Afecciones quirúrgicas de glándulas salivales mayores que requieren tratamiento. Estudio de 7 años

Dr. Rubén Rodríguez Jiménez,1 Dr. Kassin Al-Omarí,2 Dr. Reinaldo A. Rivas de Armas,3 Dr. Ernesto Márquez Rancaño,3 Dr. Luis Medina Vega,2 Dr, Reinaldo Delís Fernández3 y Dr. William Portal Fernández3

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo de 205 pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente de afecciones en glándulas salivales mayores durante un período de 7 años en el servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Universitario "Arnaldo Milián Castro" de Villa Clara, con el propósito de describir su frecuencia según edad y sexo, comportamiento biológico, localización anatómica, resultado citológico y corroboración hística; asimismo, se describió el procedimiento quirúrgico empleado por excelencia: la parotidectomía subtotal y las secuelas posoperatorias más frecuentes, donde sobresale la parálisis temporal del nervio facial. Se demostró que la biopsia por aspiración es un procedimiento de certeza diagnóstica en entidades benignas. Hubo predominio de las condiciones neoplásicas en la parótida, mientras que en la submandibular se manifestaron con mayor frecuencia los procesos inflamatorios crónicos. El adenoma pleomorfo fue el tumor más frecuente entre las neoplasias benignas y el carcinoma mucoepidermoide, el más común de las malignas.

DeCS: ENFERMEDADES DE LAS GLANDULAS SALIVALES/cirugía; EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA; PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS ORALES; TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS.

Dentro de las afecciones de glándulas salivales las neoplasias ocupan un lugar prominente, ya que constituyen aproximadamente del 3 al 5 % de todos los tumores de cabeza y cuello, y entre el 0,5 y el 1 % en la mayoría de las estadísticas globales de tumores. Las condiciones paratumorales más frecuentes son la inflamatoria crónica y obstructiva litiásica, fundamentalmente asociadas a la glándula submandibular.1-4

La patología neoplásica, con alta incidencia en la parótida, abarca un grupo de entidades benignas y malignas que pueden acarrear dificultades en cuanto al diagnóstico y tratamiento, y es el adenoma pleomorfo, el exponente principal de estos tumores. Los informes internacionales inherentes a esta materia son en la actualidad numerosos y por lo general giran alrededor de la parótida, pues en ella se encuentran la mayoría de las afecciones que requieren intervención quirúrgica, en su totalidad neoplásicas; además de ser esta región más difícil de asistir quirúrgicamente.2-6

No sólo las neoplasias son tratadas mediante la intervención quirúrgica en las glándulas salivales, sino también una serie de condiciones pseudotumorales que aparecen como aumentos de volumen y en ocasiones suelen ser confundidas con procesos patológicos de mayor envergadura; entre estos se encuentran las sialadenitis crónicas, las lesiones linfoepiteliales benignas, los quistes y otras afecciones menos frecuentes.3,7

Cuando se hace un recorrido histórico, se aprecia que desde el lejano Hipócrates (450 a de JC) hasta hoy día, múltiples han sido los estudios que han tratado acerca de las afecciones de glándulas salivales, y numerosos pudieran ser los nombres a mencionar: desde Siebold, quien hizo las primeras referencias sobre resección de tumores de parótida en 1797; Billroth y Virchow (1859), que presentaron la primera clasificación bien estructurada y basada en casos clínicos de estas patologías; Broca y Minssen, quienes en la segunda mitad del siglo XIX emplearon y popularizaron el término de tumor mixto. En los primeros años del siglo XX se destacan Warthin, McFarland, Avelino Gutiérrez y otros, que dan a conocer otras entidades que hasta el momento no habían sido separadas del tumor mixto (surge el tumor de Warthin) y se describe el comportamiento maligno de muchos tumores mixtos.8

En 1967, el profesor Fernández Mirabal define algunos aspectos sobre la malignidad del adenoma pleomorfo.9 En la actualidad, el caudal de conocimientos sobre las afecciones de glándulas salivales se ha enriquecido, y hoy se cuenta con una detallada clasificación de tumores que abarcan los adenomas, los carcinomas, los tumores no epiteliales, los linfomas malignos, los tumores secundarios, los tumores inclasificados y las lesiones pseudotumorales, todo lo cual facilita el correcto estudio y la terapéutica de esta amplia diversidad de entidades.4

