Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras"
Servicio de Nefrología
Dr. Gerardo Borroto Díaz,1 Dr. Francisco Batista Barbán,1 Dra. Malicela Barceló Acosta2 y Dr. Carlos Guerrero Díaz1
Se realizó un estudio en 274 pacientes con trasplantes renales del Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". Se diagnosticó la diabetes postrasplante cuando hubo 3 determinaciones de glucemia en ayunas superiores a 7,8 mmol/L. Se halló una frecuencia de diabetes mellitus postrasplante de 12,78 % (39/274) y la probabilidad de adquirirla se incrementó con el tiempo. El sexo masculino, la mayor edad del paciente, el daño renal producido por los riñones poliquísticos y las glomerulopatías, la hiperglucemia en el T1 (primer día del trasplante), la obesidad y el empleo de altas dosis de esteroides y ciclosporina-A (CsA) se presentaron con mayor frecuencia en el grupo con DMPT y resultaron estadísticamente significativas al compararlos con el grupo control.
Dentro de esta problemática, la diabetes mellitus postransplante renal (DMPT) ocupa un lugar protagónico por su elevada morbilidad debido a trastornos microvasculares y macrovasculares.1
No existe en la actualidad una definición establecida de la DMPT, algunos autores la reconocen ante la existencia de al menos 2 determinaciones séricas de glucosa por encima de 11,1 mmol/L; y excluyen la intolerancia a la glucosa inducida por pulsos esteroideos, otros la diagnostican ante la existencia de una prueba de tolerancia a la glucosa anormal, mientras que Roth y otros solo exigen la presencia de hiperglucemias superiores a 7,8 mmol/L en 3 determinaciones aisladas.2
Dependiendo de la definición y duración del seguimiento de los pacientes, la incidencia de DMPT varía del 4 al 20 % y, en reportes antes del uso de la ciclosporina-A (CsA), cuando el tratamiento inmunosupresor se sustentaba en el empleo de altas dosis de esteroides e inmurán, la frecuencia del disturbio metabólico se situaba entre el 25 y el 30 %.3 ]]>
Los factores patogénicos involucrados en la aparición de la DMPT son varios: el estrés quirúrgico, la influencia genética, la historia familiar de diabetes mellitus, la edad avanzada, el sexo masculino, la prueba de tolerancia a la glucosa alterada pretrasplante y el tipo de trasplante (donante vivo o de cadáver); como variables que pueden influir en la presentación de esta complicación endocrina.4
Un factor adicional para la aparición de la DMPT podría ser la enfermedad que provocó la muerte nefronal y, por lo tanto, la IRC-T.
No obstante, para muchos el elemento etiológico cardinal es el tratamiento inmunosupresor. Ingle y Starzl fueron los primeros en describir la diabetes esteroidea en los pacientes que recibían un TR y estos medicamentos continúan siendo la piedra angular de los tratamientos inmunosupresores; sin embargo, el advenimiento posterior de modernas y potentes drogas que posibilitaban el empleo de dosis mucho menores de esteroides no logró reducir la incidencia de DMPT, así se reportó el efecto diabetogénico de la CsA y el tracroimus.5,6
En nuestro medio, aunque no existen estudios que determinen la incidencia de la DMPT en pacientes con TR, si hemos venido notando en consultas de seguimiento una alta frecuencia de esta complicación. Es por esto que, con el objetivo de identificar su frecuencia y detectar cuáles son las condiciones patogénicas que están influyendo en su aparición se realizó la presente investigación.
La información se obtuvo de las historias clínicas especiales de las consultas de seguimiento de todos los TR del Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras" durante el período que abarca de 1985-1999.
Se excluyeron los enfermos con diagnóstico de diabetes mellitus antes del TR, así como aquellos cuyo injerto no haya sobrevivido 4 meses, o las historias clínicas no presentaron un seguimiento adecuado que permitiera recoger la información necesaria.
El diagnóstico de DMPT se realizó por la presencia de 3 determinaciones o más de glucemia en ayuna superiores a los 7,8 mmol/L.
Se integraron los pacientes en 2 grupos:
Para recolectar los datos se utilizó un modelo de encuesta previamente diseñado para cumplir con los objetivos del trabajo y posteriormente se introdujeron en una base de datos utilizando el Microsoft Fox. Pro para Window, donde se plasmaron las variantes siguientes:
a) Hipertensión arterial (HTA).
b) Glomerulopatía (primaria o secundaria).
c) Nefritis tubulointersticial crónica (NTIC).
d) Riñones poliquísticos (RPQ).
e) De causa desconocida.
Las variables dadas en frecuencia como sexo, tipo de donante, enfermedad de base y HLA, establecieron diferencias entre grupos al aplicársele la prueba de chi-cuadrado (SE p<0,05).
