En esencia, el médico influye sobre sus pacientes mediante 2 tipos de recursos terapéuticos:

1. Los que actúan utilizando las funciones psíquicas como intermediario principal.
2. Aquellos que actúan sin mediación de dichas funciones.
   

Cuando estos recursos son bien utilizados se logra el objetivo médico perseguido; cuando no lo son, se incurre en iatrogenia.

La iatrogenia, de iatros (médico) y genia (engendrar), abarca todos los efectos nocivos que pueden derivarse de la gestión médica, e incidir sobre los pacientes y sus familiares.1 ]]>

El propósito de las siguientes reflexiones es destacar las más frecuentes iatrogenias cometidas al nivel mundial y el extraordinario papel que desempeña la actitud psicoterapéutica en su prevención.

Mal uso de la relación médico-paciente

El desarrollo exitoso de esta relación requiere, además de la intuición, algunos conocimientos sobre sus características básicas pues es una situación interpersonal que cabría en la categoría de relación de prestación de servicio. En esta categoría, por lo general, intervienen 2 personas con diferentes grados culturales y estados afectivos. Una se halla en la posición de reclamar ayuda y la otra, en la de ofrecerla, y su interacción se produce por vías verbales, extraverbales, táctiles e instrumentales. El éxito de la misma depende de la capacidad del médico para manejar la situación de inferioridad del paciente mediante el respeto, la atención y el trato afectuoso, y de su preocupación y su capacidad para satisfacer los objetivos básicos del enfermo: saber qué tiene, aliviarse y curarse.2

El efecto iatrogenizante de la mala relación médico-paciente, puesto en duda por algunos médicos, sería aceptado con facilidad si se recordara que la seguridad producida por una relación exitosa en el paciente, puede incrementar las defensas frente a gérmenes invasores, coadyuvar en la estabilización de un proceso inmunoalérgico, acelerar la cicatrización, normalizar las hipertensiones, atenuar el dolor y resolver impotencias psicógenas. Tanto éstos, como otros efectos positivos, se producen gracias a las conexiones córtico-hipotálamo-hipofisarias, mediante las cuales las influencias psicológicas pueden determinar modificaciones sistemáticas, vegetativas y neuroendocrinas. Sobra decir que si la relación médico-paciente fuera mala, las mismas conexiones determinarían efectos opuestos.3 También se debe destacar que, aunque la facilidad para las relaciones humanas favorece el buen desarrollo de la relación médico-paciente, puede ocurrir que un médico utilice bien las primeras y mal las segundas o viceversa.

La iatrogenia producida por relación deficiente médico-paciente puede deberse a la subvaloración de este aspecto por parte del facultativo, a su desconocimiento de los factores psicológicos básicos de la relación o a la inseguridad y la angustia que surge ante la enfermedad del paciente o ante situaciones humanas extraprofesionales que el médico involuntariamente desplaza sobre sus enfermos.4

Mal uso del interrogatorio ]]>

De forma intuitiva, el paciente valora, de acuerdo con las preguntas que se le formulan, el grado de interés mostrado por el médico sobre su problemática. El interrogatorio puede ser deficiente: por su brevedad, ya que se percibe como manifestación de apuro; por indiscreto, apreciación del paciente cuando las preguntas no tienen una relación clara con su problemática; por inducir síntomas, sobre todo en pacientes muy sugestionables; por utilización de términos que el paciente no conoce, deficiencia productora de grandes dificultades de comunicación; y por mala sistematización, error que causa serias dudas sobre la capacidad del médico, en pacientes con alto desarrollo cultural.5

El interrogatorio mal encausado expresa que el médico no se ha preocupado por escrutar qué espera de él su paciente y a qué nivel lo espera.6

Mal empleo del examen físico

El examen físico puede ser deficiente por iguales causas que las señaladas en el interrogatorio, pero sus fallas son más significativas para el paciente, ya que valora este aspecto del trabajo médico como el más importante.