La intervención quirúrgica continúa siendo el método de elección para las neoplasias de glándulas salivales, aunque ha experimentado cambios sustanciales, pues las excisiones limitadas, como la enucleación, y las exageradamente radicales como la parotidectomía radical, han quedado reservadas sólo para un pequeño grupo de afecciones. En la actualidad se aboga en su mayoría por procedimientos más conservadores respecto a la sección deliberada del nervio facial, pero que ofrezcan un margen de seguridad adecuado, que evite las frecuentes recidivas observadas en pacientes tratados mediante la enucleación, y en aras también de evitar la alta morbilidad que provoca la sección deliberada del nervio facial, en las parotidectomías radicales.10

Se puede plantear que se han abierto nuevos horizontes en el tratamiento de otras afecciones relativamente comunes en las glándulas salivales, como los cálculos o sialolitiasis, con la introducción de métodos menos cruentos como la litotricia extracorpórea y la endoscopia, técnica esta última de valor diagnóstico y terapéutico, aunque no se ha universalizado y no se cuenta en estos momentos con este procedimiento.11

El avance de la técnica en los medios auxiliares de diagnóstico tampoco ha sido ajeno a las glándulas salivales; la sialografía, introducida por Barsony en 1925 y de gran utilidad durante años, prácticamente ha quedado en el olvido. Hoy día se cuenta con la ecografía, la tomografía axial computadorizada, la resonancia magnética nuclear y la tomografía por emisión de positrones que han revolucionado esta rama de la medicina.5,6,12-14 La medicina nuclear con la gammagrafía o escintigrafía, ofrece un recurso poco invasivo para obtener imágenes a través de la inyección endovenosa del fármaco radiactivo pertecnactato de tecnecio 99m.15

Otra prueba diagnóstica que se considera de gran utilidad es la biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF), la cual ha resultado confiable, de fácil realización, rápido diagnóstico, y además, posee la ventaja de la ambulatoriedad; por ello, fue incluida en las baterías de exámenes complementarios que se realizan sistemáticamente ante un paciente con una enfermedad de glándula salival mayor.

En este trabajo se analiza la frecuencia y el comportamiento clinicobiológico de las afecciones de glándulas salivales mayores tratadas quirúrgicamente.

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo de 205 pacientes intervenidos quirúrgicamente por afecciones de glándulas salivales mayores durante un período de 7 años, desde 1994 al año 2000, en el Hospital Universitario "Arnaldo Milián Castro" de Villa Clara, los cuales constituyeron el universo de este trabajo.

Los datos primarios fueron reflejados en un formulario confeccionado al efecto, donde se recogieron las siguientes variables: edad, sexo, glándula afectada, resultado de la BAAF, diagnóstico histológico, tipo de técnica quirúrgica y secuelas posoperatorias. Esta información fue obtenida de las historias clínicas de los pacientes, tanto en la sala como en la consulta externa.

Los resultados de la BAAF se consideraron como falsos negativos (FN), cuando el resultado citológico es interpretado como tal y el estudio hístico fue maligno; falsos positivos (FP): los extendidos citológicos diagnosticados como positivos o sospechosos y que hísticamente fueron benignos, y los verdaderos positivos (VP) y verdaderos negativos (VN); en estos dos últimos cuando existió correspondencia entre el análisis citológico y la biopsia por parafina. Fueron aplicadas las pruebas estadísticas de sensibilidad, especificidad, predictibilidad e índice de eficacia para el análisis de esta técnica diagnóstica.

El procesamiento de los datos se realizó en computadora, mediante la utilización del sistema gestor de bases de datos DBASE III y los resultados fueron resumidos en tablas estadísticas mediante porcentajes.

Resultados

La distribución del universo según edad y sexo determinó un comportamiento similar entre ambos sexos; en el femenino se presentó un total de 105 pacientes y en el masculino 100 pacientes con un 51,2 y 48,8 %, respectivamente. El grupo de edad más afectado fue el comprendido entre los 35 y los 54 años.

TABLA 1. Distribución de afecciones de glándulas salivales según grupos de edades

Al relacionar las afecciones benignas de acuerdo con el sexo, se observó un predominio del adenoma pleomorfo en el sexo femenino, con una relación f: m de 2,3:1; el tumor de Warthin fue más frecuente entre los hombres con una relación m:f de 3,4:1 y la sialadenitis crónica, otra afección significativa en este trabajo, también mostró predilección por las mujeres, con una relación f:m de 1,4:1.