La glucemia en el T1, IMC, edad del receptor y dosis de esteroides y CsA, dadas en valores de medias, se compararon entre grupos con el test de Student (p < 0,05).
La frecuencia de aparición de la DMPT, en nuestra serie, fue del 12,78 % ya que de 274 enfermos que conformaron el estudio, 39 presentaron el disturbio endocrinometabólico después de realizado el TR, hubo 235 (87,22 %) sin DMPT.
Tabla 1. Factores de riesgo para la aparición de diabetes mellitus postrasplante renal
| Presencia de DMPT | SE | ||
| Factores | Con DMPT | Sin DMPT | |
| Sexo | |||
| · Masculino · Femenino | 32/82,0 % 7/18,0 % | ]]>
152/64,7 % 83/35,3 % | XX |
| Edad del receptor (X años) | 45,05 | 37,96 | XX |
| Donante | |||
| · Vivo | ]]>
12/16,2 % | 62/83,7 % | XX |
| · Cadáver | 27/13,5 % | 173/86,5 % | XX |
| Enfermedad de base | |||
| · HTA | ]]> 14/35,9 % | 112/47,6 % | XX |
| · Glomerulopatías | 9/23,0 % | 45/19,1 % | X |
| · NTIC | 7/23,1 % | 14/5,9 % | X |
| · RPQ | 4/5,18 % | ]]> 27/11,5 % | XX |
| · Desconocida | 4/5,18 % | 27/11,5 % | XX |
| HLA | | ||
| · A28 | 9/23,1 % | ]]> 15/6,3 % | X |
| · B8 | 7/17,9 % | 10/4,2 % | X |
| · B18 | 5/12,8 % | 10/4,2 % | X |
| Glicemia T1 (X mmol/L) | 8,32 | 5,46 | ]]> X |
| IMC | 27,54 | 20,19 | X |
X. Significación estadística.
XX. No significación estadística.
DMPT: Diabetes mellitus postrasplante. SE: Significación estadística
La frecuencia del disturbio metabólico fue ligeramente superior (16,2 % [12/74]) en los TR de donante vivo. ]]>
Los tipos de HLA citados como de riesgo para la aparición del disturbio endocrinometabólico: el A28, B8 y B18 fueron estadísticamente significativos, más frecuentes (p=0,0035) 23,1; 17,9 y 12,8 % en el grupo con DMPT al compararlos con los controles, donde la frecuencia de aparición fue de 6,3, 4,2 y 4,2 % para cada uno respectivamente.
Aquellos enfermos que posteriormente desarrollaron la DMPT mostraron cifras medias de 8,32 mmol/L superiores a las del otro grupo, 5,46 mmol/L. Diferencia significativa al aplicarle un test de comparación de medias (p=0,0325). Otro parámetro, el IMC también resulta mayor en los pacientes con al menos 3 determinaciones de glucemia en ayuna superiores a 7,8 mmol/L con una media de 27,54 signficativamente superior a la de los controles (p=0,0412).
Las dosis totales en mg y en mg/kg de prednisona y CsA utilizadas durante los primeros 3 meses de tratamiento, en los diferentes protocolos de inmunosupresión son expuestas en valores de media en la tabla 2. Es evidente que las cantidades de prednisona fueron estadísticamente superiores en los pacientes que desarrollaron la DMPT en los 3 protocolos de tratamiento utilizados y que, a su vez, en aquellos en los que se empleó terapéutica convencional, la dosis esteroideal fue todavía superior con respecto a los demás (p=0,00987).
Tabla 2. Dosis de prednisona y ciclosporina A en los primeros 3 meses, según protocolo de inmunosupresión
| Dosis media | ||||
| Inmunosupresión | DMPT | ]]> Sin DMPT | SE | |
| Prednisona + Azatiopirna | Dosis total pred (mg) | 3081 | 2257 | X |
| Dosis pred (mg/kg) | 0,5744 | 0,1015 | X | |
| Prednisona + Ciclosporina | ]]> Dosis total pred (mg) | 2 272 | 1 902 | X |
| Dosis pred (mg/kg) | 0,4500 | 0,3589 | X | |
| Dosis total CsA (mg) | 20874,0 | ]]> 24957,8 | XX | |
| Prednisona + Azatioprina + Ciclosporina | Dosis CsA (mg/kg) | 4, 1000 | 4,2649 | XX |
| Dosis total pred (mg) | 2 937 | 2 027 | X | |
| ]]> Dosis pred (mg/kg) | 0,4069 | 0,3476 | X | |
| Dosis total CsA (mg) | 33142,2 | 28680,3 | X | |
| Dosis CsA (mg/kg) | 5,8194 | ]]> 5,2553 | X | |
X (Significación estadística)
XX (No significación estadística
Lo mismo ocurrió con la CsA en el tratamiento triple, la dosis media ingerida a los 3 meses fue superior, tanto en el total como en mg/kg, en los enfermos con DMPT al compararlos con los que no desarrollaron esta complicación. La excepción la constituyó el uso de CsA en el grupo con tratamiento con prednisona y CsA, donde sorprendentemente los valores fueron menores en los que presentaron la intolerancia hidrocarbonada; sin embargo, esta diferencia no fue significativa (p=0,171).
