Msc. Osana Molerio Pérez1 y Dra. Alina Pérez de Armas2
La hipertensión esencial constituye uno de los trastornos más frecuentes en las consultas médicas y es reconocida entre los principales factores de riesgo de los trastornos cardiovasculares y cerebrovasculares, primeras causas de muerte en nuestro país. Por ello se realizan grandes esfuerzos en la Atención Primaria dirigidos al diagnóstico, control y tratamiento temprano de los pacientes hipertensos. El presente trabajo pretende ofrecer una panorámica del estado actual de las investigaciones que desde Psicología de la Salud se plantean en torno a la hipertensión de bata blanca o hipertensión clínica aislada, fenómeno que puede implicar una sobrestimación en el diagnóstico de la HTA y, consecuentemente, una sobremedicación de los pacientes hipertensos. Se presenta una revisión actualizada sobre el tema y se ofrecen recomendaciones sobre su diagnóstico que podrían resultar de utilidad para los especialistas de salud.
DeCS: HIPERTENSION/diagnóstico; FACTORES DE RIESGO; ATENCION PRIMARIA DE SALUD.
Entre las afecciones crónicas atendidas en los servicios primarios de salud, la hipertensión arterial representa, con diferencia, el motivo de consulta más frecuente.1 La importancia sociosanitaria de la HTA radica en su elevada frecuencia en la población y su papel como factor de riesgo en la aparición de los trastornos cardiovasculares, los cuales representan las principales causas de mortalidad en los países desarrollados.2,3
En Cuba, se ha determinado que el 15 % de la población rural y el 30 % de la población urbana es hipertensa. Después de los 50 años, aproximadamente el 50 % la padece. Se estima que entre un 25 y un 30 % de la población mayor de 15 años podría tener una PA = 140 y 90 mmHg, o lo que es igual, más de 2 000 000 de cubanos adultos padecen de esta enfermedad.4
]]> El conocimiento de la verdadera magnitud de la proporción de la población afectada se ve obstaculizado por varios hechos pues una porción importante de los hipertensos no está consciente de su estado. La situación de desconocimiento se incrementa en la niñez y la adolescencia por la ausencia de hábitos en las consultas de la toma sistemática de la tensión arterial a esa categoría de pacientes. En muchas ocasiones su instalación ocurre de manera lenta, progresiva y sin que se describan síntomas asociados, de ahí que ha sido bautizada como "el asesino silencioso."5Es por ello que en la actualidad se realizan importantes esfuerzos desde la atención primaria de salud en el pesquisaje de estos pacientes. Evidentemente, un diagnóstico temprano de la HTA posibilitaría el establecimiento del tratamiento oportuno lo cual contribuiría, sin lugar a duda, a prevenir las complicaciones cardiovasculares y cerebrovasculares que a ella se asocian.6,7 Sin embargo, sería necesario además un diagnóstico certero, en tanto la presión arterial presenta el problema de su enorme variablidad, lo cual puede llevar a un diagnóstico de falsos positivos.
El programa de control de la hipertensión no puede ser óptimo sin un adecuado sistema de medida de la presión arterial. La medida mediante esfigmomanómetros de mercurio ha sido y es la técnica clínica estándar más empleada; su mayor ventaja es su simplicidad, fiabilidad y bajo costo.8 En la mayoría de los centros de salud del país, incluidos los de atención primaria, se emplean los esfigmomanómetros aneroides, que aunque resultan igualmente sencillos y de bajo costo requieren ser calibrados con relativa frecuencia para obtener mediciones confiables. En todo caso, los aparatos de registro manual no escapan a la posibilidad de sesgos o errores ya sean por el observador o por los propios instrumentos de medida.
