Tratamiento quirúrgico de las lesiones de la columna vertebral en pacientes con mieloma múltiple

Dra. Maricel Sánchez Monges,1 Dr. José Carnot Uria,2 Dr. Ernesto Fleites Marrero,3 Dr. Raúl de Castro Arenas,1 Dr. Jorge Muñío Perurena,2 Dr. Carlos Martínez Hernández,2Dr. Guillermo Pérez Román2 y Raúl Candebat Candebat4

Resumen

Se estudiaron 20 pacientes con diagnóstico de mieloma múltiple, 8 hombres y 12 mujeres, edad promedio de 54 años, operados por lesiones de la columna vertebral para evaluar los resultados del tratamiento quirúrgico. Se comprobó que el mieloma G y el Bence Jones fueron los más frecuentes (9 y 6 pacientes), y la mayoría se hallaba en estadio III o II de Durie-Salmon (11 y 8, respectivamente); la localización más frecuente fue la dorsal (14 casos), en 12 eran de tipo osteolítica y 7 tenían destrucción extensa y fracturas. Se realizó recanalización intralesional con estabilización interna en 17; en otros 2, estabilización sin recanalización, y en 1, laminectomía solamente. Hubo complicaciones en 13 casos, y de los 18 procesos reportados, la sepsis local, la neuritis posoperatoria y los granulomas de la herida fueron los más frecuentes. En el momento de la intervención se reportó dolor, intenso o incapacitante en 13 pacientes y en 18 había manifestaciones de daño neurológico. La evaluación al año de la operación mostró que 12 (60 %) pacientes no tenían dolor o era ligero, y 14 (70 %), no presentaban manifestaciones neurológicas. Se halló que 5 enfermos fallecieron, en el primer año de la intervención, por complicaciones de la enfermedad mielomatosa, no relacionadas con la cirugía; uno de los fallecidos presentó recidiva de la lesión mielomatosa de la columna. Se concluyó que el tratamiento quirúrgico de las lesiones de la columna vertebral en los enfermos con mieloma múltiple y manifestaciones dolorosas y/o neurológicas puede ser una posibilidad terapéutica beneficiosa.

DeCS: MIELOMA MULTIPLE; TRAUMATISMOS VERTEBRALES/cirugía; EVALUACION DE RESULTADOS DE INTERVENCIONES TERAPEUTICAS.


El mieloma múltiple (MM) es una neoplasia de células plasmáticas, producida por la proliferación anormal de un clon de las mismas. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad resultan de la degeneración y acumulación de estas células; el efecto del reemplazo medular por ellas y las manifestaciones patológicas ocasionadas por la sobreproducción de ciertas proteínas y sus cadenas polipeptídicas.1

En el MM, la afectación del esqueleto se observa, en el momento del diagnóstico, en el 80 % de los pacientes. El mayor estudio de prevalencia de afectación ósea en mieloma lo realizó Kyle en Estados Unidos, a mediados de la década de los 70, en 869 pacientes.2 El dolor óseo fue el síntoma más común de la enfermedad, afectó al 60 % de los enfermos estudiados y el 80 % tenía evidencias radiológicas de fracturas, generalmente vertebrales. El sitio más común de dolor fue la columna vertebral. Las lesiones óseas provocaron con frecuencia, fracturas patológicas, síntomas de compresión de la médula espinal, hipercalcemia e incremento del dolor. En un estudio más reciente de 254 casos, en Inglaterra, se encontraron resultados muy similares a los de Kyle.3

En el enfermo con MM, la aparición de lesiones óseas vertebrales es una circunstancia común y, a menudo, catastrófica. La columna dorsal es la más afectada, probablemente por el gran número de vértebras y el escaso diámetro a ese nivel. Los dolores óseos, las fracturas patológicas, el déficit neurológico y la inmovilidad forzada que estas fracturas producen disminuyen considerablemente la calidad de vida de los pacientes.

