Dr. Alfredo Hierro González1 y Dra. Nancy Jiménez Sánchez2
Se hizo un estudio tipo descriptivo-retrospectivo para caracterizar clínicamente a los pacientes a los cuales se les realizó esofagogastroduodenoscopia por presentar sangrado digestivo alto en los servicios de gastroenterología de los hospitales clinicoquirúrgicos "10 de Octubre" y "Miguel Enríquez" en los últimos 6 meses del año 1999. Se halló predominio del sangrado digestivo en el sexo femenino (64,11 %) y en el grupo de pacientes con edades de 60 años y más (48,32 %). La causa más frecuente de hemorragia fue la úlcera duodenal (38,27 %), la melena fue la más común (50,7 %). El estadio de Forrest IIc predominó en los pacientes con úlcera y gran número de pacientes presentó antecedentes personales, el más frecuente fue el consumo de antiinflamatorios no esteroideos.
DeCS: HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL/diagnóstico; ULCERA DUODENAL; ENDOSCOPIA DEL SISTEMA DIGESTIVO.
El sangrado digestivo alto (SDA) puede definirse como toda pérdida hemática de cuantía suficiente como para producir hematemesis o melena cuyo origen se encuentra entre el esfínter esofágico superior y el ángulo duodenoyeyunal, además de las que, producidas en un órgano vecino, vierten su contenido al tracto digestivo por conductos naturales (árbol biliopancréatico) o patológicos (fístulas espontáneas, traumáticas o quirúrgicas) en el tramo limitado por los 2 puntos referidos.1
]]> Esta entidad es un problema frecuente en el mundo y es considerada como causa mayor de morbilidad y mortalidad en todos los grupos etarios, pero su incidencia es difícil de determinar, a pesar de la gran cantidad de reportes que se encuentran en la literatura médica.1Estudios realizados informan que su incidencia global en los países occidentales varía de 50 a 150 por cada 100 000 hab y se presenta como causa de ingreso en aproximadamente 50 de cada 100 000 pacientes internados, cifra que no refleja la realidad porque un 50 % de las hemorragias se producen durante la hospitalización.2
La mortalidad global por SDA oscila, en la mayoría de las series, entre 8 y 12 %. A pesar de los avances en el conocimiento, diagnóstico y tratamiento, la mortalidad por esta afección no ha variado sustancialmente en los últimos 30 años.3
La hemorragia digestiva alta se presenta como hematemesis y/o melena con diversos grados de alteración hemodinámica, en dependencia de su localización, velocidad y cuantía de la pérdida sanguínea.1,3
La magnitud de la hemorragia es difícil de calcular, sin embargo, existen algunas aproximaciones que pueden ser útiles para la evaluación.3,4
Se han utilizado numerosos términos para describir y calibrar el grado de hemorragia digestiva aguda, bien si es masiva, si es franca, si es intensa, si es torrencial, etc., pero no se ha establecido ningún criterio uniforme, ya que existen muchas dificultades a la hora de valorar con precisión la intensidad del sangrado, y también porque la intensidad puede variar de un momento a otro, por lo que la precisión debería ser dinámica. En principio, toda hemorragia digestiva franca debe considerarse como potencialmente grave y, por lo tanto, merecedora de esfuerzos diagnósticos y terapéuticos intensos.4
La morbilidad y la mortalidad del paciente con SDA se relaciona con ciertos factores de riesgo como la edad, enfermedades asociadas, alcoholismo, coagulopatías, inmunosupresión, magnitud de la hemorragia, sangrado durante la hospitalización, resangrado, origen de la hemorragia (sangrado arterial o venoso).5
La evolución del SDA y la mortalidad por el mismo están estrechamente relacionados con su causa.5
El uso de la endoscopia terapéutica para el control de la hemorragia gastrointestinal ha revolucionado el tratamiento de este problema de salud tan difícil.6 En casos de hemorragia digestiva alta es una técnica altamente sensible y relativamente fácil que permite precisar la causa y el origen de la hemorragia en la mayoría de los casos (90-95 %) con una incidencia de complicaciones menor del 0,01 %.5,7 Se reconoce que tiene una sensibilidad del 98 %, especificidad del 33 %, con un 5 % de falsos positivos y 37 % de falsos negativos. También permite determinar la posibilidad de persistencia o recurrencia en los casos de úlceras sangrantes para lo cual puede ser útil la clasificación de Forrest .8,9
La exploración endoscópica constituye el procedimiento de elección para valorar los signos de sangrado y emitir un juicio pronóstico sobre su continuidad o recidiva. Atendiendo al tipo de lesión observada endoscópicamente, Forrest y otros establecieron la clasificación siguiente:6