De gran aceptación han resultados los esfigmomanómetros automáticos que ya han ido superando sus limitaciones iniciales y hoy día ofrecen medidas fiables y comparables al método manual, además de eliminar la variación por el prejuicio del observador.9
Recientemente se ha introducido el uso de la Monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) que, mediante un equipo automático, permite conseguir muchas medidas de la PA a lo largo de un período (70 a 100 tomas en las 24 h), y proporciona información sobre la variación circadiana de la PA así como la respuesta de la PA ante diferentes acontecimientos de la vida diaria. También posibilita el diagnóstico de hipertensión ortostática, posprandial y la derivada de un exceso de tratamiento. Otro de sus méritos radica en que brinda la posibilidad de establecer el diagnóstico diferencial de la hipertensión de bata blanca, que afectaría entre un 10-15 % de la población hipertensa.9-11 En nuestro país esta técnica no ha sido generalizada atendiendo al altísimo costo de su equipamiento, lo cual no resulta factible en los centros de atención primaria de salud.
Sin embargo, los grandes avances en el perfeccionamiento de los instrumentos de medición de la presión arterial no garantizan totalmente la confiabilidad de su lectura por la enorme variabilidad transituacional característica de las cifras tensionales.12-14
Es decir, se observan grandes variaciones de un momento a otro y de una situación a otra, por lo que cabe cuestionarse cuáles son las condiciones adecuadas para llevar a cabo su evaluación.
La Sociedad Americana de Hipertensión recomienda para una correcta evaluación clínica, un período de descanso previo a la lectura de la presión arterial y su repetición en diversas ocasiones a lo largo del tiempo, para tener una lectura fiable.15 En nuestro medio, el diagnóstico positivo de HTA se realiza cuando se han registrado valores por encima de los límites prefijados en 3 ocasiones o más, según se establece en el Programa Nacional de Prevención Diagnóstico, Evaluación y Control de la Hipertensión Arterial.4
No obstante, si bien estas precauciones son necesarias pueden no ser suficientes, algunos pacientes tienden a mostrar, sistemáticamente, una presión arterial más elevada en la clínica que en su domicilio. Se ha comprobado que las elevaciones tensionales a lo largo del día en el medio ambiente propio del sujeto suelen correlacionar mejor con las complicaciones hipertensivas que las lecturas tomadas en el contexto clínico.16-18 Tales pacientes se engloban dentro de la categoría llamada hipertensión de "bata blanca" (White Coat Hypertension).
En los últimos años ha proliferado un gran número de investigaciones relacionadas con la HBB; sin embargo, los primeros estudios al respecto se remontan a los años 40 cuando Ayman y Golshine encontraron que la PA registrada por los pacientes hipertensos en sus domicilios era sistemáticamente más baja que la registrada por los médicos en consulta.19 Posteriormente, Reisser, Reeves y Armington señalaron que la presión arterial era más alta cuando era medida por un médico que cuando era responsable de ello una enfermera.20 Richardson, Honour, Fenton y Stott observaron que la PA medida en presencia del médico tendía a ser más elevada que cuando era tomada en ausencia de ellos21 y Mancia, con un registro invasivo, demostró que la sola presencia del médico a la cabecera del paciente inducía una marcada elevación de la PA.22 Otras investigaciones han hallado similares resultados.22-24
]]> Ya en 1974, Hart señalaba que la medida de la PA en la consulta como único procedimiento para tomar decisiones diagnósticas y terapéuticas, implicaría el riesgo de diagnosticar hipertensos y estudiar como tales a muchos pacientes que no lo son.25 Similares resultados también fueron constatados en el Australian Therapeutic Trial26 donde cerca de la mitad de los pacientes incluidos en el ensayo normalizaban sus cifras de PA mediante la sola administración de placebo.El término hipertensión de bata blanca, introducido recientemente por Pickering27 señala a aquellos individuos que presentan una PA elevada en el entorno clínico y cifras completamente normales fuera de este ámbito. La HBB hace referencia a una elevación artefactual de la presión arterial provocada por la presencia del personal sanitario y/o del médico durante el proceso de medida que reduce, notablemente, la validez del diagnóstico de la hipertensión arterial.28
Aunque la denominación de hipertensión de bata blanca es la más frecuente en la literatura científica y en la práctica profesional, recientemente se ha propuesto el nombre de hipertensión clínica aislada (HCA) para subrayar el hecho de que no se conoce con exactitud su etiología pues al parecer este efecto no es inducido exclusivamente por la bata blanca ya que se ha podido observar incluso cuando el médico no lleva la bata blanca.28-30
Algunos autores consideran que podría ser el status social del médico el responsable de la elevación de la HTA, en este sentido Long, Lynch Machiram, Thomas y Malinow31 registraron la PA a un grupo de sujetos mientras mantenían una charla con el experimentador que en algunos casos era presentado por la secretaria como doctor, vistiendo traje y corbata y con una tarjeta de identificación que le describía como doctor y en otros casos el experimentador se presentaba a sí mismo por su nombre y como un asistente del experimento sobre presión arterial; se encontró que los sujetos del primer grupo mostraban una PAS y PAD significativamente superior a los que eran evaluados por el experimentador de menor status.