Del total de 171 pacientes con afecciones benignas, 96 se agruparon en el sexo femenino para un 56,1 % y 75 en el masculino, que representa el 43,9 %. En cuanto a las neoplasias malignas, presentes en 34 pacientes, 25 correspondieron al sexo masculino con el 73,5 % y sólo 9 al sexo femenino con el 26,5 %. Los carcinomas mucoepidermoide y el adenoideo quístico fueron los tumores malignos con más alta incidencia en el sexo masculino.

La tabla 2 presenta un franco predominio del adenoma pleomorfo en la parótida con un 92,4 %; asimismo, el tumor de Warthin se presentó en esta glándula de forma absoluta, es decir, en el 100,0 % de los pacientes. Las sialadenitis crónicas se ubicaron en un 92,0 % en la glándula submandibular, y el resto de las afecciones benignas, también mostró afinidad por la parótida. Las neoplasias malignas fueron más frecuentes dentro de la parótida (32 de 34 pacientes), lo que representó el 94,12 %.

TABLA 2. Distribución de afecciones de glándulas salivales según localización anatómica

La tabla 3 muestra el valor diagnóstico de la BAAF, donde se obtuvo un diagnóstico citológico previo a la intervención quirúrgica en 160 de los 205 pacientes tratados; estos diagnósticos fueron confirmados hísticamente después del tratamiento quirúrgico definitivo y se agruparon 18 VP, 2 FP, 131 VN y 9 FN.

TABLA 3. Valor diagnóstico de la biopsia por aspiración con aguja fina en relación con el resultado histológico

- Sensibilidad = (VP / (VP + FN)) x 100 = 66,7 % ]]> - Valor predictivo negativo = (VN/ (VN+FN)) x 100 = 93,6 %
- Especificidad = (VN / (VN+FP)) x 100 = 98,5 %
- Índice de eficacia = (VN + VP / VN +VP + FN+FP) x 100 = 93,1 %
- Valor predictivo positivo = (VP / (VP+FP)) x 100 = 90 %

Mediante la aplicación de las pruebas estadísticas para demostrar la validez y la confiabilidad de esta técnica diagnóstica se obtuvo una sensibilidad del 66,7 %, pues del total de pacientes hísticamente malignos sólo 18 fueron diagnosticados por extendidos citológicos y 9 extendidos fueron FN. La especificidad en esta serie fue del 98,5 %, ya que la predicción citológica para los tumores benignos fue correcta en 131 de los 133 pacientes examinados citológicamente, pues 2 muestras fueron FP-

La predictibilidad para casos positivos fue del 90 % pues 2 extendidos citológicos fueron FP y para casos negativos del 93,6 %, ya que del total de citologías diagnosticadas como benignas, a 9 se les confirmó cáncer en los tejidos.

El índice de eficacia representa los diagnósticos citológicos correctos en relación con la totalidad de los casos, y fue de 93,6 %, pues sólo existieron 11 errores diagnósticos. Esto significa que la citología aspirativa ofreció un diagnóstico certero en 9 de cada 10 pacientes. En la tabla 4 las operaciones realizadas en las diferentes afecciones benignas y malignas se aprecia que el tratamiento quirúrgico de elección constituyó la parotidectomía subtotal para entidades benignas de la parótida con un 94,4 %, mientras que la parotidectomía radical siempre se efectuó en los procesos malignos en un 100 %. La parotidectomía total fue ejecutada tanto en patologías benignas como malignas, 12 y 17 respectivamente; la enucleación se realizó por lo general en tumores de Warthin de cola de parótida y la submaxilectomía, para afecciones de la glándula submandibular, independientemente del diagnóstico hístico.

TABLA 4. Operaciones realizadas según tipos de afecciones

La secuela posoperatoria más frecuente encontrada en los pacientes tratados fue la parálisis facial transitoria, en mayor o menor grado, pues apareció en 56 pacientes para un 27,3 % y se manifestó casi inevitablemente en las parotidectomías totales; de 29 pacientes a quienes se les efectuó este procedimiento, 23 presentaron esta desagradable consecuencia.

Discusión

Se observa un predominio de las afecciones benignas por todos los grupos etáreos, donde se refleja la alta incidencia de éstos en las glándulas salivales mayores. Asimismo se aprecia como las neoplasias malignas aumentan después de los 55 años y esto coincide con lo planteado por numerosos autores.1-3,6-8,10,16

Las neoplasias malignas muestran predilección por el sexo masculino con un 73,5 %, sin embargo, la distribución por sexo es contradictoria en muchas de las series revisadas, ya que unas muestran preponderancia por el femenino y otras, un marcado predominio por el masculino.2-4,6,16 El carcinoma mucoepidermoide fue la entidad maligna de más alta incidencia en esta serie.