Se debe recordar, además, que el enfermo viene al médico a dialogar con la ciencia y que para él ésta habla mediante los instrumentos, cuyo efecto "mágico" positivo no debe ser olvidado por el facultativo, quien debe evitar la insatisfacción del deseo de ser explorado técnicamente cualquiera que sea la especialidad médica. Por lo general, además de su motivo de consulta, el paciente sufre temores hipocondríacos que muchas veces no expresa, por lo que el examen confirmador de su buena salud tiene un gran poder ansiolítico. ¿Él no me va a tomar la presión?, expresión frecuente en especialidades no clínicas, pone de manifiesto esta aspiración del enfermo.7

La causa más frecuente de iatrogenia por deficiencias en el examen físico es la subvaloración que hacen muchos médicos del notable efecto reforzador de la terapéutica de un examen físico que satisfaga al paciente. El médico debe programar la exploración de su paciente, valorando no sólo sus necesidades para el diagnóstico, sino también las preocupaciones de la persona que asiste.8

Mal uso de los exámenes complementarios

El médico, a veces, crea notable angustia cuando comenta sus dudas sobre los exámenes complementarios ante el paciente, o cuando los repite sin necesidad o sin una explicación adecuada. Igualmente las exploraciones importantes, por lo general desagradables, como broncoscopia, esofagoscopia, gastroscopia y laparoscopia, con frecuencia determinan apreciaciones pesimistas en el enfermo, que cree padecer de procesos malignos.

Mal uso de la información

Ésta es la causa más frecuente de iatrogenia y también la productora de los efectos más nocivos entre todos los producidos por vía psicológica.9

Las deficiencias en la información pueden consistir en: ]]>

1. Información omitida o insuficiente. La prescripción puede ocurrir sin información alguna o estar simplemente precedida por frases como ésta: "El estudio realizado arroja que usted tiene una pequeña úlcera en el duodeno" (hubiese sido muy oportuno agregar) "que con un tratamiento bien llevado curará en 4 o 5 sem". La información omitida o insuficiente expresa muchas veces el olvido por parte del médico de que uno de los objetivos del paciente es saber qué tiene y cuál es su pronóstico.
2. Información excesiva. "Su enfermedad, en la actualidad, y gracias a los adelantos de la ciencia, es muy benigna y las complicaciones que se describen son muy raras, se considera que sólo aparecen en 3 % de los casos". En realidad el paciente sólo necesitaba la primera parte de la información, que hubiese sido terapéutica. Muchas veces la información excesiva es un recurso involuntario del médico para compensar su inseguridad, pues esta deficiencia es más frecuente en médicos recién graduados y estudiantes.10
3. Información angustiante. "Esos mareos son producidos por un principio de aterosclerosis. Le pondremos tratamiento para aliviarlo, pero no espere que se elimine totalmente". El médico que actúe así, con seguridad eliminaría ese error si estuviera consciente de que está anteponiendo el cuidado de su prestigio a la curación de un enfermo.
   

   "No me hago responsable de su vida si usted se levanta de la cama". Aquí el médico está manifestando en forma verbal su angustia ante el pronóstico desfavorable del enfermo y posiblemente utilice la expresión inadecuada como recriminación a una indisciplina que se debe al mismo sentimiento del paciente. Cuántos médicos no han estado tentados a pronunciar la frase de "puja, que se te ahoga tu hijo", ante una primeriza no cooperadora. Los que han usado este recurso deben saber que en este momento de tensión dieron salida a su hostilidad hacia la parturienta y que el único efecto conocido de esa frase es la inhibición por la angustia que provoca en quien la escucha. "Yo a los hombres les hablo claro, lo que usted tiene es un cáncer en el pulmón". Quien así se conduzca debe saber que con muchas posibilidades el sadismo es un componente importante de su personalidad.11

4. Información a otro nivel. La utilización de términos muy técnicos cuando hablamos a un paciente puede crear notables angustias por una mala interpretación de los mismos. Una "adenitis banal", puede por ese mecanismo convertirse en la más terrible de las enfermedades. La utilización de estos términos evidencia el olvido de que una comunicación sólo cumple su objetivo cuando llega al nivel del interlocutor.
5. Utilización de términos con significados populares de mal pronóstico. Las palabras trombosis, embolia, parálisis, infarto, artrosis, y cardíacas, cuando son escuchadas o leídas en un documento médico pueden producir un notable efecto nocivo. El facultativo debe reconocer la importancia que tienen las apreciaciones pronósticas populares para
   los enfermos.12
]]> Informaciones contradictorias. Los mensajes contradictorios son fuente importante de angustia cuando son transmitidos por el médico, pues conducen a la inseguridad, la desconfianza y el temor. El estudio crítico de algunas de nuestras comunicaciones a los pacientes, descubriría ambigüedades como éstas: "No se preocupe, no es nada importante; pero es necesario que venga usted a examinarse semanalmente para evitar complicaciones".