Lo antes expuesto ha repercutido en la mejor evolución, incluyendo la reducción de las recidivas, los requerimientos transfusionales, la necesidad de intervenciones quirúrgicas, así como la mortalidad.5
La importancia y actualidad de este tema, refrendada por los cambios que se han suscitado en los últimos años en el conocimiento y tratamiento del SDA, destacando de forma notoria entre ellos el incremento en la edad de los enfermos sangrantes, las posibles modificaciones en la frecuencia y distribución etiológica de las hemorragias por el consumo de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), la identificación de ciertos factores pronósticos clínicos y endoscópicos capaces de predecir con bastante exactitud la evolución y mortalidad de la hemorragia, el desarrollo de la endoscopia terapéutica y la atención a estos enfermos en unidades especiales, así como la elevada incidencia que tiene en nuestro país es que nos motivamos a realizar la caracterización clínica de un grupo de pacientes con hemorragia digestiva alta, para determinar las características clínicas de los pacientes a los cuales se les realizó esofagogastroduodenoscopia por presentar un sangrado digestivo alto durante los últimos 6 meses del año 1999, los grupos de edades y sexo en los cuales se presentó con mayor frecuencia, las causas más frecuentes, las principales formas de presentación de la hemorragia digestiva alta, los antecedentes patológicos personales que predominaron en los pacientes analizados en nuestro estudio y describir los estadios de Forrest, que con mayor frecuencia se observaron, en los pacientes con úlcera péptica.
Se realizó un estudio tipo descriptivo-retrospectivo donde el universo estuvo constituido por todos los pacientes a los cuales se les realizó gastroduodenoscopia por presentar sangrado digestivo alto, en los servicios de gastroenterología de los hospitales clinicoquirúrgicos "10 de Octubre" y "Miguel Enríquez" en los últimos 6 meses del año 1999.
]]> A los 209 pacientes que asistieron por sangrado digestivo alto les fue realizada la esofagogastroduodenoscopia; se precisó el diagnóstico etiológico y el topográfico. En el caso de las úlceras pépticas se agruparon según la clasificación de Forrest, atendiendo a su estado en el momento de la prueba en relación con el sangrado.En todos los casos se precisó edad, sexo y antecedentes patológicos personales, así como la forma de presentación del sangrado.
Los datos obtenidos se registraron en un modelo creado al efecto. Se realizó un análisis descriptivo de los resultados, los cuales se presentan en tablas de frecuencias, se describen las observaciones en números absolutos y porcentajes para su posterior análisis y discusión.
Se realizó endoscopia a un total de 209 pacientes que acudieron con un sangrado digestivo alto durante los últimos 6 meses del año 1999, a los hospitales antes mencionados. Entre ellos prevaleció el sexo femenino con 134 pacientes, lo que representa el 64,11 %, los 75 restantes, correspondientes al sexo masculino, representaron el 35,88 %.
El mayor número de pacientes se enmarcó en el grupo de edades de 60 años y más, con 101 pacientes para un 48,32 % (tabla 1).
TABLA 1. Distribución por edad de los pacientes con SDA
| Edades | No. de pacientes | (%) |
| 15-29 | ]]> 29 | (13,87) |
| 30-44 | 42 | (20,09 |
| 45-59 | 37 | (17,70) |
| 60 y más | 101 | (48,32) |
| Total | 209 | (100) |
La úlcera duodenal fue la causa de sangrado más frecuentemente diagnósticada por endoscopia, se presentó en 80 de los 209 pacientes lo que representa un 38,27 %, se observó que en otros 23 pacientes (11 %) ésta se combinó con úlcera gástrica (tabla 2).
TABLA 2. Diagnóstico endoscópico de los pacientes con SDA
| Afecciones | No. de casos | (%) |
| Úlcera duodenal | 80 | (38,27) |
| Úlcera gástrica | 42 | (20,09) |
| Gastritis erosiva | 33 | ]]> (15,78) |
| Úlcera duodenal y gástrica | 23 | (11,00) |
| Úlcera duodenal + gastroduodenitis erosiva | 22 | (10,52) |
| Carcinoma ulcerado | 6 | (2,87) |
| Várices esofágicas | 3 | (1,43) |
| Total | 209 | ]]> (100) |
Fuentes: Informes endoscópicos.
En nuestros pacientes, el sangrado digestivo alto se presentó con mayor frecuencia en forma de melena, 106 pacientes acudieron con esta forma de presentación para un 50,7 %, 46 tuvieron hematemesis (22;0 %) y 57, la combinación de ambas (27,27 %).