La distribución de las afecciones por localización anatómica se comportó acorde con lo planteado en la bibliografía consultada,1-4,.6-8,13,14,16,17 pues se observa un franco predominio del adenoma pleomorfo en la parótida; asimismo, el tumor de Warthin fue exclusivo de esta glándula, mientras las sialadenitis se ubicaron fundamentalmente en la glándula submandibular; las condiciones malignas también fueron más frecuentes en la parótida con un elevado porcentaje.

En la tabla 3 se muestran los índices obtenidos mediante la BAAF, una prueba de gran valor diagnóstico muy utilizada y que se realiza como un examen habitual a estos pacientes. Como en otros estudios,10,13,16-18 la sensibilidad del 66,7 % fue el indicador menos favorable, pues los citólogos han afrontado dificultades para la obtención del diagnóstico positivo en lesiones quísticas que aparentan benignidad clínicamente y el contenido aspirado no presenta células malignas.

La naturaleza hística más difícil de diagnosticar por la citología aspirativa fue el carcinoma mucoepidermoide de bajo grado de malignidad, que pasó inadvertido en 5 extendidos citológicos, lo cual es similar a lo planteado por otros autores.17,19

Se cree que la BAAFF es una prueba segura que, virtualmente, carece de riesgo para el paciente; pero que tampoco ofrece una confiabilidad absoluta en el diagnóstico, fundamentalmente de procesos malignos, pues su alto número de FN así lo reflejan.6,16,17,19 Dentro de los procedimientos quirúrgicos más utilizados se encontró que fue la parotidectomía subtotal el tratamiento de elección para entidades benignas de la parótida. La parotidectomía total se efectuó tanto en procesos benignos como malignos; mientras que la parotidectomía radical siempre se realizó en neoplasias malignas y el vaciamiento de la celda submaxilar fue el único procedimiento para afecciones de la glándula submandibular. Esta conducta es la seguida por numerosas escuelas en la actualidad.2-4,6-8

La técnica quirúrgica empleada fue determinada por el criterio clínico, así como por el resultado de la BAAF; y fue evidente que las 5 parotidectomías subtotales y la enucleación realizadas en condiciones de malignidad se debieron a que clínicamente aparentaban benignidad y los citodiagnósticos fueron informados como negativos de células neoplásicas, o sea, extendidos FN. La parálisis facial transitoria fue la secuela posoperatoria de más alta morbilidad en los pacientes operados, lo que coincide con la bibliografía consultada,2,8 y esta fue casi inevitable en las parotidectomías totales, porque el nervio se distiende de manera excesiva; el 96,5 % de los pacientes a quienes se les realizó este procedimiento presentaron esta disfunción.

Summary

A descriptive study of 205 patients that were operated on due to affections of the major salivary glands during seven years at the Maxillofacial Surgery Service of "Arnaldo Milián Castro" Teaching Hospital, in Santa Clara, was conducted aimed at describing their frequency according to age, sex, biological behavior, anatomical localization, cytological result and histic corroboration. The surgical procedure used par excellence, subtotal parotidectomy, as well as the most frequent postoperative sequelae, among which the temporary paralysis of the facial nerve outstood, were described. It was proved that aspiration biopsy is a procedure of diagnostic accuracy in benign entities. It was observed a predominance of the neoplastic conditions in the parotid, whereas the chronic inflammatory processes were more common in the submandibular gland. The pleomorphic adenoma was the commonest among the benign neoplasias and the mucoepidermoid carcinoma was the most usual in the malignant neoplasias.

Subject headings: SALIVARY GLAND DISEASES/surgery; EPIDEMIOLOGY, DESCRIPTIVE; ORAL SURGICAL PROCEDURES; DIAGNOSTIC TECHNIQUES AND PROCEDURES. ]]>

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Recibido: 23 de mayo de 2002. Aprobado: 17 de octubre de 2002.
Dr. Rubén Rodríguez Jiménez. Hospital Universitario "Arnaldo Milián Castro".

1 Especialista de II Grado en Cirugía Maxilofacial. Profesor Asistente.
2 Especialista de I Grado en Cirugía Maxilofacial.
3 Especialista de I Grado en Cirugía Maxilofacial. Instructor.