Medios auxiliares diagnósticos en afecciones de glándulas salivales mayores

Dr. Rubén Rodríguez Jiménez,1 Dra. Sonia del Río Alcántara,2 Dr. Reinaldo A. Rivas de Armas,3 Dr. José Concepción Guzmán4 y Dr. Ernesto Márquez Rancaño3

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo prospectivo de 80 pacientes con diagnóstico clínico de tumores de glándulas salivales mayores, los cuales, recibieron tratamiento quirúrgico en los hospitales clinicoquirúrgicos de Villa Clara, en el período comprendido entre 1996 y 1998. Se describen los resultados de la aplicación de los medios auxiliares diagnósticos: ultrasonido, biopsia aspirativa, gammagrafía y biopsia convencional por parafina (considerada la prueba de oro de el estudio), y todos mostraron gran utilidad en el diagnóstico de esta patología. El ultrasonido constituyó una prueba útil y asequible para definir localización y estructura de la lesión, reflejó imágenes ecogénicas en el 66,7 % de las afecciones benignas y el total de las malignas. La gammagrafía mostró hipercaptación del radiofármaco en el 100 % de los adenolinfomas y permitió su diferenciación del resto de las afecciones que fueron hipocaptantes. La biopsia por inclusión en parafina confirmó el diagnóstico en todos los casos. La relación citohistológica demostró que la biopsia aspirativa es un medio altamente confiable y de fácil acceso para determinar benignidad o malignidad de un tumor, pues alcanzó el 75 % de sensibilidad, el 96,7 % de especificidad y 92,2 % de eficacia.

DeCS: NEOPLASMAS DE LAS GLANDULAS SALIVALES/diagnóstico; EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA; ESTUDIOS PROSPECTIVOS; TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS; PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS ORALES.

]]> Descubrir y predecir la naturaleza de un tumor en la región cervicofacial representa para el médico un dilema diagnóstico, ya que una inflamación anormal incluye estados tan variados como neoplasias benignas y malignas, lesiones inflamatorias y ganglios linfáticos reactivos, entre otras.1

Entre los tumores de cabeza y cuello se encuentran las neoplasias de las glándulas salivales, las cuales constituyen aproximadamente del 1 al 5 % de éstas, y su incidencia en la población se establece entre el 0,5 y el 1 x 100 000 hab.2

Muchos han sido los procedimientos diagnósticos utilizados con la finalidad de estudiar las afecciones glandulares salivales; entre ellos, la radiografía simple y contrastada (sialografía); y de desarrollo más avanzado dentro del campo de la Imagenología y la Medicina Nuclear: la tomografía axial computadorizada (TAC), la resonancia magnética nuclear, la ecografía ultrasónica y la gammagrafía.3-5

Se emplean, además, como medios de gran valor diagnóstico, la biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) y la biopsia convencional por parafina.

Los medios imagenológicos expuestos tienen un uso limitado, pues no permiten dilucidar si un tumor es benigno o maligno, y no sería juicioso dejar de hacer un estudio hístico ante la sospecha clínica, aún cuando estas pruebas sugieran lesión benigna o normal.3,6 Además, por su alto costo y el bajo rendimiento de información adicional que ofrece en estos casos, no se adopta esta modalidad como estudio habitual para investigar patología tumoral de las glándulas salivales, con excepción del ultrasonido diagnóstico, que ha sido ampliamente utilizado desde que fue propuesto por Noyek en 1977.3

]]> La prueba diagnóstica de avanzada dentro de la medicina nuclear es la gammagrafía o escintigrafía, la cual ofrece un recurso poco invasivo para obtener imágenes mediante la inyección endovenosa de un radiofármaco (pertecnactato de tecnecio 99m) que emite rayos gamma, los cuales sensibilizan a un equipo rastreador llamado Cámara Gamma. Las afecciones de las glándulas salivales pueden manifestarse hipercaptantes o hipocaptantes de acuerdo con su estructura, aunque la captación normal no significa ausencia de la patología.7

El examen mediante la biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF), es un medio auxiliar diagnóstico confiable, sencillo y de bajo costo.8,9 Su principal valor radica en la determinación del tumor primario o metastásico, así como su naturaleza benigna o maligna.

