Enfermedades de la médula espinal en el curso de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana

Dr. Pedro Casanova Sotolongo,1 Dr. Pedro Casanova Carrillo2 y Lic. Carlos Casanova Carrillo3

Resumen

Se hizo una revisión sobre las complicaciones neurológicas en los pacientes con SIDA, se comprobó que son diversas, frecuentes e incluyen infecciones oportunistas y linfoma, así como neuropatía periférica, mielopatía y demencia relacionadas con el virus de la inmunodeficiencia adquirida (VIH). Las lesiones de la médula espinal aparecen, generalmente, en un estadio tardío de la enfermedad y no pocas veces cursan de modo inadvertido por los facultativos no habituados a su atención. Su aparición como primer signo de la enfermedad es muy rara. Las afecciones medulares más comunes en estos casos son la mielopatía vacuolar y la mielitis. Se ha señalado una estrecha similitud patológica entre las mielopatías asociadas al SIDA y la vacuolar con los hallazgos detectados en la deficiencia de vitamina B12 lo cual ha hecho sugerir que una anormalidad en el metabolismo de esta vitamina dependiente de la vía de la transmetilación pudiera ser importante en la génesis de la mielopatía en el SIDA. Basados en la probable asociación entre la carga viral VIH-1 en el líquido cefalorraquídeo con los trastornos cognitivos se ha avanzado la hipótesis de un mecanismo similar con la mielopatía, pero no se ha podido establecer una correlación de esta entidad con la carga viral. El diagnóstico se establece por el cuadro clínico de lesión de médula espinal, sobre todo de trastornos motores, con signos piramidales y disfunción esfinteriana. Se ha señalado una elevada incidencia de paraparesia, parestesias, espasticidad y dolor de espalda. Se desconoce realmente la génesis de la mielopatía en esta entidad. Los beneficios de la profilaxis y de la terapia antirretroviral han modificado el enfoque de la atención de las enfermedades neurológicas en el curso del SIDA.

DeCS: ENFERMEDADES DE LA MEDULA ESPINAL; SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA/complicaciones; MIELITIS; INFECCIONES OPORTUNISTAS RELACIONADAS CON EL SIDA.

Las complicaciones neurológicas en los pacientes con SIDA son diversas, frecuentes e incluyen infecciones oportunistas y linfoma, así como neuropatía periférica, mielopatía y demencia relacionadas con el virus de la inmunodeficiencia adquirida (VIH). Se puede afectar tanto el cerebro como la médula espinal, los nervios periféricos y los músculos. La toxoplasmosis y el linfoma son las causas más importantes de lesión parenquimatosa cerebral en el SIDA. Las complicaciones de la médula espinal son menos frecuentes que las cerebrales. La mielopatía vacuolar y la mielitis por VIH son las afecciones medulares más usuales ya que las infecciones oportunistas y los linfomas son más raros. Los beneficios de la profilaxis y de la terapia antirretroviral han modificado el enfoque de la atención de las enfermedades neurológicas en el curso del SIDA. En los últimos años se han publicado numerosos artículos sobre las manifestaciones medulares y de los nervios periféricos durante la infección por el VIH. Se hace énfasis en que no pocas veces estas entidades cursan de modo inadvertido por los facultativos no habituados a su atención. Las lesiones espinales en el proceso evolutivo del SIDA ocurren en el 22 % de todas las complicaciones neurológicas, aunque su aparición como primer signo de la enfermedad es inusual. Entre las enfermedades medulares en el SIDA ocupa una mayor importancia la mielopatía vacuolar seguida por las mielitis.

Principales complicaciones de la médula espinal observadas durante el SIDA 1-4

Paraparesia espástica pura asociada a infecciones por el HTLV-I.

Mielopatía vacuolar.
Mielitis aguda por herpes zoster. ]]> Linfoma epidural o intradural espinal.
Esclerosis lateral amiotrófica

Fuente: Abos J. Complicaciones neurológicas en pacientes infectados por el VIH. Rev Neurol 1996; 24: 1569-76.

Es muy importante tener presente todas las variantes de compromiso medular en la infección por el VIH pues su diagnóstico oportuno y el comienzo, lo más inmediato posible, del tratamiento, contribuye a mejorar las condiciones de vida del paciente y su pronóstico, por ello consideramos de utilidad este trabajo para los médicos de la familia y especialistas no especializados con estas enfermedades.