La clasificación de Forrest para las úlceras, atendiendo a los estigmas de sangrado en el momento de la endoscopia, resultó especialmente útil para valorar la terapéutica y el pronóstico de nuestros pacientes, se observó que la mayoría de los casos se encuentran en el estadio IIc (50 pacientes), lo que representa el 29,9 % (tabla 3).
TABLA 3. Antecedentes patológicos personales de los pacientes con SDA
| Estadio de Forrest | ]]> No. de casos | (%) |
| Ia | 13 | (7,78) |
| Ib | 21 | (12,57) |
| IIa | 14 | ]]> (8,38) |
| IIb | 39 | (23,35) |
| IIc | 50 | (29,94) |
| III | 30 | (17,96) |
| ]]> Total | 167 | (100) |
Fuentes: Encuestas.
Al analizar la tabla 4 se puede observar que un gran número de pacientes refirieron antecedentes patológicos personales, así se pudo comprobar en nuestro estudio que el 39,13 % (81 pacientes) estuvo ingiriendo antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) en días previos al episodio de sangrado y 49 pacientes (23,44 %) refirieron la ingestión de bebidas alcohólicas. Ambos son factores de riesgo frecuentemente observados en todos los estudios publicados.
TABLA 4. Antecedentes patológicos personales de los pacientes con SDA
| Antecedentes patológicos personales | No. de casos | (%) |
| Ingesta de AINES | 81 | (39,13) |
| Salud | ]]> 50 | (24,15) |
| Alcoholismo | 49 | (23,44) |
| Hipertensión arterial | 44 | (21,05) |
| Diabetes mellitus | 16 | (7,72) |
| Antecedentes de sangrado | 10 | 4,83 |
En nuestro estudio, del total de 209 pacientes a los que se les realizó esofagogastroduodenoscopia, el 64,11 % correspondió al sexo femenino lo que se contrapone a lo reportado en la bibliografía consultada, donde se recoge que la incidencia de hemorragia digestiva alta es más frecuente en el varón.3,6 Esta diferencia constatada en la muestra está probablemente relacionada con el hecho de que son las mujeres quienes constituyen en nuestro país el mayor grupo de pacientes consumidores de AINEs lo cual se sabe guarda una estrecha relación con la aparición de SDA así como con su evolución desfavorable.
Al analizar la distribución por edades se comprobó que el mayor número de pacientes se enmarcaba en el grupo de 60 años y más. Este incremento en el número de sangrantes proporcional al aumento de la edad se ha venido acentuando considerablemente en años recientes; de lo cual nuestro estudio es una muestra evidente pues el 48,32 % (101 pacientes) tenía 60 años y más.
Este incremento proporcional de la incidencia de SDA con respecto a la edad es considerado en todas las series revisadas como un factor de riesgo5,7 y está incluido en la mayoría de los sistemas de valoración pronóstica. La mortalidad en los enfermos con SDA mayores de 65 años se duplica con respecto a la que ocurre por debajo de esta edad y en determinados grupos etiológicos como la úlcera péptica, la esofagitis o la hemorragia de origen desconocido, la mortalidad se acumula de forma casi exclusiva en los ancianos.8
A pesar de que el SDA puede tener muchas causas, la mayoría de los episodios de sangrado se deben a un reducido tipo de lesiones. En la muestra analizada por nosotros, la úlcera péptica fue la causa de sangrado más frecuentemente diagnosticada por endoscopia y, en particular, la úlcera duodenal, que se presentó en 80 pacientes (38,27 %) y en otros 23 (11 %) ésta se combinó con úlcera gástrica. Este hallazgo concuerda totalmente con los hallados en la literatura en la cual se plantea que la úlcera péptica es la causa más frecuente de SDA, que causa el 50 % de los casos y de estos, los dos tercios corresponden a úlceras duodenales y el tercio restante a úlceras gástricas.6,9
La hemorragia del tubo digestivo alto suele producir signos y síntomas clínicos sorprendentes que obligan al paciente a solicitar atención médica. En nuestros pacientes el SDA se presentó con mayor frecuencia en forma de melena, por este motivo acudieron al facultativo 106 pacientes (50,7 %) del total. Este aspecto concuerda con lo planteado en las series revisadas donde la melena aparece también como la forma de presentación más frecuente. Debemos hacer la salvedad que la forma de presentación de la hemorragia va a depender básicamente de 2 factores: el débito de la hemorragia y la localización en el tracto gastrointestinal de la lesión sangrante, varía entonces la incidencia de cada forma de presentación de acuerdo con estos factores y los distintos grupos etiológicos.3,7-10
