Dr. Jorge J. Marinello Guerrero1
Se discute la ética de los manejos terapéuticos de los pacientes oncológicos, así como la bioética de las investigaciones oncológicas en humanos relacionándolos con el empleo de tratamientos cuestionables o no demostrados en la práctica médica, tanto por personal propio del sistema de salud como por personal ajeno al mismo.
DeCS: ETICA MEDICA; BIOETICA; CHARLATANERIA; NEOPLASMAS/etiología; MEDICINA ALTERNATIVA; LEGISLACIÓN.
Las neoplasias malignas constituyen un gran problema de salud en Cuba y constituyen la segunda causa de muerte, sólo superada por las enfermedades cardiovasculares. Afecta a todas las edades y se estima que existe aproximadamente por años 22 000 casos nuevos y 14 500 muertes por cáncer.1
Éste es el problema fríamente plasmado en un papel, pero no puede expresarse la carga de dramatismo que el mismo encierra.
El origen de las neoplasias malignas, aún cuando en las últimas décadas ha ido conociéndose mejor, tiene todavía terreno por conocer y su tratamiento en casi la mitad de los casos es ineficaz.
Sin embargo, como antes se expresó queda mucho por bregar y sólo el 60 % de los pacientes tendrán la expectativa de una curación. De ello deriva que el término cáncer conlleve una carga importante de desasosiego, ansiedad y depresión para el enfermo y su familia, los que ante la incertidumbre de los resultados ofrecidos por la ciencia actual buscan posibilidades y esperanza en tratamientos no científicamente demostrados que han sido llamados “alternativos” y, justamente, el tema que el presente trabajo ocupa es analizar la ética de estos manejos y la posición que al respecto asume la sociedad.
¿Es correcto el término de “tratamiento alternativo” en Oncología?
No se cree que sea adecuado llamarle así, pues... ¿alternativo a qué?
¿Pueden usarse estos métodos en lugar de la cirugía, de la radioterapia o de la quimioterapia? ¿Pueden curar a un paciente con cáncer?.... En caso de que ello no sea así, ¿por qué y a qué son una alternativa? El término alternativo entraña alguna equivalencia y en estos casos, ella aún no ha sido demostrada. Tales métodos son inseguros, inefectivos y no comprobados por la metodología científica actualmente exigida para admitir un producto o medicamento en el arsenal oncológico terapéutico.
Más que tratamientos alternativos, hasta que no cumplan estos pasos antes señalados, deben ser considerados reñidos con la racionalidad, responsabilidad y buenas prácticas en la atención de la salud.
]]>Cuando existe poco conocimiento y comprensión sobre el cáncer, los enfermos pueden tomar decisiones equivocadas que pudieran serles perjudiciales de una u otra forma.
Un error frecuente es la concepción de que cáncer es una sola enfermedad.
Este concepto de que el cáncer constituye una sola enfermedad y que, por ende es solucionable con un solo tipo de sustancia, hierba, dieta u otra mágica modalidad es errada. El cáncer no es una entidad sencilla sino que se suponen entre 100 y 200 tipos diferentes de cáncer con diferentes conductas evolutivas y que se diferencian entre sí por la localización del tumor, su estadio clínico, las enfermedades asociadas, las condiciones generales del enfermo, etcétera. Ello implica la necesidad de individualizar los tratamientos para cada una de estas particularidades.
Existen 60 % de pacientes que son susceptibles de ser curados con las posibilidades actuales de tratamiento y, sin embargo, es difundida erróneamente la ausencia de posibilidades terapéuticas para los pacientes con cáncer. Se aprecia una percepción errónea de algunos pacientes sobre sus posibilidades reales y pueden desestimar un tratamiento científicamente demostrado y curativo por la falacia de un método “alternativo”.
El paciente oncológico y su familia son terreno fértil para los promotores de métodos cuestionables de tratamiento. Ellos ofrecen esperanzas y hacen creer al angustiado que además de tener la posibilidad de cura no pierde nada por la inocuidad de tales manejos. Existen reportes de que en algunos lugares del 50 al 60 % de los pacientes encuestados han expresado haber empleado “medicina alternativa” en algún momento de la enfermedad.2 El hecho de ser métodos basados en teorías no demostradas y que sus promotores rechazan la idea de comprobarlas en ensayos clínicos cuidadosamente diseñados no les detienen en buscar tales remedios.3 ]]>
Lo peor de estos métodos inefectivos y muy frecuentemente remedios charlatanes es que hasta al paciente, cuyas posibilidades de cura no están al alcance de la medicina actual, le roban los recursos para lidiar con el real problema de ajustarse a la situación.
