0034-7523 0034-7523 S0034-75232003000600005 Cuba 00 12 2003 00 12 2003 42 6 0 0

Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras"

Efectividad del ultrasonido diagnóstico en la detección de enfermedades inflamatorias y tumorales del tracto digestivo

Dr. Miguel A. Rodríguez Allende,1 Dr. Carlos Núñez Guerrero,2 Dra. María Parrilla Delgado3 y Dra. Nancy de León Rubio3

Resumen

Se hizo un trabajo prospectivo para destacar el valor del ultrasonido en el diagnóstico de las afecciones del tracto digestivo. En total se exploraron 282 pacientes constituidos en 2 grupos integrados por 82 y 200 enfermos, respectivamente. En el primer grupo se incluyeron pacientes a los que de forma casual se les detectó una lesión del tracto digestivo durante una exploración ultrasonográfica. En el segundo grupo hay 100 pacientes que tienen diagnóstico previo de lesión del tracto digestivo y que fueron estudiados posteriormente con ultrasonido y 100 sanos a los que igualmente se les realizó un estudio ultrasonográfico. Los resultados fueron: sensibilidad de 100 %, especificidad de 97 %, valores predictivos positivos de 98,7 %.

DeCS: ULTRASONOGRAFÍA; ENFERMEDADES DEL SISTEMA DIGESTIVO.

Muchas de las enfermedades del tracto digestivo, tanto inflamatorias como tumorales, pueden ser consideradas un problema sanitario a tener en cuenta, algunas por su frecuencia, otras por su alta mortalidad, casi todas por lo sintomáticas y en consecuencia, todas tienden a ser mal toleradas por los pacientes.1

El carcinoma del esófago, por ejemplo, representa el 4 % de los tumores malignos del tubo digestivo y es más frecuente en los varones por encima de los 50 años.2,3 Los tumores del estómago también tienen una frecuencia elevada y los más comúnmente encontrados son el adenocarcinoma (25 %) y el linfoma (0,5 - 3 %). Los tumores del intestino delgado son más raros, el linfoma es la neoplasia maligna más frecuente de esta porción del tubo digestivo.4 ]]>

En las últimas décadas se ha visto un aumento considerable en la incidencia de los tumores malignos del colon, el carcinoma de este órgano ocupa el segundo lugar en frecuencia, después del de pulmón, en el hombre y solo precedido por el carcinoma de mama en la mujer.5-11

No son menos importantes, por su frecuencia y abundantes síntomas, las enfermedades inflamatorias intestinales, en particular la enfermedad de Crohn y también las úlceras.12-15

Los síntomas que presentan los pacientes con estas enfermedades del tracto digestivo son muy variados y van desde la disfagia, en las lesiones esofágicas, hasta la obstrucción completa de uno de sus segmentos, se adicionan otros como la pérdida de peso, el dolor abdominal, las alteraciones del hábito intestinal, etc. 16-23 Estos síntomas en ocasiones son subvalorados, tanto por el paciente como por el médico, lo que da oportunidad a la aparición de complicaciones tan serias como las metástasis a diferentes órganos que ensombrecen enormemente el pronóstico y la calidad de vida del enfermo.9-11

De modo tradicional, las afecciones del tracto digestivo se han estudiado mediante endoscopia o con exámenes radiológicos baritados, el paciente ha tenido que asumir las molestias y, en ocasiones, los riesgos de estos estudios.24-27

El valor del ultrasonido en el diagnóstico de las enfermedades del tracto digestivo se consideró muy limitado durante mucho tiempo, por el alto contenido gaseoso del tubo digestivo, lo que determina un amplio espectro ultrasonográfico y provoca sombras acústicas distales complejas.2 ]]>

No obstante, ya en 1976, Lutz y otros hablaron de la posible utilidad del ultrasonido transabdominal para establecer ciertos patrones ultrasonográficos comunes que sugerían la presencia de algunas lesiones que ocupaban espacio en el estómago y en el intestino.4

En los últimos años, y naturalmente de la mano con la aparición del ultrasonido de alta resolución (USAR), con transductores entre 5 y 7,5 MHz, se ha logrado establecer una serie de patrones propios de las entidades patológicas del tracto digestivo, tanto inflamatorias como tumorales.