Hasta hace 15 años, el descubrimiento de una lesión metastásica en la columna vertebral de un paciente con cáncer se caracterizaba por el progresivo empeoramiento de las condiciones del enfermo, que muchas veces se acompañaba de gran dolor hasta la muerte. Las nuevas terapéuticas y el desarrollo de la cirugía ortopédica espinal en la última década han mejorado la evolución de los enfermos con tumores metastásicos en columna, y han permitido que muchos con posibilidades de quedar postrados en cama, deambulen y otros experimenten una mejoría considerable en su calidad de vida por el alivio del dolor y el incremento de sus funciones generales.4

Métodos

Se realizó un estudio retrospectivo de 20 pacientes con diagnóstico de MM en el Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras" en el período comprendido entre los años 1983 y 2001, sometidos a tratamiento quirúrgico por lesiones óseas en la columna vertebral. En 18, la indicación quirúrgica se fundamentó en la presencia de síntomas neurológicos compresivos (acompañados de dolor en todos los casos), y en 2, por presentar signos de inestabilidad de la columna con dolor incapacitante, resistente a la analgesia (incluidos los opiáceos) y el tratamiento citostático. Después de la cirugía, todos los pacientes fueron tratados con quimioterapia (melfalán/prednisona u otra combinación), con radioterapia local o sin ella.
En cada caso se determinó la localización de la lesión de la columna, el grado de lesión ósea, según la escala de Durie y Salmon (0-normal, 1-osteoporosis, 2-lesiones líticas, 3- destrucción extensa y fracturas);5 la técnica quirúrgica empleada (fijación interna, vertebrectomía con estabilización y laminectomía con estabilización) y las complicaciones relacionadas con la cirugía. La evaluación de la intensidad del dolor se realizó según la escala establecida en el hospital por los servicios de Hematología y Ortopedia. El grado de deterioro neurológico por compresión medular se evaluó mediante una adaptación de la escala de Frankel modificada por la Asociación Americana de Daño Espinal (ASIA).6

Escala del dolor

• Grado 0: Ausencia del dolor.
• Grado 1: Dolor mínimo o moderado que no requiere tratamiento o necesita analgésicos para su alivio, de forma intermitente.
• Grado 2: Dolor severo que requiere medicación constante para su alivio.
• Grado 3: Dolor incapacitante que no logra aliviarse con medicamentos.

Escala de daño neurológico

I. Normal: función motora y sensibilidad conservadas. ]]> II. Ligero-moderado: disminución del grado de función motora muscular que permite la movilidad, con trastornos sensitivos o sin ellos, o trastornos sensitivos aislados sin manifestaciones motoras.
III. Severo: ausencia de función motora muscular (monoplejía, paraplejía, cuadriplejía), acompañada de trastornos sensitivos.

Para evaluar la eficacia del tratamiento quirúrgico, después de recuperado el paciente, se verificó la evolución a las 6 sem, 6 meses y al año. Para esto se compararon los resultados preoperatorios y posoperatorios de las escalas del dolor y deterioro neurológico. En los pacientes fallecidos se recogió la causa de muerte.

Los datos se recolectaron a partir de la revisión de las historias clínicas de los servicios de Hematología y Ortopedia, donde se reflejaron las características preoperatorias de los enfermos, la información sobre el proceder quirúrgico y sus complicaciones, y las evaluaciones periódicas. Los resultados obtenidos fueron procesados mediante el paquete estadístico SPSS-PC. Se emplearon medidas de estadísticas descriptivas para resumir la información, tanto para variables cuantitativas como cualitativas.

Resultados

En la tabla 1 se exponen los datos generales de los pacientes evaluados. La edad media fue de 54 años y predominó el sexo femenino. El tipo de MM más frecuente fue el G, seguido por el de Bence-Jones. Según la clasificación de Durie-Salmon,5 11 pacientes estaban en estadio III y 8, en estadio II, y 17 enfermos tenían una función renal normal (subestadio A).

Tabla 1. Características generales de los 20 pacientes estudiados

* Según Durie y Salmon.5

La localización más frecuente de la afectación ósea en la columna vertebral fue la dorsal (14 casos, 70 %), seguida de la lumbar (4 pacientes, 20 %). En la mayoría de los casos, las lesiones fueron de tipo osteolítico (tabla 2).

En 17 pacientes se realizó recanalización con estabilización y en 2, sin recanalización (tabla 3). Se observó algún tipo de complicación en 13 pacientes; la sepsis de la herida y la neuritis posoperatoria fueron las más frecuentes (tabla 4). Se observó una sepsis respiratoria y un sangrado intraoperatorio, y en un paciente, el grado de deterioro neurológico se incrementó después de la cirugía.

Tabla 3. Técnica quirúrgica empleada

Tabla 4. Complicaciones quirúrgicas

* En 13 de los 20 pacientes operados.

Los resultados de la evaluación preoperatoria y posoperatoria del dolor y del daño neurológico se muestran en la tabla 5. En la evaluación preoperatoria se observó que todos los pacientes tenían dolor. La evaluación inicial del daño neurológico mostró que 10 pacientes tenían lesiones ligeras/moderadas; 8 presentaron daño neurológico severo y 2 enfermos no tenían afectación alguna (tabla 5). La manifestación neurológica más frecuente fue la paresia en los miembros inferiores observada en 13 pacientes, acompañada o no de disfunción de los esfínteres vesical y rectal. Hubo 5 pacientes con manifestaciones parestésicas y dolor neurítico.