Finalmente, la biopsia convencional por parafina confirma el diagnóstico clínico con un importante índice de confiabilidad. Aplicada a los tumores de glándulas salivales permite determinar la variedad histopatológica de la lesión y precisa si es benigna o maligna; establece también el grado de diferenciación celular y posibilita conocer la extensión del proceso y la efectividad de la operación realizada.10

En este medio se dispone de métodos de gran valor predictivo que mucho pueden ayudar a evitar errores diagnósticos y terapéuticos; algunos de ellos son usados sistemáticamente, otros no han sido explorados totalmente en patologías de glándulas salivales mayores, por diferentes causas. Tras reflexionar sobre estos aspectos, se pretende contribuir al estudio de este tema, con la presentación del comportamiento de algunos medios diagnósticos y los resultados de su aplicación.

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo prospectivo de un universo constituido por 80 pacientes que acudieron a consulta externa o ingresaron con el diagnóstico clínico de tumor de glándulas salivales mayores, los cuales después de ser evaluados mediante pruebas diagnósticas, fueron intervenidos quirúrgicamente en los hospitales universitarios "Arnaldo Milián Castro" y "Celestino Hernández Robau", de Villa Clara, en el período comprendido entre 1996 y 1998. ]]>

Se creó un modelo de recolección de datos generales y resultados de la aplicación de los medios auxiliares diagnósticos, que se aplicó a la totalidad de los pacientes.

La información de la investigación se obtuvo de las historias clínicas ambulatorias y hospitalarias, según la procedencia del paciente; además, se utilizó la información archivada en ambos departamentos de Anatomía Patológica para obtener el resultado histológico.

Las pruebas diagnósticas realizadas fueron: ultrasonido, gammagrafía, BAAF y biopsia convencional por parafina; esta última fue la que confirmó el diagnóstico en la totalidad de los pacientes.

El procesamiento de los datos se realizó de forma automatizada, utilizando los programas FOXPLUS para la creación de la base de datos y el EPI INFO, mediante el cual se obtuvieron tablas de contingencias útiles para el análisis estadístico.

Resultados

]]> De los 80 pacientes con afecciones de las glándulas salivales mayores, 49 pacientes pertenecían al sexo masculino y 31 al femenino para un 61,3 y 38 %, respectivamente. En cuanto a la edad, se observó un predominio entre la quinta y sexta décadas de la vida.

Cuando se analizó la distribución de las afecciones de las glándulas se encontró que un 82,5 % correspondió a la parótida, fundamentalmente por lesiones tumorales. En la glándula submaxiliar fueron más frecuentes las lesiones pseudotumorales con un 63,2 % y entre ellas, la sialadenitis crónica litiásica.

En los resultados del ultrasonido diagnóstico que se muestra en la tabla 1 se observó el predominio general de las imágenes ecogénicas, y dentro de ellas se destacó la imagen ecogénica nodular regular.

Tabla 1. Resultados del ultrasonido diagnóstico en las afecciones benignas y malignas de las glándulas salivales mayores

	Afecciones benignas						Afecciones malignas
Imagen	]]> Adenoma pleomorfo		Adenolinfoma		Lesiones pseudotumorales		Carcinomas		Total
	No.	%.	No.	%.	No.	]]> %.	No.	%.	No.	%.
Ecogénica nodular regular	20	76,9	13	81,3	3	]]> 14,3 %	4	23,5	40	50,0
Ecogénica tumoral	1	3,8	0	0	0	]]> 0	5	29,4	6	7,5
Ecogénica más calcificación	1	3,8	0	0	1	]]> 4,8 %	3	17,6	5	6,3
Ecogénica compleja	0	0	0	0	1	]]> 4,8 %	1	5,9	2	2,5
Ecogénica inflamatoria	0	0	0	0	2	]]> 9,5 %	0	0	2	2,5
Ecogénica irregular	0	0	0	0	0	]]> 0	2	11,8	2	2,5
Hipoecogénica nodular regular	3	11,5	1	6,2	8	]]> 38,0 %	0	0	12	15
Hipoecogénica y adenopatía	0	0	0	0	1	]]> 4,8 %	2	11,8	3	3,7
Hipoecogénica inflamatoria	0	0	0	0	2	]]> 9,5 %	0	0	2	2,5
Ecolúcida	1	3,8	2	12,5	3	]]> 14,3 %	0	0	6	7,5
Total	26	100,0	16	100,0	22	]]> 100,0	17	100,0	80	100,0

Estadísticamente se demostró asociación altamente significativa entre el tipo de afección benigna y los resultados del ultrasonido (ecogénicos y no ecogénicos); se presentaron con mayor frecuencia imágenes ecogénicas en los tumores, y no ecogénicas en las lesiones pseudotumorales.