Debe hacerse la salvedad de que algunos de dichos signos ultrasonográficos (ojo de buey, pseudoriñón, tiro al blanco, etc.), no son de ninguna manera patognomónicos de una u otra entidad. Entre estos, el más frecuentemente observado es el signo del pseudoriñón en el que se observa un área central ecogénica, que corresponde a la luz del asa con escaso contenido aéreo y ulceración mucosa, rodeada de un área hipoecogénica correspondiente a la pared engrosada (más de 5 mm). El llamado signo en ojo de buey está constituido por un área ecogénica central rodeada por una de baja ecogenicidad correspondiente a la pared del asa.2, 4, 24

La calidad del equipo de ultrasonido utilizado y la resolución del transductor determinan la capacidad para distinguir las diferentes capas de la pared del intestino. Estas capas crean una apariencia característica y son de forma alternante ecogénicas (la primera y tercera) e hipoecoicas (la segunda y la cuarta).2, 5, 7, 28

El contenido, el diámetro y el peristaltismo de las asas también pueden ser evaluados. La hipersecreción y la obstrucción mecánica se observan cuando el fluido dentro del asa es excesivo. El peristaltismo puede valorarse a lo largo de todo el tracto digestivo, especialmente en el estómago e intestino delgado y esta actividad aumenta en la obstrucción mecánica y en algunos procesos inflamatorios como la enteritis. ]]>

Los avances de la Medicina moderna y, en particular, de la Imagenología ayudan y a la vez obligan a aumentar la eficacia, a disminuir los costos y a tratar de solucionar los problemas de salud de los pacientes, que en algunas oportunidades presentan una edad muy avanzada y/o un estado general muy deteriorado, por lo que los exámenes radiológicos contrastados o la endoscopia resultan muy molestos.

La conjugación de hechos que representa la no invasividad del ultrasonido con escasas molestias para el enfermo, los bajos costos, la factibilidad de realizarlo a pacientes en mal estado y la posibilidad real de detectar lesiones inflamatorias o tumorales del tracto digestivo, no ha sido suficiente para convencer a muchos médicos del valor de esta técnica en el diagnóstico de las enfermedades del tubo digestivo. Quizás esto responda al hecho real e indiscutible de que existen dificultades diagnósticas que pueden presentarse durante la realización de un ultrasonido de esta área y estos factores hacen que algunos confieran poco valor a su uso.6, 29, 30

No se puede dejar de resaltar la importancia que ha adquirido en las últimas décadas el desarrollo de transductores intracavitarios, que se pueden introducir acoplados a un endoscopio. Esto ha ampliado enormemente las posibilidades diagnósticas del ultrasonido ya que permite el estudio de las tumoraciones submucosas, la valoración de las compresiones extrínsecas y, sobre todo, la determinación del estadio en que se hallan los tumores esofágicos, gástricos y rectocólicos.8, 31- 34

Teniendo en cuenta el complejo caudal de información que puede ofrecer el ultrasonido se pretende con esta investigación, en primer lugar, establecer el papel del mismo en la detección de enfermedades del tracto digestivo durante el rastreo del abdomen de los pacientes remitidos al departamento para estudiar determinado órgano abdominal y con este conocimiento poder orientar al médico de asistencia sobre cuál técnica utilizar, (radiológica y/o endoscópica), para confirmar el diagnóstico, emplear adecuadamente los recursos y molestar a los pacientes lo menos posible.

Por otra parte, es el propósito de esta investigación determinar la sensibilidad y especificidad del ultrasonido de alta resolución en las entidades tumorales o inflamatorias del tubo digestivo, precisar la utilidad del ultrasonido abdominal en la localización topográfica de las lesiones en el tracto digestivo, determinar la sensibilidad y especificidad y los valores predictivos positivos del ultrasonido diagnóstico en las afecciones tumorales e inflamatorias del esófago en su porción cervical y en su extremo distal y también del estómago, del intestino delgado y del colon y comprobar los patrones ultrasonográficos descritos para las diferentes entidades patológicas de dicha localización.