Tabla 5. Evolución del dolor y daño neurológico

** Cifra acumulada en cada período de evaluación.

Después de la cirugía, la evaluación del dolor mostró que en las primeras 6 sem, 17 pacientes tuvieron una escala del dolor grado I; a los 6 meses, 13 enfermos y al año, 8.

La evaluación del daño neurológico a las 6 sem mostró normalidad en 12 pacientes; de 2 enfermos que tenían daño severo, uno presentó el mismo grado de afectación en la etapa preoperatoria y el otro progresó de grado II a III después de la cirugía. De los 20 casos estudiados, 5 fallecieron en el primer año posterior a la cirugía: uno murió antes de las 6 sem a causa de una aplasia de la médula ósea posterior a la quimioterapia citostática, y otro falleció antes de los 6 meses de la intervención quirúrgica por sepsis y recidiva mielomatosa, con progresión de los trastornos neurológicos, el resto falleció por diversas complicaciones relacionadas con el mieloma (insuficiencia renal, hipercalcemia, sepsis, fallo medular, etc.), sin recaída neurológica.

Discusión

Existen 2 aspectos en la atención del MM: uno es la terapéutica citostática específica de la enfermedad y el otro, el tratamiento de las diversas complicaciones. Dentro de estas últimas tienen gran importancia las lesiones óseas y, en particular, por su frecuencia y graves consecuencias, las de la columna vertebral.

El MM es el más frecuente de los tumores primarios de la columna vertebral en el adulto y constituye el 40 % de las neoplasias de esta región ósea.7 La afectación mielomatosa vertebral puede presentarse como una lesión osteolítica, como una fractura patológica por aplastamiento o como una osteoporosis severa de una o más vértebras. La lesión del mieloma siempre comienza en la médula ósea de los cuerpos vertebrales, pero no es rara la extensión al tejido blando paravertebral. Las complicaciones fundamentales del MM en la columna vertebral son el dolor y las manifestaciones neurológicas. Los dolores radiculares son frecuentes y se producen por la compresión de los nervios por el tumor o colapso vertebral y la compresión de la médula espinal se produce por el tumor mielomatoso vertebral que se extiende al espacio extradural.1

Entre las medidas que se utilizan en el tratamiento de las lesiones de la columna vertebral en los pacientes con MM, se encuentran los analgésicos, la quimioterapia, la radioterapia y la cirugía. Los antiinflamatorios no-esteroideos no son recomendados como analgésicos dada su potencial nefrotoxicidad.8 La quimioterapia constituye el pilar principal en la atención del paciente con MM y, generalmente, también tiene efecto beneficioso, con reducción en la prevalencia del dolor moderado o severo de 75 % al diagnóstico hasta el 15 % en los pacientes que alcanzan la fase de "plateau."9 Sin embargo, las lesiones óseas no se recalcifican con la quimioterapia y pueden progresar, a pesar de lograrse la estabilidad de la enfermedad. Los bifosfonatos son inhibidores específicos de la actividad de los osteoclastos y son efectivos en el tratamiento de la hipercalcemia asociada con las neoplasias. Los estudios preliminares con los compuestos de segunda y tercera generación sugieren que pueden ser eficaces en disminuir las complicaciones esqueléticas, reducir las fracturas vertebrales y mejorar la calidad de vida de los pacientes. Sin embargo, hay muchas dudas en relación con estos compuestos, en cuanto a la dosis, el tipo de bifosfonato a utilizar, el momento de iniciar y de terminar el tratamiento, los resultados a largo plazo, las características de los pacientes a quienes están indicados y la relación costo/beneficio dada por los altos precios de estos medicamentos.10 La radioterapia desempeña un papel en el tratamiento del dolor, fundamentalmente en los casos de fractura de los huesos largos y en las tumoraciones extraesqueléticas así como en el tratamiento de las lesiones osteolíticas localizadas, sin peligro de fracturas.11 Sin embargo, es relativamente inefectiva en las lesiones vertebrales con colapso e inestabilidad que se asocian a signos de compresión o dolor incapacitante.12

Los avances en las técnicas quirúrgicas y en los cuidados perioperatorios, incluyendo el desarrollo de la antibioticoterapia, han hecho que en la actualidad las complicaciones de la cirugía disminuyan ostensiblemente. En general, los pacientes con cáncer y reserva física suficiente para soportar una intervención quirúrgica, pueden beneficiarse considerablemente con la cirugía de la columna, mediante la estabilización, el alivio del dolor y la descompresión neural.4

Las características de nuestros enfermos y los resultados del proceder quirúrgico son similares a lo comunicado por otros autores, en los pocos trabajos publicados sobre este tema.8 Hay algunas diferencias en los síntomas que motivaron la indicación de la cirugía de la columna.