Sin duda alguna, son dos mensajes contrarios transmitidos por la misma vía verbal. Otras veces, el médico, luego de revisar una gráfica de ECG en presencia del paciente, y manifestar todas las señales extraverbales de preocupación y disgusto, se dirige al paciente con esta frase: "Como le decía, su corazón está absolutamente sano". Así incurre, de forma involuntaria, en una contradicción extraverbal-verbal.


La contradicción hablada-escrita es también bastante frecuente y se nos escapa en referidos y órdenes de exámenes complementarios.


Nuestra comunicación de que un dolor torácico carece de importancia, no debe ser seguida de una orden de ECG donde aparezca la palabra urgente.


Las comunicaciones contradictorias hacen evidente el deseo consciente de atenuar la angustia del paciente y la expresión involuntaria de la preocupación del médico. Quien comete este tipo de contradicción, ha dado ya un paso de avance en la lucha contra la iatrogenia y sólo necesita controlar sus expresiones involuntarias para que el triunfo sea completo.


]]> Informaciones inconsistentes. El médico debe cuidar que sus orientaciones sigan siempre la misma dirección. Situaciones como las siguientes generan en el paciente notable inseguridad y desconfianza en el facultativo:


"Doctor, en la consulta pasada usted me autorizó a beber con moderación y ahora me increpa por tomar una cerveza". Es muy posible que en la pasada consulta el médico tuviera mejor estado de ánimo que ahora.


6. Falta de discreción con la información. Ejemplos clásicos son las palabras que se escapan en los pases de visitas, los diagnósticos que se nos van en los certificados, los referidos y las órdenes de exámenes complementarios, los elementos diagnósticos y pronósticos transmitidos por el personal paramédico, y los datos recogidos por el paciente de su propia historia clínica aprovechando un descuido. Queremos poner énfasis en la iatrogenia que se produce en los salones de operaciones cuando el paciente no ha perdido aún la conciencia por el anestésico administrado. En ese momento se crean condiciones similares a las que ocurren durante un narcoanálisis (inyección de barbitúricos, con fines de aumentar la sugestibilidad del paciente). Por dicho mecanismo, quedan profundamente grabadas en la mente del enfermo las comunicaciones verbales que escucha.13
7. Descuidos en la programación de informaciones masivas. El médico cada vez se proyecta más hacia su medio, y éste condiciona la utilización de recursos masivos de comunicaciones, la prensa escrita, la radio y la televisión son las vías más usadas para comunicar conocimientos a la población.
   

   La característica notablemente heterogénea de la masa humana que entra en contacto con dicha información, hace que se modifiquen de forma extraordinaria las condiciones de comunicación a las que el médico está habituado en su trabajo diario, y preparan el terreno para hacer iatrogenia si no se valora con cuidado cada una de las ideas. Las siguientes líneas son tomadas de una revista popular. "¿Es hereditaria la locura? Desde hace tiempo muchos psiquiatras lo sospechaban." "Para hacer eficaz la tasa de litio en la sangre debe ser por lo menos de 0,70 mEq/L. Pero a partir de 1 mEq/L el litio es un veneno peligroso." Tanto el que tenga un padre esquizofrénico, como el que esté tomando litio, al momento de leer estas líneas posiblemente será víctima de iatrogenia.
   

Uso deficiente de las prescripciones ]]>

El conocido chiste médico de las 203 aplicaciones de pinceladas, por la interpretación deformada de 2 o 3 pinceladas, sirve como ejemplo de la potencialidad yatrogénica de nuestras prescripciones. Los métodos transmitidos en forma verbal, los escritos con letras ilegibles y, sobre todo, aquellos donde se utilizan muchos fármacos, determinan angustia en el paciente y la polifarmacia es, entre todos, la que genera mayor grado de iatrogenia, ya que el paciente considera que su afección debe ser grave al necesitar tantos medicamentos.

Violación de la ética

Esta forma de iatrogenia, de mucha mayor significación que la conferida por algunos médicos, puede producirse indistintamente si la transgresión ética se produce con el paciente, con su familia o con otros miembros del equipo de salud, sobre todo con otros médicos.