Métodos ]]>

El universo estuvo constituido por los pacientes atendidos en el Departamento de Radiología y Ultrasonido Diagnóstico del Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras," tanto hospitalizados como ambulatorios.

Se constituyeron 2 grupos:

Cuando el planteamiento diagnóstico se confirmó se le realizó al paciente un examen radiológico baritado del segmento del tubo digestivo donde se localizó la lesión. En caso de no poderse precisar por ultrasonido a qué segmento correspondía la misma, se inició el estudio con un colon por enema, como establecen clásicamente los procederes radiológicos. Si este fue negativo se realizó a continuación, y dependiendo de la sospecha del ultrasonido, un examen de esófago, estómago, duodeno y tránsito intestinal. Cuando el examen radiológico coincidió con la ultrasonografía, o sea que se comprobó la eficacia del ultrasonido, no se realizaron otras investigaciones.

]]> Si el ultrasonido reportó una lesión del tracto digestivo y esta no fue detectada por los diferentes estudios radiológicos del tubo digestivo, se recurrió al examen endoscópico, si este resultó positivo, o sea que coincidió con el ultrasonido, se confirmó la eficacia del método que se investiga y de no serlo se consideró un falso positivo del ultrasonido.
Se recurrió al diagnóstico histológico o citológico cuando los rayos x y/o la endoscopia no fueron capaces de hacerlo.
Con el análisis estadístico de este primer grupo se determinaron las posibilidades del método de localizar las lesiones en los diferentes segmentos del tubo digestivo.

Se incluyeron en la muestra pacientes con úlceras gástricas y/o duodenales mayores de 1 cm, con tumores del tubo digestivo mayores de 2 cm y con procesos inflamatorios de cualquier segmento del tubo digestivo. Del esófago solo se incluyó en esta investigación su porción cervical y su extremo distal por ser el resto inaccesible al ultrasonido no endoscópico.

Basados en la experiencia de nuestros especialistas y en lo revisado en la literatura mundial se buscaron los siguientes signos ultrasonográficos en cada uno de los pacientes, para tratar de determinar la existencia de procesos inflamatorios o tumorales del tracto digestivo: ]]>

]]> En el caso de las úlceras gastroduodenales, los signos ultrasonográficos que se buscaron fueron:

Los 200 casos de este grupo fueron enviados al departamento de ultrasonido intercalados con el resto de los enfermos, sin los resultados del examen radiológico y/o endoscópico previo, para lograr una investigación a ciegas. Solo se aportaron al ultrasonografista los datos clínicos del paciente.

]]> El procesamiento estadístico de los resultados del grupo II permitió determinar la sensibilidad y especificidad del ultrasonido en las enfermedades antes referidas.

Resultados

El grupo I lo conformaron 82 pacientes, 49 hombres y 33 mujeres, distribuidos entre los 20 y los 75 años, la mayoría se encontraba entre 51 y 60 años.

Los síntomas clínicos más frecuentemente relatados por los pacientes fueron en orden de frecuencia la pérdida de peso, cambios del hábito intestinal, diarreas y vómitos.

Las enfermedades del colon fueron las más frecuentemente encontradas en este grupo de pacientes, éstas se observaron en el 60,9 % de los casos, seguidas por las del estómago en el 24,3 %, las del esófago en el 7,31 %, las del duodeno en el 4,8 % y las del intestino delgado en el 2,4 % .

En este primer grupo, las afecciones tumorales constituyeron el 78 % de todas las observadas en el tracto digestivo, seguidas por los procesos inflamatorios en el 15,8 % y las úlceras benignas en el 6 %.