Se estima que un 20 % de los pacientes hipertensos, con cifras de presión arterial diastólica entre 90 y 104 mmHg en la clínica, sufren HBB. Este porcentaje se reduce al 5 % en los pacientes con niveles de presión diastólica por encima de 104 mmHg.27
La importancia clínica de la HBB radica en que estos pacientes parecen tener un menor riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular que los pacientes con hipertensión mantenida y, por tanto, corren el riesgo de recibir un tratamiento innecesario no exento de importantes efectos secundarios. En esta línea, Pickering29 llevó a cabo un seguimiento de 739 pacientes con HTA durante un período de 5 años, observó una prevalencia de morbilidad cardiovascular de tan solo 2,1 % en los pacientes con HBB, frente al 4,4 % en aquellos con HTA mantenida. Otras investigaciones, parecen señalar que aunque los pacientes con HBB pueden tener mayor nivel de complicaciones hipertensivas que las personas normotensas, manifiestan, sin embargo, menos alteraciones orgánicas que los pacientes con HTA mantenida.32,33
Para algunos autores, la hipertensión de bata blanca tiende a ser más frecuente cuando los pacientes son mujeres, jóvenes y no obesas.27 Sin embargo, otros estudios ofrecen datos contradictorios al respecto, aseguran que la HBB puede aparecer en personas de cualquier sexo y edad.34-37 Tampoco los antecedentes familiares de HTA parecen tener importancia en su aparición.37
Algunas investigaciones se han centrado en el estudio de la personalidad de los pacientes con HBB, sin que se hayan encontrado características personológicas determinantes en los pacientes estudiados. En un intento por lograr una explicación causal de la HBB, Amigo plantea que ésta puede producirse por un condicionamiento. Este autor parte del reconocimiento de una abundante evidencia empírica que pone de manifiesto la posibilidad de condicionar clásicamente la presión arterial.28
Otros autores se han centrado en los estados emocionales, parten del supuesto de que la ansiedad crónica podría tener un rol etiológico y concluyen que los pacientes con HBB no son necesariamente más ansiosos que otro tipo de hipertensos.37,38
En resumen, la HBB constituye una respuesta emocional específica al contexto clínico en el que se realiza la medida de la presión arterial que se acompaña de una respuesta psicofisiológica específica.28 Sin embargo, las investigaciones realizadas no permiten establecer qué elementos del contexto clínico desempeñan el papel determinante (si el manguito, la bata blanca, el status profesional del médico, el diagnóstico de enfermedad hipertensiva, etc.).
El EBB se produce por el efecto de la reacción de alerta generada por el propio contexto médico. Una de las cuestiones más preocupantes al respecto es que al constatar el médico que con el tratamiento indicado no se controlan los pacientes, tiende a elevar las dosis sin que con ello se consigan mejores resultados en la mayoría de los casos.25 Por lo que están siendo sobremedicados de manera innecesaria, con el consiguiente incremento de gastos económicos y la posibilidad de aparición de efectos secundarios.
Finalmente, se puede plantear que tanto la HBB como el EBB constituyen un problema básico a tener en cuenta en la evaluación, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial esencial. En cualquier caso es conveniente precisar que los mismos (HBB o HCA y el EBB) no deben ser considerados como un error diagnóstico médico, pues el médico de familia que es el que se ocupa mayoritariamente del diagnóstico y tratamiento de la hipertensión esencial, evalúa la presión arterial mediante un esfigmomanómetro convencional ya que todavía no se dispone en el país del sistema de monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) que resultaría el instrumento idóneo para descartar la HBB.