Un amplio estudio de la Sociedad Americana de Endoscopia Digestiva considera que la causa más frecuente de SDA es la úlcera péptica.11 Varios estudios han demostrado que la historia natural de la úlcera péptica con hemorragia digestiva viene definida fundamentalmente por los hallazgos endoscópicos, por lo que este constituye el procedimiento de elección para valorar los signos directos de sangrado y emitir un juicio pronóstico sobre su continuidad y recidiva.9-11
Atendiendo a este motivo es que decidimos tener en cuenta la clasificación de Forrest para las úlceras, en correspondencia con los estigmas de sangrado en el momento de la endoscopia, lo cual resultó especialmente útil para el tratamiento y evolución de nuestros pacientes, de forma tal que pudimos comprobar que la mayoría de los casos se encontraban en el estadio IIc (lesión con base negra) con 50 pacientes, para el 29,9 %. Esto no nos separa de otros estudios realizados al respecto, donde la mayor parte de los pacientes con úlcera, al enmarcarse en esta clasificación se encuentran en los estadios del grupo II, variando en proporción del IIa al IIc. Esto es un índice de alerta pues, según lo descrito en la literatura, en el etadio II la incidencia de resangrado es superior al 50 % por lo que se debe ser estricto desde el punto de vista terapéutico, pues el riesgo de resangrado es un parámetro importante que va a delimitar la situación real de la hemorragia digestiva.12,13
Del total de pacientes estudiados, un gran número refirió antecedentes personales, con predominio del uso de AINEs en 39,13 % (81 pacientes) y la ingestión de bebidas alcohólicas en 49 (23,44 %). Ambos factores de riesgo son frecuentemente observados en numerosos estudios.
El consumo de AINEs se ha incrementado en nuestra población, lo cual repercute desfavorablemente en los pacientes con úlcera péptica e incluso en aquellos que no la presentan, lo cual se atribuye a la supresión de la síntesis de prostaglandinas, así como a su interferencia en la producción de mucus y la alteración de la barrera citoprotectora, entre otros factores. En los textos consultados se plantea que cerca del 40 % de los pacientes con SDA y perforación como complicación por una úlcera, informan haber usado AINEs.14,15
]]> Numerosos autores refieren la notable importancia del alcoholismo como factor de riesgo en la hemorragia digestiva alta, sobre todo en los pacientes con úlcera péptica.16 En nuestro estudio este factor se comportó de la misma manera.Lo antes expuesto constituye una importante evidencia de la relevancia que tiene el SDA dentro de las afecciones más frecuentes en nuestro medio, por lo cual se hace necesario profundizar en los conocimientos relacionados con el diagnóstico, atención y tratamiento de los pacientes que lo padecen.
En conclusión, el sangrado digestivo alto predominó en el sexo femenino y en el grupo de pacientes con 60 años y más, la úlcera duodenal fue la causa de sangrado digestivo alto más frecuente y la forma de presentación más relevante fue la melena. El estadio de Forrest que con mayor frecuencia se observó fue el IIc. La ingestión de AINEs y bebidas alcohólicas fueron los antecedentes más comúnmente referidos por los pacientes.
Upper gastrointestinal bleeding, frequent health problem in the world and relevant cause of morbility and mortality in all age groups, present a great clinical importance. A prospective-descriptive research was carried out with the ain to characterize clinically the patients with performed esoagogastroduodenoscopy because of upper gastrointestinal bleeding in the gastroenterologic departments of 10 de Octubre and Miguel Enriquez hospitals in the last 6 months of 1999. Gastrointestinal bleeding was predominant on women (64.11 %) and in 60 years and older patients (48,32 %). The most frequent cause of hemorrage was duodenal ulcer (38.27 %) being melena mostly observed (50,7 %). Forrest IIc stage was predominant in patients who suffered from ulcer and many patient presented personal antecedent and the most frequent one was (N.S.A.I.) non steroideal anti-inflammatory drugs intake.
Subject headings: GASTROINTESTINAL HEMORRAGE/diagnosis; DUODENAL ULCER; ENDOSCOPY, DIGESTIVE SYSTEM.
Recibido: 24 de febrero de 2003. Aprobado: 10 de abril de 2003. ]]>
Dr. Alfredo Hierro González. Arnao 24 entre Saco y Cisneros, La Lira, Arroyo Naranjo, Ciudad de La Habana, Cuba.1 Especialista de I Grado en Medicina General Integral y Gastroenterología. Asistente del Departamento de Clínica. Hospital Clinicoquirúrgico "10 de Octubre."
2 Especialista de II Grado en Gastroenterología. Hospital Clinicoquirúrgico "Miguel Enríquez."