]]> Los resultados obtenidos mostraron coincidencia en cuanto a la naturaleza y localización de las lesiones diagnosticadas tanto por ultrasonido como por radiología, endoscopia y biopsia en 81 de los 82 pacientes estudiados, o sea que el valor predictivo positivo fue del 98,7 %. Sólo en un paciente el ultrasonido no fue exacto porque planteó la posibilidad de una tumoración del ciego y resultó ser un proceso inflamatorio del íleon terminal.

El grupo II, que estuvo constituido por 200 pacientes, contó con 110 hombres y 90 mujeres, distribuidos entre los 20 y 75 años, la mayoría tenía entre 61 y 70 años.

Los síntomas clínicos más frecuentemente relatados por los pacientes de este grupo fueron, en orden de frecuencia, la pérdida de peso, cambios del hábito intestinal, diarreas y vómitos.

También en este grupo las afecciones del colon fueron las más frecuentemente encontradas.

La sensibilidad del ultrasonido para detectar enfermedades del tracto digestivo, en este grupo, fue del 100 % y la especificidad del 97 %, se hallaron 3 falsos positivos que se diagnosticaron ultrasonográficamente como procesos inflamatorios (enfermedad de Crohn) y en realidad eran normales.

]]> Se considera que estos hallazgos se vieron altamente influenciados por la gran experiencia profesional de los ultrasonografistas, en particular las 2 profesoras principales de ultrasonido, es decir que los resultados obtenidos fueron directamente proporcionales a la pericia del operador, como plantean la mayoría de los autores.

Discusión

Las diferentes afecciones del tracto digestivo constituyen un problema sanitario de gran envergadura y su diagnóstico oportuno puede ser vital para la recuperación total del paciente.2, 28, 35.

El rastreo ultrasonográfico abdominal metódico es fundamental en todo paciente que presente síntomas sugestivos de alguna enfermedad del tracto digestivo; en algunos casos, se utiliza de manera similar a lo reportado en la literatura, los cambios de posición del enfermo y la administración de agua, técnicas que pueden ayudar a esclarecer y definir las imágenes ultrasonográficas del tubo digestivo. 2, 4, 24, 25, 28, 30, 31, 35- 45

El presente estudio ha permitido comprobar que el ultrasonido de alta resolución operado por manos expertas es altamente sensible y específico para detectar afecciones del tracto digestivo.

Se demostró que ciertas imágenes o patrones ultrasonográficos, como el pseudoriñón, el engrosamiento de un asa, la irregularidad de la luz del asa y alteraciones del peristaltismo, sin ser propios de una u otra entidad, constituyen una guía muy importante para llegar a un diagnóstico presuntivo adecuado. Estas imágenes o patrones coinciden con los reportados por Lutz,2 Masofumi,4 Smith,5 Lim,24 Dux,25 Elewaut,36 Kassub,37 y otros.28, 30, 40

]]> En el 100 % de los casos en los que se observó la imagen de pseudoriñón en el ultrasonido (fig. 1), el diagnóstico final fue un tumor, si la imagen correspondía a un engrosamiento de las paredes del asa, en el 83 % de los casos el diagnóstico fue también de un tumor.


Fig. 1 Imagen en pseudoriñón correspondiente a un tumor del colon visualizado con US.

Estos hallazgos coinciden plenamente con lo observado por otros autores, principalmente Rumack,38 quien en el 100 % de los casos relaciona la imagen de pseudoriñón y el engrosamiento de la pared de un asa con el diagnóstico de tumor del tracto digestivo.

Llama mucho la atención que en la mayoría de los estudios realizados en el mundo sobre la utilización del ultrasonido en el diagnóstico de las lesiones del tracto digestivo, casi no se menciona su utilidad para el diagnóstico de procesos ulcerosos. En esta investigación se comprobó que el afinamiento de la pared del duodeno acompañado de una irregularidad y escalonamiento de su luz deben hacer pensar que existe una úlcera. (figs. 2, 3 y 4). En la totalidad de los casos en los que el ultrasonido observó una imagen ecogénica incluida en la pared del asa, el diagnóstico final fue de úlcera benigna. Es de gran valor mencionar que en algunos pacientes se pudo encontrar más de una de estas imágenes, lo que aumenta la certeza del diagnóstico.