En esta serie, el dolor estaba presente en los 20 pacientes, de intensidad severa e incapacitante en 13 y 18 de ellos tenían manifestaciones de lesión neurológica, cifra muy superior a las reportadas en los otros estudios. En el trabajo de Chataigner,7 el dolor estaba presente en los 18 casos estudiados (13 MM y 5 plasmocitomas) y las manifestaciones neurológicas solo en 7. Durr comunica 27 pacientes con MM o plasmocitoma de columna tratados quirúrgicamente, en todos estaba presente el dolor en el momento de la intervención y solo 6 tenían trastornos neurológicos.11 Jhonsson reporta 12 enfermos, todos con dolor y las manifestaciones neurológicas solo en 5.15 Los 5 pacientes operados por Smith solo tenían dolor severo por inestabilidad de la columna.16

El tipo de cirugía depende de la localización de la lesión, la extensión y la presencia o no de compresión epidural. En el MM, el cuerpo vertebral se afecta más que los elementos posteriores y la laminectomía descompresiva fue considerada inicialmente como la técnica quirúrgica de elección para estos pacientes, sin embargo, la fijación interna ha mostrado ser la mejor opción para una adecuada restauración de la estabilidad biomecánica de la columna vertebral afectada.17 En la actualidad, en la mayoría de los casos se recomienda la combinación de ambas técnicas. La resección tiene como propósito la exéresis del tumor mediante la extracción parcial (laminectomía) o total (vertebrectomía) del cuerpo vertebral afectado y, de este modo, lograr la descompresión de la médula espinal y aliviar los síntomas neurológicos. Posteriormente, se estabiliza la columna para restaurar la actividad biomecánica.

En 19 de los pacientes estudiados por nosotros se realizó la instrumentación para la estabilización interna, por vía posterior, de la columna con varias técnicas de fijación; en 17, combinada con la vertebrectomía o laminectomía. En el estudio de Smith, los 5 pacientes fueron tratados quirúrgicamente para lograr la estabilización de la columna con varias técnicas de fijación interna y en 2, se agregó una fijación externa y no se realizó resección.16 En la serie reportada por Durr, 25 enfermos fueron tratados con resección quirúrgica descompresiva más estabilización y en 2, se realizó solamente descompresión.11

Al analizar las complicaciones en los pacientes mielomatosos sometidos a cirugía, debe tenerse en cuenta que estos sufren de una enfermedad sistémica que los debilita y predispone a infecciones y otros problemas médicos. En esta serie, las complicaciones no fueron graves ni presentaron peligro para la vida y las más frecuentes fueron la sepsis y el granuloma de la herida y la neuritis posoperatoria. En un paciente hubo agravación del daño neurológico posterior a la cirugía, similar a lo reportado por Durr en uno de sus enfermos.11 En el estudio de Chataigner, 4 pacientes de 18 operados, presentaron complicaciones: 2 infecciones locales, la movilización del implante en un caso y la recurrencia tumoral en otro.7Durr reporta, como complicaciones, una trombosis venosa profunda en un paciente, la infección de la herida y la hemorragia posoperatoria en 2 casos, respectivamente, y la movilización de la instrumentación en otro.11 En cuanto a las posibilidades de recurrencia, se ha señalado que la cirugía muy difícilmente puede lograr la remoción total del tumor, ya que es un proceder macroscópico y paliativo.17 Uno de nuestros pacientes presentó una recidiva mielomatosa antes de los 6 meses de operado y Durr reporta 3 recidivas tumorales entre los 27 pacientes de su estudio.11

La mortalidad de nuestros enfermos durante el año de observación posterior a la cirugía no tuvo ninguna relación con el proceder quirúrgico, lo cual coincide con lo reportado por los otros autores que no informan mortalidad perioperatoria.11,15,16

