Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras"
Dr. Héctor Rodríguez Silva1 y Dr. Víctor Roca Campañá2
DeCS: FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO/diagnóstico; ALGORITMOS.
Subject headings: FEVER OF UNKNOWM/diagnosis; ALGORTHMS.
El proceso del diagnóstico de un síndrome febril prolongado, más conocido como fiebre de origen desconocido (FOD) y cuyos criterios fueron establecidos en 1961 por Peterdorf y Beesson,1 constituye uno de los problemas más complejos y difíciles a los que se enfrenta el clínico en su práctica diaria. No se trata en su mayoría de enfermedades exóticas o raras, sino de enfermedades comunes y frecuentes que por determinadas condiciones no conocidas se expresan en forma predominante como una fiebre prolongada. Cada día se reportan nuevas enfermedades con este síndrome y lograr el diagnóstico causal se convierte en un gran dilema e incertidumbre para el médico y motivo de preocupación y ansiedad para el paciente y sus familiares.
Los algoritmos reportados abundan en la literatura, pero muchos de ellos están cargados de múltiples investigaciones complementarias, en su mayoría innecesarias y que sólo ocasionan más molestias y riesgos para el paciente y aumentan los costos.2-6 Después de haber tratado más de 150 casos en los últimos 8 años nos propusimos elaborar un algoritmo que sirva de guía diagnóstica en tan complejo problema. Resulta imposible poder abarcar en un algoritmo todas aquellas enfermedades capaces de manifestarse por una FOD. No obstante, con el que proponemos y que ya hemos sometido a la práctica se puede llegar al diagnóstico etiológico en un aproximado de 80 a 90 % de los casos.
La primera etapa del diagnóstico (figura) consiste en la realización de un interrogatorio preciso y un examen físico detallado. A partir de este primer paso, y aplicando el método clínico, se elaborará una o más hipótesis diagnósticas; siempre debe tenerse presente reexaminar con frecuencia a estos pacientes, pues la aparición de nuevos síntomas o signos son indicios que permitirán precisar el diagnóstico. Sólo queremos en este punto referirnos a la fiebre producida por medicamentos,7 pues tan solo con retirarlos desaparece la fiebre en 2 ó 3 d. Baste citar 2 experiencias en nuestra casuística: una con fenilhidantoína y otra con metildopa. En ambos casos, además de la fiebre existía toma del estado general, anemia y eritrosedimentación muy acelerada que desaparecieron al suspender el medicamento.
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Puede que las investigaciones indispensables muestren movimiento de las enzimas hepáticas, lo que unido a una hepatomegalia obligan a profundizar en enfermedades que afectan el hígado (figura). Esto obliga a realizar una laparoscopia con biopsia hepática dirigida. Muchas causas de FOD son puestas en evidencia por esta vía.11 Tan sólo nombraremos las más frecuentes: linfomas, cáncer primario (de riñón, hígado, páncreas, pulmón y colon, entre los más frecuentes) o metastásico de hígado, hepatitis crónica, granulomatosis hepática (tuberculosis, sarcoidosis o idiopática) y colangitis. Nuestra casuística recoge todos estos procesos, pero resultaron de gran interés 3 casos de hepatitis crónica a virus B, en los cuales las manifestaciones clínicas predominantes fueron extra hepáticas.12
Si los exámenes complementarios detectan: anemia, leucopenia, trombocitopenia, bien aislados o en combinación, se impone realizar medulograma y biopsia de cresta iliaca (figura). Son múltiples las causas de FOD que se aclaran con esta investigación: leucemias, linfomas, metástasis de carcinoma de varias localizaciones, tuberculosis, síndromes mielodisplásticos, mieloma múltiple, anemia aplástica complicada con sepsis.
