Trombólisis en el infarto agudo del miocardio. Epidemiología de los tiempos de demora

Dra. María Virginia Gómez Padrón,1 Dra. María Luisa Herrera Torres,2 Dr. Héctor G. Ladaga Franquiz2 y Dra. Ileana Cabrera Rojo3

Resumen

El propósito de nuestra investigación fue estudiar los tiempos de demora en 119 pacientes infartados en 4 hospitales de Ciudad de La Habana, para lo cual se aplicó una encuesta y los datos obtenidos se procesaron en Excel. Se obtuvo como resultado que la cuarta parte de los infartados no conocían las características del dolor anginoso, que la mitad de ellos viven solos y que frente al dolor acuden directo al hospital sin pasar por la Atención Primaria de Salud (APS). Los tiempos-pacientes y los de atención prehospitalaria están prolongados en los hospitales "Hermanos Ameijeiras" y "Manuel Fajardo", respectivamente y el tiempo puerta-aguja más demorado fue el del hospital "Ameijeiras". El tiempo de demora global hasta la trombólisis (entre los 4 hospitales) fue 4 veces más prolongado que el recomendado por la literatura mundial. Por todo esto se sugiere elaborar pautas y estrategias para reducir estos tiempos y mejorar la calidad de la atención al paciente infartado.

DeCS: INFARTO DEL MIOCARDIO/diagnóstico; TERAPIA TROMBOLITICA/métodos; FACTORES DE TIEMPO; ATENCION AL PACIENTE.

La atención del paciente con infarto agudo del miocardio desde los primeros momentos es la piedra angular de su supervivencia, así como la rapidez en la administración del trombolítico,1,2,3,4,5,6,7 la demora en su administración es la principal limitante en su utilización generalizada.7,8,9 En el mundo se ha demostrado que los principales componentes de la tardanza desde la aparición de los síntomas de infarto hasta la aplicación del trombolítico incluyen los siguientes tiempos de demora.4,5,6,11,12,13,14,15

Tiempo-paciente: (retrasos provocados por el propio paciente) es el tiempo transcurrido desde que el paciente reconoce la gravedad del problema y decide ser atendido por el médico.

Tiempo de atención prehospitalaria: tiempo transcurrido desde que el paciente avisa de sus síntomas y su llegada a la puerta del hospital, incluye la evaluación médica, el tratamiento y transportación prehospitalaria.

Tiempo puerta-aguja: tiempo transcurrido desde que arriba a la puerta del hospital hasta que le administran el trombolítico.

Tiempo global hasta la trombólisis: incluye la suma del tiempo-paciente, más el tiempo de atención prehospitalaria, más el de puerta-aguja.

El objetivo de esta investigación, es evaluar los tiempos de demora en 4 hospitales de Ciudad de La Habana y poder identificar en cada uno de ellos, las situaciones que provocan retrasos evitables, así como la atención terapéutica en los infartados estudiados.

Métodos

Resultados

La edad promedio de los entrevistados fue de 68 años, del sexo masculino eran 96 (80 %) y del femenino 23 (20 %); en nuestra investigación solamente 25 (21 %) infartados conocían las características del dolor anginoso; 20 (17 %) sabían qué hacer ante el dolor anginoso; 21 (17,6 %) prefirieron esperar a ver si se aliviaba el dolor (solo por no molestar a otra persona) y vivían solos 60 (50 %). En la Atención Primaria de Salud (APS), fueron atendidos 61 (51 %) infartados de donde fueron remitidos al hospital y acudieron directamente al hospital 58 (49%) pacientes infartados.

En los servicios de urgencia de la APS, se le administró ASA a 17 (14,3), la nitroglicerina sublingual a 60 (50 %), nifedipina de acción rápida a 17 (14,3), atenolol a 7 (6 %), se le canalizó una vena periférica y se le administró oxigenoterapia a 36 (30 %). La transportación hasta el hospital se efectuó caminando en 14 (12 %), en transporte sanitario más transporte resuelto por el paciente en 39 (33 %) y en transporte resuelto por el paciente en 66 (55 %) de los pacientes infartados.

En la tabla 1 se observan los resultados de los tiempos de demora para la atención del infartado agudo en cada uno de los hospitales estudiados. Los tiempos de demora promedio entre los 4 hospitales se observan en la tabla 2.

TABLA 1. Tiempos de demora para la atención del infarto agudo

Fuente: Datos extraídos de la Encuesta aplicada a los pacientes infartados.

TABLA 2. Tiempos de demora promedio entre los hospitales objetos de estudio

Fuente: Encuesta aplicada a los pacientes infartados.