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Fig. 2. Corte longitudinal de una úlcera gástrica detectada con ultrasonido.


Fig. 3. Corte transversal de una úlcera gástrica detectada con ultrasonido.

Fig. 4. Reconstrucción tridimensional de una úlcera gástrica detectada con ultrasonido.

En lo que a afecciones del esófago se refiere, únicamente Smith,5 Changchien29 y Rumack,38 otorgan cierto valor al estudio ultrasonográfico, los autores de este trabajo coincidimos con ellos en que este órgano, en su extremo distal, puede ser accedido por el ultrasonido mediante un corte semioblicuo al nivel del epigastrio, se puede administrar un trago de agua para visualizar mejor tanto el esófago distal como el fundus gástrico (figs. 5 y 6).

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Fig. 5. US de un tumor del esófago distal.

Fig. 6. TAC del mismo caso.

Al revisar la literatura, se pudo comprobar que todos los estudios realizados para establecer la eficacia del ultrasonido en el diagnóstico de las afecciones del tracto digestivo son de carácter retrospectivo, es decir, los ultrasonografistas, previo conocimiento del diagnóstico radiológico del paciente, fueron a buscar las diferentes imágenes. En ningún caso el número de pacientes estudiados sobrepasó los 48, Rumack estableció los mayores índices de sensibilidad (95 %) y especificidad (92 %).38

A diferencia de lo anteriormente expuesto, la presente investigación fue prospectiva, completamente a ciegas para el ultrasonografista, se estudiaron 282 pacientes y se pudo establecer una sensibilidad del 100 % y una especificidad del 97 % para la detección ultrasonográfica de afecciones tanto inflamatorias como tumorales del tracto digestivo. Esta gran diferencia, junto a lo significativo de las cifras estadísticas, permite enfatizar la gran importancia del ultrasonido para estos fines y sugiere la metodología que debe seguirse al realizar un examen ultrasonográfico abdominal en un paciente que presenta síntomas propios del tracto digestivo, al mismo tiempo se comprobó que el ultrasonido es una técnica operador dependiente, es decir, cuanto mayor sea la experiencia del ultrasonografista mayor será la exactitud diagnóstica y, por ende, los beneficios obtenidos por el paciente.2, 5, 7, 24

En conclusión, el ultrasonido resultó ser de gran valor en el diagnóstico y en la ubicación topográfica de las lesiones en el tracto digestivo; la ultrasonografía fue altamente sensible (100 %) y específica (97 %) para detectar afecciones del tracto digestivo, tanto inflamatorias como tumorales, y los valores predictivos positivos en esta investigación fueron de 98,7 %; los patrones ultrasonográficos observados coinciden con lo reportado en la literatura mundial; deben tenerse en cuenta algunas imágenes que orientarán hacia el diagnóstico de una úlcera, la presencia de un tumor o de un proceso inflamatorio. Debe prestarse especial atención a las características de la luz y no únicamente al grosor de su pared. Las afecciones del colon fueron las más frecuentemente diagnosticadas por ultrasonido y las lesiones tumorales se vieron con más frecuencia que los procesos inflamatorios y las úlceras benignas.

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Subject headings: ULTRASONOGRAPHY; DIGESTIVE SYSTEM DISEASES.