La indiferencia de un equipo en lo relativo a respetar el pudor del paciente, la comunicación al esposo con trastornos sexual de las confidencias recogidas en una entrevista con su cónyuge y las críticas destructivas sobre la conducta médica del compañero que remite un enfermo, serían ejemplos respectivos de las 3 categorías de violaciones éticas arriba enunciadas.14

Quien critica a un compañero en presencia del enfermo, seguramente ignora que la pérdida de la autoridad científica de dicho colega en la apreciación del paciente que nos escucha, determinará una gran inseguridad en ocasiones futuras, cuando necesite nuevamente su atención.

Recomendaciones para evitar la iatrogenia ]]>

Luego de 42 años de experiencia clínica, nuestras sugerencias al médico joven, ese diamante que sólo la experiencia puede pulir y que sale de nuestras aulas con los mejores deseos de ser socialmente útil, hacemos estas recomendaciones para evitar iatrogenia:

1. Piense siempre en no hacer daño.
2. Mantenga una consistente actitud psicoterapéutica ante sus enfermos.
3. Planifique cada una de sus acciones en la RMP.
4. Dé el valor que merece al establecimiento de una buena relación médico-paciente.
5. Aprenda a situarse psicológicamente en el lugar del enfermo.
6. Escrute las angustias del paciente más allá de las que comunica.
7. Valore cuáles son sus objetivos al acudir a usted.
]]> Mida con cuidado sus informaciones, pero no deje de hacerlas.
8. Nunca termine una entrevista sin contestarse la pregunta: ¿He dado a este paciente lo que esperaba de mí?
9. Sus conflictos humanos déjelos fuera de su centro de trabajo, impida que se desplacen sobre quienes vienen a usted en busca de ayuda.
10. Exprese su humanismo mediante el profundo respeto al paciente y la constante preocupación por su bienestar y desarrollo.
11. Cumpla siempre los principios de autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia, pero sobre todo compórtese ante los pacientes y familiares como quisiera ser tratado de estar en su situación.
12. Permita que la sensibilidad humana, la capacidad de compasión, la disposición de ayudar y de involucrarse en las situaciones de sus pacientes fluyan constantemente del inagotable manantial de su profunda vocación médica y tenga por seguro que cada vez tendrá usted más habilidades psicoterapéuticas y menos potencialidades iatrogénicas.
    

Referencias bibliográficas

1. González R. La Psicología en el campo de la salud y la enfermedad. La Habana:Editorial Científico Técnica (En prensa).
]]> Smith V. La Etica Clínica. En: Acosta J. Bioética desde una perspectiva cubana. La Habana:Centro Felix Varela, 1997.
2. González R. Terapéutica Psiquiátrica Básica Actual. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 1997.
3. Kottow M. Introducción a la Bioética. Santiago de Chile: Editorial Universitaria, 1995.
4. Harich I. La comunicación entre el médico y el paciente y su repercusión sobre la calidad de la asistencia médica. Inst. de Higiene Social y Organización de la Salud. RDA. Publicación del MINSAP. 1978.
5. Borroto R, Aneiros R. La comunicación humana y la actuación profesional en la práctica clínica. Ponencia al evento "La Medicina a las Puertas del Siglo XXI." La Habana: OPS; 1996.
6. Vallejo JA. Introducción a la Psiquiatría. Barcelona: Edit. Científico-Médica, 1969.
7. Kaplan H, Sadock B. Synopsis of Psychiatry. 8th ed. Baltimore: Williams and Wilkins:1998.
8. Benaim Pinto M. iatrogenia por la palabra. La Habana: Ministerio de Salud Pública, 1966.
9. González R. ¿Es la iatrogenia un enemigo derrotado? Rev Hosp Psiq Habana 1977;18 (3):441-52.
10. Nuñez F. Psicología Medica. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2000.
]]> Gonzáalez R. Humanismo y Gestión de Salud: ¿Avanzamos o retrocedemos?. Revista Psicopatología (España) 2000;20(3):169-84.
11. Mella C. Ética Médica, algunas reflexiones. Santo Domingo: Editorial Alfa y Omega;1990.
12. González R. Valores humanos y ética en la práctica clínica contemporánea. La Habana: Boletín del Ateneo Juan Cesar García. Centro Félix Varela;1996.
    

Dr. Ricardo González Menéndez
Profesor Titular, Consultante y Principal de la Facultad Médico Universitaria Calixto García
Comisión Nacional de Ética Médica
Responsable de Docencia Superior. Hospital Psiquiátrico de La Habana.
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