Tal afirmación podría generar algunas interrogantes relacionadas con el cómo lograr un diagnóstico acertado de la HTA esencial. Consideramos que las siguientes recomendaciones podrían contribuir a lograr una mayor fiabilidad del diagnóstico.
-¿ Quién realiza las mediciones? ¿En qué contexto se debe medir la presión arteial?
En caso de que se sospeche que la medida de la presión arterial en la clínica, refleja un caso de HBB, entonces sería oportuno que la enfermera, los asistentes sociales u otras personas ajenas al consultorio que hayan sido entrenadas para ello, la registraran en diferentes momentos del día y en contextos ajenos al medio hospitalario.12,40,41
- ¿Cómo realizar el diagnóstico?
El diagnóstico de la HTA debe concebirse como un proceso que va más allá de la simple medida de la PA en 3 momentos. Es importante tener en cuenta que en ocasiones el especialista puede tener un efecto iatrogénico al decirle al paciente desde la primera medición que sus cifras son altas y que tiene posibilidades de ser hipertenso, por lo que en la comunicación del diagnóstico se debe ser prudente. Así, salvo que se trate de un pico tensional importante, parece más conveniente esperar la confirmación sobre el status hipertensivo y repetir en otras ocasiones la medida, explicándole al paciente de un modo tranquilizador la necesidad de este proceso.12,28
-¿Cuál sería la estrategia terapéutica a seguir ante la confirmación de un diagnóstico de HBB?
]]> Finalmente, los especialistas de atención primaria de salud deberán prestar atención a las recomendaciones ofrecidas por la OMS sobre la conveniencia de un tratamiento escalonado como la forma adecuada de abordar la terapéutica de la HTA.42 De gran relevancia resulta también un memorando conjunto de la OMS y de la Sociedad Internacional de Hipertensión en el cual se recomienda que la conducta terapéutica más adecuada en la HTA leve es la de iniciar el tratamiento no farmacológico al menos durante 3 meses, antes de iniciar el tratamiento con fármacos.43 El enfoque terapéutico de la HBB está aún en discusión, la indicación del tratamiento está condicionada todavía al perfil de riesgo del paciente o a la existencia de complicación orgánica asociada. En cualquier caso, el paciente deberá ser evaluado periódicamente, ya que este grupo puede desarrollar hipertensión estable en el futuro.44-46_____________________________________________________________________________________________
El presente trabajo forma parte de las investigaciones del Proyecto PROCDEC, proyecto de investigación conjunta de la Universidad Central de Las Villas, el Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara con el financiamiento del Ayuntamiento de Oviedo (España). Por lo que agradecemos la colaboración ofrecida por su equipo de trabajo para la realización de este estudio.
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We propose the standard deviation ratio index (DERI) to quantify ventricular repolarization variability (VRV). This new index takes into account the changes in the fast and slow components of the RR, RTm (from R peak to T peak) and RTe (from R peak to T end) cardiac intervals. DERI has been evaluated in 20 healthy subjects, 12 subjects with coronary artery disease (CAD) and 13 subjects with acute myocardial infarction (AMI). The DERI index is lower in healthy subjects than in AMI subjects (p < 1,68 ´ 10-4 for RTm and p < 4,46 ´ 10-4 for RTe) and in CAD subjects (p < 3,23 ´ 10-5 for RTm and p < 0,02 for RTe). Breathing patterns affect the DERI index. In order to reduce that influence, we propose to record signals in periods with uniform breathing patterns, such as during sleep.
Subject headings: MYOCARDIAL ISCHEMIA; RESEARCH; RESPIRATION; ELECTROCARDIOGRAPHY.
Recibido: 18 de noviembre de 2002. Aprobado: 9 de enero de 2003.
Dra. Osana Molerio Pérez. Facultad de Psicología Universidad Central de Las Villas, Carretera de Camajuaní, km 5 ½, Santa Clara, Villa Clara, Cuba. CP: 54830. Correo electrónico: osanam@uclv.edu.cu