Los objetivos del tratamiento quirúrgico de las lesiones espinales del MM u otros tumores son aliviar el dolor, eliminar la compresión nerviosa, restaurar la estabilidad de la columna y promover la movilidad del enfermo, de modo que se incremente la calidad de vida. Y en este aspecto, los resultados del tratamiento quirúrgico en nuestros enfermos coinciden con lo que reportan los otros autores. La disminución precoz del grado del dolor, e incluso, su desaparición total, en la mayoría de los pacientes, es uno de los aspectos más significativos en este estudio. Además, 12 pacientes no tenían ningún síntoma neurológico a las 6 sem, y al año, 14 permanecían asintomáticos y solamente 1 tenía un daño grado II. En la serie de Chataigner, los 18 casos lograron la disminución del dolor a los 30 d del posoperatorio y 5 de los 7 con manifestaciones neurológicas también mejoraron.7 Smith16 señala que los 5 pacientes del estudio lograron un marcado alivio del dolor y Jhonsson informa que los 12 enfermos operados experimentaron alivio del dolor y que se logró una recuperación neurológica precoz en los 5 que se presentaron con paraparesia.15 Durr logró el alivio del dolor en 26 de los 27 casos reportados y la mejoría de los 6 pacientes con déficit neurológico, 2 de los cuales se recuperaron completamente.11

En todos los enfermos con MM y lesiones de la columna vertebral, un equipo de hematólogos, ortopédicos y neurólogos debe hacer una valoración precoz para evaluar el grado de afectación de la columna vertebral, determinar la intensidad de los síntomas dolorosos y diagnosticar tempranamente las complicaciones neurológicas potencialmente invalidantes y decidir oportunamente si hay indicación quirúrgica y el tipo de proceder.

En la evaluación de la indicación de cirugía ortopédica se debe tener en cuenta el estado general del paciente, su operabilidad, los objetivos finales de la investigación y la expectativa estimada de vida. El tratamiento quirúrgico de una lesión en la columna vertebral conlleva siempre un riesgo de infección y de hemorragia intraoperatoria no desdeñables, especialmente en tumores muy vascularizados, como es el caso del MM. Además, estos pacientes suelen estar en el rango de 50-60 años y pueden tener otras complicaciones relacionadas con la enfermedad mielomatosa que pueden afectar los resultados del proceder quirúrgico. Se plantea que en caso de existir insuficiencia renal y/o hipercalcemia, el tratamiento quirúrgico debe diferirse hasta su control. Las lesiones en columna, sobre todo fracturas, deben ser tratadas con inmovilización y reposo y la cirugía puede realizarse después de la mejoría del enfermo.11

En al actualidad, se desarrollan técnicas quirúrgicas de mínimo acceso, con el objetivo de minimizar la manipulación del paciente, disminuir la incidencia de complicaciones asociadas con el proceder quirúrgico y mejorar resultados anteriores. Un ejemplo de esto es la vertebroplastia y la kifoplastia percutánea, que tienen como objetivos restaurar la altura de los cuerpos vertebrales y el relleno de las lesiones líticas con cemento óseo, con lo cual se logra alivio del dolor y la reconstrucción ósea.18,19

Summary

220 patients with multiple myeloma diagnosis, 8 males and 12 females, with an average age of 54 years old, that were operated on due to vertebral column injuries were studied in order to evaluate the results of the surgical treatment. It was proved that myeloma g and that of Bence Jones were the most common (9 and 6 patients), and that most of them were in stage iii or ii of Durie-Salmon (11 and 8, respectively), the dorsal localization was the most frequent (14 cases). It was osteolytic type in 12, whereas 7 had extense destruction and fractures. Intralesion recanalization with internal stabilization was performed in 17, stabilization without recanalization in other 2, and laminectom,y in 1. There were complications in 13 cases and of the 18 reported, those with local sepsis, postoperative neuritis and granulomas of the wound were the most frequent. At the time of surgery, acute or disasbling pain was reported in 13, and manifestations of neurological damage were observed in 18. The evaluation carried out a year later showed that 12 (60 %) had no pain, or it was mild, and that 145 (70 %) had no neurological manifestations. It was found that 5 patients died during the first year of the operation due to complications of the myelomatoid disease non related to surgery. One of the dead presented relapse of the myelomatoid injury of the vertebral column. It was concluded that the surgical treatment of the vertebral column injuries in patients with multiple myeloma and painful and/or neurological manifestations may be a beneficial therapeutic possibility.

Subject headings: MULTIPLE MYELOMA; SPINAL INJURIES/surgery; EVALUATION OF RESULTS OF THERAPEUTIC INTERVENTIONS.

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1 Especialista de II Grado en Hematología.
2 Especialista de I Grado en Hematología.
3 Especialista de I Grado en Ortopedia.
4 Especialista de II Grado en Ortopedia.