Referencias bibliográficas

  1. Richardson C T. Ulcera péptica. En: Stein JH. Medicina Interna. Ciudad Habana: Editorial Científico Técnica; 1984.p. 96-108.
  2. Lutz H. Ultrasound patterns of space ocupying lesions of the stomach and the intestine. Ultrasound Med Biol 1976;2:129-32.
  3. Fidler JL. Defecography Moves Into the Next Millennium. Am J Gastroenterol 1999;94(4):876.
  4. Masofumi S. Sonographic features of colon carcinoma seen with high frecuency transabdominal ultrasound. J Clin Ultras 1994;22:359-65.
  5. Smith P. Ultrasound in the diagnosis of esophageal tumors. Am J Radiol 1996; 170:725-7.
  6. Rutten M. Epiploic appendicitis, ultrasound findings. J Clin Radiol 1996;23:64-6.
  7. Lin J. Papilla of vater, normal ultrasound appearance. J Ultras Med 1996;15:33-5.
  8. Person V. Recent advances in imagen. Med Clin North Am 1996;70:1244-52.
  9. Calcagno P, Ruoppolo G, Grasso M, De Vincentiis M, Paolucci S. Dysphagia in multiple sclerosis prevalence and prognostic factors. Acta Neurol Scand 2002; 105:40-3.
  10. Chong A, Shah J N, Levine M S, Rubesin S E, Laufer I, Ginsberg G G, et al. Diagnostic Yield of Barium Enema Examination after Incomplete Colonoscopy. Radiology 2002;223:620-4.
  11. Huebner RH, Park KC, Shepherd JE. A meta-analysis of the literature for whole-body FDG PET detection of recurrent colorectal cancer. J Nucl Med 2000; 4 1:1177-89.
  12. Vogin GD. Ultrasound better than x-ray to diagnose Crohn's disease. Medscape Wire Apr 23. Reviewed in Gut 2002;50:490-5.
  13. Neugut AI. Computed tomography pneumocolon had a low sensitivity for detecting colorectal neoplasms. Evid Based Med 2001;6:125.
  14. Lomas DJ, Sood RR, Graves MJ, Miller R, Hall NR, Dixon AK. Colon Carcinoma: MR Imaging with CO2 Enema-Pilot Study. Radiology 2001;219:558-62.
  15. Margulis AR, Sunshine JH. Radiology at the turn of the millennium. Radiology 2000;214(1):15 - 23.
  16. Filgueiras M, Lima E, Goulart E, Sanchez T, Menezes A, Pires C. Bladder dysfunction: diagnosis with dynamic US. Radiology 2003;227 (2).
  17. Friedman S, Rubin PH, Bodian C. Screening and surveillance colonoscopy in chronic Crohn's colitis. Gastroenterology 2001;120:820-6.
  18. Fulcher AS, Turner MA, Franklin KJ. Primary sclerosing cholangitis: evaluation with MR cholangiography-a case-control study. Radiology 2000;215:71-80.
  19. Firth M , Prather CM. Gastrointestinal motility problems in the elderly patient. Gastroenterology 2002;122:1688-700.
  20. Gast P, Belaiche J. Rectal endosonography in inflammatory bowel disease: differential diagnosis and prediction of remission. Endoscopy 1999;31:158-66.
  21. Gluecker T, Dorta G, Keller W, Jornod P, Meuli R, Schnyder P. Performance of multidetector computed tomography colonography compared with conventional colonoscopy. Gut 2002;51:207-11.
  22. Glick SN, Fibus T, Fister MR, Balfe DM, Anderson JC, Birk JW. Comparison of Colonoscopy and Double-Contrast Barium Enema. N Engl J Med 2000;343:1728-30.
  23. Gottlieb S. Sigmoidoscopy screening every five years may be too frequent. Br Med J 2003;326:949.
  24. Lim JH. Colorectal cancer, sonographic findings. Am J Radiol 1996;167:386-8.
  25. Dux M. Gastrointestinal imaging with hydrosonography and hydro-CT. Am J Radiol 1996;164:359-67.
  26. Zalis ME, Perumpillichira J, Frate CD, Hahn PF. CT Colonography: Digital Subtraction Bowel Cleansing with Mucosal Reconstruction- Initial Observations. Radiology 2003;226:911-7.
  27. Zalis ME, Hahn PF. Digital subtraction bowel cleansing in CT colonography. Am J Radiol 2001;176:646-8.
  28. Maconi G. Ultrasound detection of intestinal complications in Crohn's disease. Dig Diag Sci 1996;41:643-6.
  29. Changchien C. Use of ultrasound in the evaluation of the gastroesophadeal junction. J Clin Ultras 1996;24:167-72.
  30. Catalarno A. Us and CAT findings in the intestinal obstruction. Radiol Med Torino 1996;91:653-5.
  31. Konf M. Ultrasound in colorectal tumors. J Clin Ultras 1995;23:558-60.
  32. 73n Neugut AI. Computed tomography pneumocolon had a low sensitivity for detecting colorectal neoplasms. Evid Based Med 2001;6:125.
  33. Okanobu H, Hata J, Haruma K, Hara M, Nakamura K, Tanaka S. Giant gastric folds: differential diagnosis at US. Radiology 2003;226:686-90.
  34. Macari M, Bini EJ, Xue X, Milano A, Katz SS, Resnick D et al. Colorectal neoplasms: prospective comparison of thin-section low-dose multi-detector row CT colonography and conventional colonoscopy for detection. Radiology 2002;224 383-92.
  35. Person V. Recent advances in imagen. Med Clin North Am 1996;70:244-52.
  36. Elewaut R. Hydrocolonic sonographic, a new method for the detection of colon disease. Bildgebunf 1995;62:230-5.
  37. Kassub M. Reliability of ultrasound in gastrointestinal tract. Acta Radiol 1996; 37:180-3.
  38. Rumack C. Diagnostic ultrasound. Editorial Mosby. Cap. 11. Vol. 1. 1998.
  39. Durm J. Diagnosis of small intestine volvulus. Am J Radiol 1996;164:822-5.
  40. Ogata M. Prospective evaluation of abdominal sonography for the diagnosis of bowel obstruction. Ann Surg 1996;223:237-44.
  41. Stoopen M. Principios físicos de ultrasonido. Rev Mex Radiol 1980,34:1-7.
  42. Owen W. ABC of the upper gastrointestinal tract: Dysphagia. Br Med J 2001;323: 850-3.
  43. Alderson PO. A Balanced subspecialization strategy for radiology in the new millennium. Am J Roentgenol 2000;175(1):7 - 8.
  44. Appleyard M, Fireman Z, Glukhovsky A, Jacob H, Shreiver R, Kadirkamanathan S, et al. A randomised trial comparing wireless capsule endoscopy with push enteroscopy for the detection of small-bowel lesions. Gastroenterology 2000;119: 1431-8.
  45. Blain A, Cattan S. Crohn´s disease clinical course and severity in obese patients . Clin Nutr 2002;21(1):51-7.