En relación con los tumores benignos, se observó que tanto en el adenoma pleomórfico como en el adenolinfoma predominó la imagen ecogénica nodular regular (76,9 y 81,3 % respectivamente).

]]> Entre las lesiones pseudotumorales, la sialadenitis crónica reflejó en un 50 % la imagen hipoecogénica nodular regular, la hiperplasia ganglionar reactiva se presentó más como imagen hipoecogénica inflamatoria en un 66,7 % y todos los quistes se manifestaron ecolúcidos.

En los tumores malignos de las glándulas salivales se observó un notable predominio de la imagen ecogénica y la más frecuente, entre sus variantes, fue la ecogénica tumoral en un 29,4 %; como dato de interés se recoge que la imagen irregular sólo se observó en procesos malignos.

En la tabla 2 se describen los resultados obtenidos con el uso de la gammagrafía en las afecciones benignas y malignas de las glándulas salivales mayores. Es preciso señalar que sólo a 42 pacientes se les pudo realizar esta prueba, por carecer del radiofármaco en algunos momentos durante la ejecución de esta investigación.

Tabla 2. Resultados de la gammagrafía en las afecciones benignas y malignas de las glándulas salivales mayores

	Afecciones benignas										Afecciones malignas
Resultados de la gammagrafía	Adenoma pleomorfo		Adenolinfoma		]]> Sialadenitis crónica		Lesión linfoepitelial		Hiperplasia ganglionar		Carcinomas		Total
	No.	%.	No.	%.	No.	]]> %.	No.	%.	No.	%.	No.	%.	No.	%.
Aumento de la captación	2	]]> 16,7	11	100,0	0	0	0	0	0	0	0	]]> 0	13	40,0
Disminución de la captación	8	66,7	0	0	5	83,3	2	]]> 66,7	1	50,0	8	100,0	24	57,1
Captación normal	2	16,7	0	]]> 0	1	16,7	1	33,3	1	50,0	0	0	5	]]> 11,9
Total	12	100,0	11	100,0	6	100,0	3	100,0	2	]]> 100,0	8	100,0	42	100,0

Como se muestra en el caso de las afecciones benignas existió predominio de la captación disminuida del radiofármaco en la glándula afecta para un 47,1 %.

Al estudiar el comportamiento gammagráfico en cuanto al tipo de tumor benigno, se observó que la hipercaptación se manifestó en el 100 % de los adenolinfomas; sin embargo, en los adenomas pleomórficos predominó la hipocaptación con un 66,7 %.

]]> Los resultados de la gammagrafía en los tumores malignos mostraron captación disminuida en las 8 pruebas realizadas, y el carcinoma adenoideo quístico fue la variante hística que más se destacó.

De los 80 pacientes intervenidos quirúrgicamente, en 77 se practicó la biopsia aspirativa previa, y con ellos se estableció la relación citohistológica mostrada en la figura. Se puede observar que se efectuó un diagnóstico correcto en 71 pacientes, para una eficacia del 92,2 %. Se presentaron dos "falsos positivos" en la serie, por lo que la especificidad alcanzó un 96,7 %, y esto indica que en 9 de cada 10 pacientes se pudo demostrar que realmente no padecían un cáncer.

Fig. Relación entre los resultados de la biopsia aspirativa y los hallazgos benignos y malignos de la biopsia convencional.

En este estudio, la sensibilidad fue del 75 %, lo que significa que en 7 de cada 10 pacientes se pudo diagnosticar el cáncer previo al tratamiento quirúrgico; en este valor influyeron los cuatro diagnósticos "falsos negativos" encontrados.

