. 3er ed. Philadelphia: WB Saunders. 1988;394-6.
   
]]> Santiago S, Tobias J, Williams AJ. A reaprasial of the causes of hemoptysis.
Arch Intern Med 1991;151:2449-51.

10. Haponik EF, Britt EJ, Smith PL. Computed chest tomography in the evaluation of hemoptysis: impact on diagnosis and treatment. Chest 1987;91:80-5.
    
11. Poe RH, Israel RH, Marin MG. Utility of fiberoptic bronchoscopy in patients with hemoptysis and a non-localizin roentenograms. Chest 1988;93:70-5.
    
12. Heimer D, Bar-Ziu J, Scharf SM. Fiberoptic bronchoscopy in patients with hemoptysis and nonlocalizing chest roentgenograms. Arch Inter Med 1985;145:1427-8.
    
13. Haponik EF, Chin R. Hemoptysis: clinicians perspectives. Chest 1990;97:469-75.
    
14. Set PA, Flower CD, Smith IE. Hemoptysis: comparative study of the role of CT and fiberoptic bronchoscopy. Radiology 1993;189:677-80.
    
15. O´Neil KM, Lazarus AA. Indications for bronchoscopy. Arch Intern Med 1991;151:171-4.
    
16. Mc Guinness G, Beacher JR, Harkin TJ. Hemoptysis: prospective high-resolution CT/ bronchoscopy correlation. Chest 1994;105:1155-62.
    
17. Naidich DP, Funt S, Ettenger NA. Hemoptysis: CT-bronchoscopic correlations in 58 patients. Radiology 1990;177:357-62.
    
18. Plaza V, Sura-Batles J, Falcó M, Brugués J. ¿Han variado las causas de hemoptisis? Análisis de 213 pacientes sometidos a exploración fibrobroncoscópica. Arch Bronconeumol 1995;31:323-7.
    
19. Hirshberg B, Biran I, Glazer M, Kramer M. Hemoptysis: etiology, evaluation, and outcome in a Tertiary Referral hospital. Chest 1997;112:440-4.
    
20. Sangica C, Corr P, Royston D, Blyth DF. Pulmonary angiography and embolization for severe hemoptysis due to cavitary pulmonary tuberculosis. Cardior Intervent Radiol 1999;22:457-60.
    
21. González J, Ruiperez JA, García Almagro FJ. Tetralogía de Fallot complicada por hemoptisis severa en el adulto. Rev Esp Cardiol, 2001;54(8):1002-4.
    
22. Caballero P, Álvarez-Sala JL. Hemoptisis amenazante. Rev Clin Esp 2001;201(3):111-2.
    
23. Maiz L, Sánchez J, Escobar H. Hemoptisis masiva y antibióticos en aerosol en un paciente con fibrosis quística. Arch bronconeumol 2000;6(11):657.
    
24. Rueda Ríos C, Tibos F, Hidalgo Sanjuan MV. Hemoptisis catamenial. Reporte de un caso. Arch Bronconeumol 2000;36(9):539.
    
25. Haro M, Valer J, Cerezo F. Recurrent hemoptysis secondary to tracheal glomus tumor. Arch Bronchoneumol 2000;36(5):294.
    
26. Cobo F, Lara J, Díaz F. Mediastinal mass and hemoptysis. Enferm Infecc Microbiol Clin 2000;18(3):137-8.
    
27. Laadinuis D, Gugger M, Ris HB. Bronchogenic cyst of the lower lobe associated with severe hemoptysis. European Journal of Cardio-thoracic Surgery. 1999;16:382-3.
    
28. Patankar J, Prasad S, Deshmukh H, Murkherji SK. Fatal hemoptysis caused by ruptured giant rasmussen´s aneurysm. Amer J Roentgenol 2000;174:262-3.
    
29. Marinella MA. Pneumococcal abscess manitesting as an anterior mediastinal mass and fatal hemoptysis. Sothern Med J 1999;92:1210-12.
    
30. Salajka F. Ocurrence of haemoptysis in patients with newly diagnosed lung malignancy. Schweiz Med Wochen 1999;129:1487-91.
    
31. Tasker AD, Flower CDR. Imaging the airways-hemoptysis, bronchiectasis, and small airways disease. Clinics in Chest Medicine 1999;20:761-5.
    

Recibido: 20 de marzo de 2002. Aprobado: 23 de mayo de 2002.
Dr. Pedro Pablo Pino Alfonso. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras", San Lázaro No. 701 entre Belascoaín y Marqués González, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de II Grado en Neumología.
2 Especialista de I Grado en Administración de Salud.
3 Especialista de I Grado en Geriatría.
4 Técnica en Enfermería.