Recibido: 3 de marzo del 2004. Aprobado: 31 de marzo del 2003.
Dr. Miguel A. Rodríguez Allende. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras" San Lázaro No. 701 entre Belascoaín y Marqués González, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba. Correo electrónico: paleo@infomed.sld.cu

1 Especialista de II Grado en Radiología. Profesor Auxiliar.
2 Especialista de I Grado en Radiología.
3 Especialista de II Grado en Radiología. Profesor Asistente.

]]> 1984 p. 96-108 1976 2 129-32 1999 94 4 4 876 1994 22 359-65 1996 170 725-7 1996 23 64-6 1996 15 33-5 1996 70 1244-52 2002 105 40-3 2002 223 620-4 2000 41 1177-89 2002 50 490-5 2001 6 125 2001 219 558-62 2000 214 1 1 15-23 2003 227 2 2 2001 120 820-6 2000 215 71-80 2002 122 1688-700 1999 31 158-66 2002 51 207-11 2000 343 1728-30 2003 326 949 1996 167 386-8 1996 164 359-67 2003 226 911-7 2001 176 646-8 1996 41 643-6 1996 24 167-72 1996 91 653-5 1995 23 558-60 2001 6 125 2003 226 686-90 2002 224 383-92 1996 70 244-52 1995 62 230-5 1996 37 180-3 1998 1996 164 822-5 1996 223 237-44 1980 34 1-7 2001 323 850-3 2000 175 1 1 7-8 2000 119 1431-8 2002 21 1 1 51-7