Discusión

]]> Al comparar los resultados en lo referente al grupo de edades, se observó un comportamiento similar a lo expresado en otras series,11,12 ya que la quinta y sexta décadas de la vida fueron más afectadas en este estudio.

En cuanto al sexo se observó un mayor número de pacientes masculinos con un 61,3 %; esto difiere de lo que por lo general informan otros estudios, o sea una equidad entre ambos sexos.11 Acorde con el tipo de neoplasia sí se encontraron resultados similares al de otras investigaciones, ya que el adenoma pleomórfico fue más común entre las mujeres, el adenolinfoma casi exclusivo de los hombres y las afecciones malignas más frecuentes también en estos últimos.2,3

La distribución de afecciones de las glándulas salivales mayores presentó similitud con lo informado en otros estudios; predominaron los procesos tumorales en la parótida y los procesos obstructivos crónicos en la submaxilar.2,3,11

Similar a lo planteado por Bruno,6 el hallazgo ultrasonográfico más relevante fue la imagen ecogénica nodular regular; ésta apareció en el 50 % de las afecciones estudiadas, fundamentalmente en tumores benignos, como el adenoma pleomórfico y el adenolinfoma.

Como informan otras series,6 las lesiones pseudotumorales reflejan en su mayoría una imagen hipoecogénica, y todos los quistes se manifestaron ecolúcidos; estos hallazgos pueden deberse a que dichas afecciones son de tipo inflamatorio crónico, por lo que en el sonograma presentan un eco homogéneo de variada densidad y se muestran sonolucentes cuando su estructura es quística.

]]> La imagen ecogénica irregular sólo fue encontrada en tumores malignos, como en otros estudios6 y es de gran valor su diagnóstico.

La gammagrafía como prueba diagnóstica fue realizada a 42 pacientes con afecciones de glándulas salivales, y se pudo comprobar que en las benignas predominó la captación disminuida del radiofármaco; los trabajos publicados expresan resultados similares, ya que las afecciones crónicas se manifiestan como "lesiones frías" o hipocaptantes mediante este examen,13 con excepción del tumor de Warthin, donde la hipercaptación se manifestó en el 100 %.

Este hallazgo ha sido universalmente informado en otras series, que reconocen al adenolinfoma, como el más hipercaptante de tecnecio 99m, por lo que es llamado también "tumor caliente".7

Asimismo, en los tumores malignos, la gammagrafía arrojó captación disminuida del radiofármaco como lo informa la bibliografía consultada.7,13

Los resultados obtenidos al relacionar la BAAF con la biopsia por parafina se encuentran dentro del rango de lo que han informado otros autores en diferentes países, pues fue la sensibilidad el índice más bajo, como en otros estudios, donde se demostró que su confiabilidad no es absoluta, sobre todo en las afecciones malignas.9,14-16

Summary

]]> A descriptive and prospective study was conducted among 80 patients with clinical diagnosis of major salivary gland tumors that received surgical treatment at the clinical and surgical hospitals of Villa Clara from 1996 to 1998. The results of the application of the auxiliary diagnostic tools: ultrasound, aspiration biopsy, scintigraphy and conventional paraffin biopsy (considered as the gold test in the study) are described. All of them were very useful for diagnosing this pathology. The ultrasound proved to be a useful and available test to define localization and structure of the lesion. It reflected ecogenic images in 66.7 % of the benign affections and in the total number of the malignant. The scintigraphy showed hyperuptake of the radiopharmaceutical in 100 % of the adenolymphomas and allowed their differentiation from the rest of the affections with hypouptake. The inclusion paraffin biopsy confirmed the diagnosis in all cases. The cytohistological relation demonstrated that the aspiration biopsy is a highly reliable accessible tool to determine benignity or malignancy of a tumor, since it reached 75 % of sensitivity, 96.7 % of specificity and 92.2 % of efficiency.

Subject headings: SALIVARY GLAND NEOPLASMS/diagnosis; EPIDEMIOLOGY, DESCRIPTIVE; PROSPECTIVE STUDIES; DIAGNOSTIC TECHNIQUES AND PROCEDURES; ORAL SURGICAL PROCEDURES.

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