En ocasiones existen síntomas y signos que orientan a una enfermedad del tejido conectivo (la tercera causa de FOD), lo que hace necesario investigaciones como: factor reumatoideo, ANA, anti-DNA, biopsia de piel y músculo o de otra víscera, de acuerdo con la posible sospecha, por ejemplo: riñón en caso de lupus eritematoso sistémico (LES). La arteritis temporal se escapa con frecuencia al diagnóstico y exige un interrogatorio preciso, dirigido a la búsqueda de síntomas oculares y examen cuidadoso de las arterias temporales. Por lo general se trata de pacientes de más de 60 años con toma de estado general, anemia, vsg > de 100 mm. y resto del examen negativo. En todo caso, si la sospecha está bien fundamentada, hay que realizar biopsia de arteria temporal, se aconseja tomar una extensión no menor de 3 cm, pues si el fragmento de arteria es pequeño puede escapar al diagnóstico. En uno de nuestros pacientes sólo la biopsia de arteria temporal permitió llegar al diagnóstico después de semanas de evolución, pues existían síntomas oculares que hacían probable este diagnóstico, aunque el examen de la arteria temporal era negativo. Siguiendo esta ruta se puede precisar el diagnóstico de la mayoría de las enfermedades del tejido conectivo. No obstante, existen 2 de ellas de muy difícil diagnóstico: la forma sistémica de la artritis reumatoidea Still del adulto,13 y la poliarteritis nodosa. La primera, por no existir ninguna investigación que lo confirme y la segunda, por lo abigarrado de su cuadro clínico.
El ultrasonido y la tomografía axial computadorizada (TAC) de abdomen pueden poner en evidencia un tumor, absceso, ganglio u otras lesiones que hacen obligatorio realizar una biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) dirigida por US o aspiración en caso de absceso. En nuestra casuística aparecen reportados 2 casos de aneurisma disecante de aorta abdominal puestos en evidencia por US y TAC contrastada, que en ocasiones se expresan como una FOD.14 Varias enfermedades gastrointestinales pueden ser causa de FOD (figura), en particular las enfermedades inflamatorias intestinales (colitis ulcerativa idiopática y enfermedad de Crohn), que en ocasiones cursan con pocas manifestaciones intestinales y se hace necesario el diagnóstico mediante estudios radiológicos y/o endoscópicos. El cáncer de colon puede manifestarse por una FOD sin otros síntomas, en este caso también se hace muy difícil el diagnóstico.15 Uno de nuestros casos presentó este dilema, pero la presencia de anemia ferropénica orientó el estudio al tractus digestivo (colon por enema y colonoscopia) lo que permitió emitir el diagnóstico. Otras enfermedades intestinales como la enfermedad de Whipple, linfomas y tuberculosis intestinal pueden ser diagnosticadas mediante estas investigaciones.
La presencia de adenopatías en el curso de un síndrome febril permite rápidamente llegar a un diagnóstico por medio de una BAAF o biopsia. Sin embargo, en ocasiones las adenopatías son profundas o aparecen evolutivamente después de semanas o meses de la presentación de la fiebre y el diagnóstico se hace extraordinariamente difícil, es necesario recurrir a la mediastinoscopia o cirugía abdominal de mínimo acceso para realizar la biopsia.
Siguiendo este algoritmo puede realizarse el diagnóstico de un gran número de enfermedades que comprende los 3 grandes grupos de FOD (infecciones, tumores y conectivopatías-vasculitis).
No obstante, en todas las estadísticas existe entre un 5 y un 10 % de FOD que permanece sin diagnóstico y que sólo la evolución puede aclarar su causa cuando aparecen nuevos elementos clínicos o nuevas alteraciones en las investigaciones complementarias.
En la actualidad, con la introducción de múltiples y nuevas técnicas, tanto en el campo de la imagenología como en los distintos laboratorios, se puede determinar el diagnóstico de una FOD en forma mucho más rápida, y enfermedades que en décadas atrás resultaban difíciles de confirmar, hoy dejan de ser una FOD. Esto ocasiona que permanezcan como FOD los casos más complejos y se eleve el número de casos sin diagnóstico por mucho más tiempo.
]]>Recibido: 22 de mayo de 2003. Aprobado: 4 de junio de 2003.
Dr. Héctor Rodríguez Silva. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras" San Lázaro No. 701 entre Belascoaín y Marqués González, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.
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1 Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Titular.
2 Especialista de I Grado en Medicina Interna.