Estos tratamientos cuestionables le quitan un precioso tiempo al paciente necesario para encontrar la sosegada aceptación de su restante vida, de prepararse económica, social, religiosamente o de otras formas para el inevitable evento. Algunas personas hubieran podido tomar decisiones importantes para la continuidad de la vida de sus hijos y familiares, realizar algún viaje que siempre soñaron, escribir un libro, visitar amigos y familias por última vez, etcétera. El costo por tiempo perdido, recursos gastados y decepción de los familiares queridos engañados es muy alto para pagar una falsa esperanza.
Cuando un médico ofrece un pronóstico dado de sobrevida a un paciente, ello es basado en su experiencia o elementos probabilísticos basados en estudios estadísticos. Así hay un rango de tiempo que puede ser variable o bien haber margen de errores en ocasiones sustentado sobre apreciaciones diagnósticas o de estadiamiento equivocados. Ello hace que un paciente pueda vivir más de lo pronosticado o sobreviva a una muerte anunciada y pueda servir como falsa referencia utilizable para medir eficacia terapéutica por los promotores de estos métodos “alternativos” de tratamiento.
Charlatanes, médicos o biólogos con poca o pobre formación oncológica desconocen las características clínico-evolutivas de los diferentes tipos de cáncer y confunden a pacientes y familiares cuando interpretan e informan que si no hay respuesta o progresión es que hay estabilización y que precisan de mayores dosis de sus productos; si hay empeoramiento, que no les ha sido permitido en el tiempo disponible emplear sus brebajes por tiempo y dosis suficiente; si el paciente muere, que se demoraron mucho en traerle ante él, que murió por otra causa, etc.
La idea de que las instituciones de investigación están cerradas a nuevas o no ortodoxas ideas de tratamiento en cáncer y que furtivamente dejan entender los promotores de éstas, es totalmente incierta. Los investigadores están a la caza de cualquier nueva posibilidad terapéutica, pero si es cierto que son escépticos de cualquier proceder “mágico” no científicamente comprobado. Una hipótesis demostrada con una metodología rigurosa de investigación es rápidamente aceptada e introducida en la práctica médica.
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Diferencias entre un mal llamado tratamiento alternativo y una terapéutica experimentalLos investigadores científicos también trabajan con métodos no probados de tratamiento en cáncer, pero a diferencia de los que promueven los “métodos alternativos de tratamiento” utilizan un estilo cauto y seguro:4
De la metodología de la investigación clínica
Ésta es el tipo de investigación que nos ocupa.
Los resultados de la investigación farmacológica preclínica en animales de experimentación o in vitro con potenciales beneficios en el tratamiento del cáncer rápidamente han sido ensayados en la clínica.
Las diferentes intervenciones terapéuticas en el manejo del cáncer no han conducido a cambios drásticos en la evolución de los pacientes como ocurrió a los inicios de la era antibiótica, en que estas drogas junto con las medidas de asepsia y antisepsia dieron un vuelco en la sobrevida de pacientes con enfermedades infecciosas o en los tratamientos quirúrgicos. ]]>
Dado que en cáncer los avances son por pasos cortos es preciso un rigor en los procedimientos metodológicos para lograr identificar la eficacia de un tratamiento. Ello implica estrictos diseños de protocolos de investigación y de evaluaciones estadísticas. De no emplearse no podrá demostrarse nada válido en la Oncología, pues métodos de tratamiento tan eficaces en sí mismos como lo fueron los antibióticos en sus inicios son extremadamente poco probables en esta especialidad.
La metodología de la investigación incluye cumplir con los parámetros de la bioética y para ello se constituyen en las instituciones médicas los Comités de Ética que evalúan y dictaminan los aspectos éticos de las investigaciones desde su concepción y durante todo su desarrollo.