Discusión

En nuestra investigación vemos que casi la cuarta parte de los pacientes infartados demoraron en tomar una decisión ante el dolor anginoso; esto puede estar en relación con el poco conocimiento sobre las características del dolor y desconocer la conducta que se debe seguir; probablemente influye en ello el hecho de que la mitad de los infartados encuestados viven solos. Similares resultados se detectaron en la investigación de Reilly, Dracup y otros.16 La prolongación del tiempo-paciente provoca una situación que se puede resolver con buena educación para la salud como lo planteaba E. Branwald.15

En nuestro trabajo, la mitad de los pacientes que hicieron un infarto acudieron a los servicios de urgencia de la APS, donde detectamos dificultades en la atención terapéutica, pues se le administró nifedipina sublingual de acción rápida a un grupo de pacientes en la fase aguda del infarto, sin embargo, la utilización de la aspirina, la nitroglicerina sublingual y el atenolol, estuvo muy baja, así como la de canalizar una vena periférica y oxigenoterapia, situaciones que pueden evitar complicaciones y arritmias peligrosas, que son la principal causa de muerte en las primeras horas del IMA,4,14 quizás en esto influyó que los infartados hayan sido tratados por médicos no especializados, situación también señalada en la literatura universal.16

La transportación hasta el hospital estuvo determinada en la mayoría de los pacientes infartados por un transporte resuelto por ellos mismos. En la tabla 1 observamos que el hospital "Hermanos Ameijeiras" fue donde los infartados reportaron mayor tiempo-paciente, seguido por el hospital "Calixto García"; el tiempo de atención prehospitalaria más prolongado fue en el hospital "Manuel Fajardo"; esto coincidió con que fue ahí donde más pacientes acudieron a la APS y el "Hermanos Ameijeiras" tuvo el tiempo de atención prehospitalaria más corto, donde la mayoría de los infartados acudió directamente al hospital. Los tiempos puerta-aguja fueron más cortos en los hospitales "Miguel Enríquez" y "Calixto García", donde el trombolítico siempre se administró en la unidad de cuidados intensivos emergentes del Cuerpo de Guardia, lo que no siempre fue así en los hospitales "Ameijeiras" y "Fajardo", donde en ocasiones se espera el traslado a la terapia intensiva para hacer la trombólisis. Finalmente, observamos que el tiempo global hasta la trombólisis estuvo más prolongado en el hospital "Fajardo" (tabla 1) y más corto en el hospital "Miguel Enríquez", entre los 4 hospitales estudiados.

En la tabla 2, observamos que el tiempo-paciente, el tiempo de atención prehospitalaria, el tiempo puerta-aguja, así como el tiempo global hasta la trombólisis (como promedios de tiempo entre los 4 hospitales), están bastante prolongados; fue de 3 a 4 veces mayor que el recomendado por las guías de tratamiento de la American College of Cardiology y la American Heart Association que recomiendan administrar el tratamiento trombolítico en los primeros 60 min desde el inicio de los síntomas y en menos de 30 min desde que el paciente se pone en contacto con el servicio de urgencias,8,9 además, diversos estudios multicéntricos han demostrado que el tratamiento trombolítico disminuye la mortalidad entre el 18 y el 48 %,8,9 si el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta la reperfusión miocárdica se efectúa en las primeras 3 h y más aún durante la primera hora.3,17,18 Estudios angiográficos han demostrado que los trombolíticos pueden repermealizar la arteria coronaria responsable del infarto entre el 43 % y el 80 % de los casos.19 El estudio GUSTO ha estimado, que por cada hora de retraso en iniciar la terapia trombolítica, se dejan de salvar 10 vidas por cada 1 000 pacientes tratados.20

Por todo lo anterior concluimos que el tiempo paciente y de atención prehospitalaria están muy prolongados en los hospitales "Ameijeiras" y "Fajardo" respectivamente y el tiempo puerta-aguja más prolongado se detectó en el hospital "Ameijeiras." En nuestra investigación, el tiempo global hasta la trombólisis fue 4 veces más prolongado que el recomendado mundialmente.

Recomendaciones

Summary

The aim of our research work is to study the delay times that occurred in 119 patients who had an infarction in four hospitals of the City of Havana. A survey was administered and obtained data were processed by Excel. The result was that 25% of patients with infarction did not know the characteristics of anginosis, half of them live alone and they go directly to the hospital without going first to the Primary Health Care when pain appears. Patient and pre-hospital care times were longer in "Hermanos Ameijeiras" and "Manuel Fajardo" hospitals and the longest door-needle time was that of the Ameijeiras hospital. The global delay time up to thrombolysis (of the four hospitals) was four times longer than the recommended time in the world literature. Therefore, we suggest that guidelines and strategies should be drawn up to reduce time and improve the quality of the care of patients with infarction.