La resistencia insulínica (RI) es la alteración patogénica más precoz de la DMPT, la mayoría de los pacientes con un injerto renal y dificultades para el control de la glucemia tienen un mayor o menor grado de RI, lo cual obedece a múltiples factores etiológicos que se presentan en estos enfermos. De aquí que la DMPT sea una complicación frecuente en este grupo de pacientes y su prevalencia es mucho mayor que la de la diabetes en la población normal, se sitúa en un rango que va desde el 5 al 35 %, lo cual coincide con la frecuencia hallada por nosotros.
Otras de las condiciones citadas como favorecedoras de la aparición de DMPT y que han sido corroboradas por nosotros son: la edad avanzada del receptor y el sexo masculino.
La RI parece ser el defecto inherente, la edad avanzada se ha asociado con una disminución del número de receptores para la insulina o con una deficiencia de magnesio, la cual puede contribuir a una menor respuesta a la acción insúlinica.10
El sexo masculino se ha vinculado también a la RI y la DMPT, con la primera por el hiperandrogenismo y la hipertestosteronemia, ejemplo de esto es su alta frecuencia en mujeres con acantosis nigricans y RI severa que presentan estos trastornos hormonales.11
Todos los enfermos que reciben un injerto renal parten de una situación que ya comporta un estado de disminución de la sensibilidad de los tejidos periféricos para la acción de la insulina, la uremia, a lo cual debemos añadir que esta constituye un síndrome que puede tener múltiples causas con características distintivas entre ellas, por lo tanto, la regulación del metabolismo hidrocarbonado no escapa a estas aseveraciones.
Una señal de aviso sobre un medio propicio para el desarrollo de la DMPT, fue la presencia de cifras elevadas de glucemia, el primer día de vida del injerto en los enfermos con DMPT. En estos primeros momentos, el transplantado está sujeto a una inmunosupresión mayor con la aplicación de altas dosis de esteroides, estrés quirúrgico, etc, por lo que pudiera considerarse como un test de tolerancia a la glucosa sensibilizado y su positividad interpretarse como una muestra de la susceptibilidad de estos enfermos a desarrollar la DMPT.
Se conoce que el 60 % de los pacientes con DMPT son obesos, y el número y la afinidad de los receptores insulínicos está disminuído en personas obesas, no solamente la severidad de la obesidasd, sino la distribución androide de la misma parece desempeñar un papel importante en la génesis de la DMPT y esta es la que se produce bajo el tratamiento esteroideo.13
La prednisona, CsA y el tacrolimus (FK-506) han sido demostradas como drogas diabetogénicas, tanto en estudios clínicos como experimentales.
Arner y otros reportaron una incidencia mucho más alta de DMPT en TR que recibían esteroideos a altas dosis como parte de un protocolo convencional (25 %).14
En nuestra serie quedó demostrado que los pacientes que presentaron DMPT usaron dosis de esteroides superiores en cualquier combinación de tratamiento, también fueron superiores las cantidades de CsA en los casos bajo protocolo de tratamiento inmunosupresor profiláctico triple.
A study of 274 patients with kidney transplants from "Hermanos Ameijeiras" Clinical and Surgical Hospital was conducted. Post-transplant diabetes was diagnosed when there were 3 determinations of glycemia during fasting over 7.8 mmol/L. It was found a frequency of post-transplant diabetes mellitus of 12.78 % (39/274) and the probability of acquiring it increased with the time. The male sex, the oldest patient, the kidney damage produced by polycystic kidneys and glumerolopathies, hyperglycemia on the TI (first day of transplant), obesity and the use of high doses of steroids and cyclosporin-A (CsA) were more frequently observed in the group with PTDM and were statistically significant on comparing them with the control group.
Subject headings: KIDNEY TRASNPLANTATION/adverse effects; DIABETES MELLITUS/drug therapy; IMMUNOSUPPRESSION; IMMUNOSUPPRESSIVE AGENTS; INSULIN RESISTANCE; RISK FACTORS; POSTOPERATIVE COMPLICATIONS.
Recibido: 30 de julio de 2001. Aprobado: 22 de febrero de 2002.
Dr. Gerardo Borroto Díaz. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". Servicio de Nefrología, San Lázaro No. 701 entre Belascoaín y Marqués González, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.
1 Especialista de I Grado en Nefrología.
2 Especialista de I Grado en Endocrinología.