El desarrollo ha permitido la introducción del método científico experimental en la práctica médica y la práctica de la medicina ha dejado de ser solamente la aplicación inteligente de los conocimientos científicos existentes para convertirse a su vez en fuente de generación activa de nuevos conocimientos.5
De la ética de las prácticas oncológicas
La ética es el conjunto de principios, normas y cualidades morales que guían y regulan la conducta de un individuo o grupo profesional ante la sociedad, siendo la ética médica la que trata de los principios por los que se rigen los profesionales de la medicina.7
Negligencia, daño e impericia en la aplicación de procederes médicos no establecidos o inadecuado manejo de los existentes conllevan responsabilidad civil por acto ilícito o sanción penal por delito intencional o imprudente con la correspondiente responsabilidad civil;8 ello para todo el personal del Sistema de Salud. El mensaje anterior está claro y sólo tratamientos médicos establecidos (léase avalados por los desarrollos científicos o en el marco de la bioética) pueden y deben ser aplicados por personal médico y paramédico del Sistema Nacional de Salud; pero, ¿qué hay con el personal no perteneciente al Sistema de Salud que acostumbra a recomendar, recetar o administrar tratamientos “oncoespecíficos” no establecidos? ¿Se está protegiendo el sistema de éstos que utilizan prácticas empíricas para evitar que produzcan posible daño orgánico, psicológico o económico a los enfermos? A mi juicio no.
Los principios éticos conocidos como autonomía, justicia y beneficencia deben ser cumplidos integralmente,8 es decir, no se puede sacrificar ninguno de ellos o cumplirles solo parcialmente. El primero obliga a dar la información aspirada y tolerada por el enfermo para que ofrezca su consentimiento informado a los procederes a realizar en él; la justicia es característica de nuestro sistema de salud que asigna los recursos necesarios para la adecuada atención médica sin distinción de personas; por último, el tercero implica sugerir un tratamiento de excelencia ante todo, o bien las alternativas existentes con una información tal que permita ejercer adecuadamente su decisión.
La convivencia con la enfermedad es individual y depende de creencias, valores, expectativas, emociones y actitudes del paciente que tiene autonomía por lo que los médicos no tratan patologías sino pacientes; él o su familiar responsable tienen libertades para seleccionar o rehusar todo tratamiento, aunque ello no siempre sea lo mejor para él por desconocimiento o engaño premeditado o no de otros individuos. Por ello es que deben de desestimularse las prácticas pseudo-científicas.
Incluso, en algunos casos no debería ejercerse la absoluta libertad de elección terapéutica. Debe, por ejemplo, de haber algún derecho de los niños para ser protegidos de daño por un mal orientado familiar, ya sea por deficitaria o confundida información o, incluso por preceptos o creencias religiosas limitantes.
La sociedad precisa de un instrumento efectivo que le proteja de tales individuos al igual que protege a los consumidores de vendedores u ofertantes inescrupulosos de productos o servicios deficientes. Por último, recordar que tristemente los charlatanes y promotores de métodos de tratamiento no demostrados no son adecuadamente mantenidos a raya por el sistema de salud. Dan sus consultas y recetan sus pócimas abiertamente y en ocasiones lucrando con la salud de la población en formas encubiertas y mediante variados subterfugios.
Los llamados tratamientos alternativos no deben de recibir este nombre en el manejo terapéutico del cáncer, pues realmente no ofrecen una opción con resultados evaluados y conocidos. No se equiparan a ningún proceder médico convencional.
El cáncer es una entidad compleja que incluye de 100 a 200 entidades que suponen multiplicidad de conductas evolutivas y de diferentes procederes terapéuticos para su óptimo manejo. Modalidades mágicas globales de tratamiento son falacias por principio.
La oferta de la esperanza de un remedio sin respaldo y confirmación de una investigación metodológicamente rigurosa es poco serio y contrario a los principios éticos.
La sociedad debe de tener algún mecanismo de defensa contra charlatanes o profesionales desconocedores de la Oncología que confundan a pacientes o familiares para que empleen métodos falsamente terapéuticos o de eficacia no demostrada y que no se encuentren en el marco de un ensayo clínico.
No debe confundirse tratamiento alternativo con terapéutico experimental.
The ethics of the therapeutic managements of the oncological patients, as well as the bioethics of the oncological research in human beings are discussed, relating them with questionable treatments or with treatments that have not been proved in medical practice by health personnel or by personnel belonging to another field.
Subject headings: ETHICS, MEDICAL; BIOETHICS; QUACKERY; NEOPLASMS/etiology; ALTERNATIVE MEDICINE; LEGISLATION.
Recibido: 28 de enero del 2002. Aprobado: 26 de febrero del 2002.
Dr. Jorge J. Marinello Guerrero. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. Calle 29 esquina a E, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.
1 Especialista de II Grado en Oncología. Profesor Asistente.
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