Subject headings: MYOCARDIAL INFARCTION/diagnosis; THROMBOLYTIC THERAPY/methods; TIME FACTORS; PATIENT CARE.

Referencias bibliográficas

1. American Heart Association: Herat and stroke facts: 1996 stastistical supp coment, Dallas, American HA, 1996:1-23.
2. Committee to Develop: Guidelines for the management of patient with Acute Myocardial Infarction: Guidelines for the management of patients with AMI: A report of the American College of Cardiology. American Heart Association task force on practice guidelines. JAM Coll Cardiol 1996.
3. The task force on the mangement of AMI in Europeans Society of Cardiology. AMI: prehospital and un-hospital mangement. Eur Heart J 1996;17:43.
4. Valdesuso Aguilar RM et al. Tratamiento prehospitalario del IMA. Rev Cubana Cardiol 1997;11(1):21-7.
5. Sitges M, Basch X, Sanz G. Mejoría del tratamiento del IMA mediante la creación de una unidad de trombólisis en el servicio de Cardiología. Rev Esp Cardiol 1998;51(9):732-9.
6. Ceabadé A, Marrugat J, Paresi M, Loma A, Torrado E. Tiempo hasta la trombólisis: el estudio PRÍAMO. Rev Esp Cardiol 1996;40(supl 3):40.
7. Mehta RH, (The GAP Steering Committee of the American College of Cardiology): "Improving quality of care for acute myocardial infarction: The Guidelines Applied in Practice (GAP) Initiative". JAMA 2002;287(10):1321-3.
8. The Gusto Angiograhic Investigators. The effects of tissue plasminogen activator, streptokinase of both on coronary- artery patency, ventricular function, and survival after acute myocardial infartion. N Engl J Med 1993;329:1 650-2.
9. The GUSTO III Investigators. A comparison of reteplase with alterplare for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1997;337:1118-23.
10. Ryan TJ, et al: ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1996;28:1 328-1 428.
11. Nacional Heart attack alert. Program Coord. Com. 60 minutes to treatment working group: emergency department: rapid identification and treatment of patients with acute myocardial infarction. Am Emerg Med 1994;24:311.
12. Iglesias ML et al. Tratamiento fibrinolítico en el IAM: Análisis de los tiempos de demora. Rev Med Clin Esp 1996;106(8):281-7.
13. Cecil y Loeb. Tratado de Medicina Interna. T I. 20 º ed. Edición Norteamericana. Nueva York: 1997.
14. Quirós Luis Juan, Elizalde Díaz R et al. Reducción del tiempo puerta-aguja, en el cuerpo de guardia con el tratamiento trombolítico. Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc 1999;13(29):16-21.
15. Braunwald E. Tratado de Cardiología. 5ta ed. 1997.Pp. 620-680.
16. Reilly A, Dracup R, Dattolo. Factors influencing prehospital delay in patients experiencing chest pain. Am J Cent Care 1994;3:300.
17. Ryan TJ, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1996;28:1 328-1 428.
18. Tonado González E, et al. Tratamiento fibrinolítico del IMA en el área de urgencia. Rev Esp Cardiol 1997;50:689-95.
19. Topol EJ. Thrombolytic therapy inacute myocardial infarction. En: Agnelli G, ed. Thrombolysis Yearbook, 1994;55-101.
20. ISIS-2 Collaborative Group. Randomised Trial of intravenous Streptokinase, oral aspirin, both or neither among 1718 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. Lancet 1988;2:349-60.
21. Cairns JA. Coronary thrombolysis. Clin Cardiol 2002 Jan; 25(1):16-8.
22. Mitra S. Trends in long-term management of survivors of acute myocardial infarction by cardiologists in a government university-affiliated teaching hospital. Cardiol Rev 2002 Jan-Feb;10(1):35-43.
23. Ryan TJ, Melduni RM. Highlights of latest American College of Cardiology and American Heart Association Guidelines for Management of Patients with Acute Myocardial Infarction. Boston, MA 02118, USA. Cardiol Rev 2001 Dec;12(6):490-5.
24. Morais J. Management of acute myocardial infarction in Portugal. Resultsof a nationwide survey. Rev Port Cardiol 2001 Jul-Aug;20(7-8):725-6.
25. Washington GT. The process of performance improvement: preserving myocardial function. J Health Qual 2001 Sep-Oct;23(5):30-4.

1 Especialista de I Grado en Cardiología y Medicina General Integral. Instructora.
2 Especialista de I Grado en Cardiología.
3 Especialista de II Grado en Fisiología Normal y Patológica.