Paraparesia espástica pura asociada a infecciones por el HTLV-I

También es llamada paraparesia espástica tropical; es una mielopatía crónica prevalente en el Caribe, América del Sur y África. La mayoría de los casos presentan infección por el virus linfotrópico humano tipo I (HTLV-I) que es un retrovirus de la familia retroviridae con tropismo hacia los linfocitos T, muy parecido al VIH y al igual que este se trasmite por vía sexual, inoculación de sangre o productos sanguíneos contaminados y exposición perianal y es capaz de provocar un amplio espectro de patologías, fundamentalmente de tipo linfoproliferativos (algunos linfomas y leucemia de células T del adulto) y neurológico (paraparesia espástica tropical, neuropatía periférica, miositis, mielopatía, leucopatía), pero también cutáneas, oftalmológicas, reumatológicas y neumológicas.4,5

El cuadro clínico es de una mielopatía crónica con paraparesia o paraplejia espástica, con signos piramidales en miembros inferiores, trastornos esfinterianos y con mínimo o ningún compromiso cordonal posterior. Desde el punto de vista patológico, se aprecia una meningomielitis de la médula torácica inferior, con degeneración axonal y desmielinización de los tractus espinales anterior y lateral. Los casos infectados por el HTLV-I se caracterizan por presentar un curso más severo que los VIH+. En algunos pacientes coincide una coinfección con ambos virus, con aislamiento de HTLV-I en los astrocitos y el VIH en macrófagos y microglias en el sistema nervioso central, lo cual incrementa el riesgo de complicaciones neurológicas. Raramente se ha aislado el virus HTLV- II en pacientes con mielopatía crónica. Se diagnostica en fases muy avanzadas, cuando ya existe atrofia medular, de manera que tan solo es posible un tratamiento sintomático. Se ha reportado mejoría con los esteroides, pero los agentes antirretrovirales no han sido efectivos en su tratamiento. Se ha señalado que el danazol alivia los síntomas urinarios.5-7

Mielopatía vacuolar

La asociación de la mielopatía vacuolar con el SIDA fue descrita por primera vez en 1983. Se trata de una afección exclusiva del VIH, es decir, se debe a una afectación directa del virus sobre la médula espinal, por lo general se asocia al complejo demencia-SIDA (CDS). A pesar de que la mielopatía vacuolar asociada al SIDA es detectada en más del 50 % de los casos a los que se les ha realizado autopsia, con frecuencia no se reconoce en vida. La clínica es inespecífica y se caracteriza por disfunción esfinteriana, debilidad en los miembros inferiores, parestesias, trastorno de la marcha por la combinación de paraparesia espástica lentamente progresiva con una ataxia sensorial. Los principales signos son hiperreflexia osteotendinosa, espasticidad y disminución de la sensibilidad distal propioceptiva y vibratoria en las extremidades inferiores. La prueba de Romberg es anormal. Habitualmente se presenta en fases avanzadas de la infección por el VIH, forma parte del conjunto de las alteraciones cognitivas consecutivas al CDS acompañante, a veces, los trastornos neurológicos concomitantes enmascaran la mielopatía sutil. El daño principal ocurre en la mielina; la degeneración axonal aparece secundariamente en casos severos.8-12

Su patogenia no está clara, puesto que no se han observado signos de replicación viral activa en su forma pura. Se postulan como factores implicados las deficiencias nutricionales propias de estos pacientes, la presencia de otros procesos infecciosos y la acción de determinados fármacos a los que están expuestos. Se ha señalado que la deficiencia de s-adenosilmetionina (SAM, sigla en inglés) (un grupo metilo universal en los cerebros de los mamíferos y responsable de la metilación biológica que modifica a sustancias como la proteína básica de mielina, ácidos nucleicos, ácidos grasos, porfirinas, fosfolípidos, polisacáridos y aminas biogénicas -catecolaminas-) favorece el desarrollo de desmielinización, sobre todo, en la deficiencia de cobalamina, lo cual puede ser esencial en la patogénesis de la mielopatía vacuolar. Se ha intentado explicar este hallazgo por un excesivo consumo de SAM en las reacciones de metilación para reparar el daño inmunológico al SNC. Se desconocen las razones para esta aparente incapacidad del ciclo metil-transferasa para generar suficiente SAM. Desde el punto de vista patológico hay lesiones de desmielinización y vacuolización en los cordones posteriores y laterales de la médula, los cambios más intensos son en los cordones torácicos. Los hallazgos patológicos descritos se corresponden con una afectación focal o difusa de la sustancia blanca medular caracterizada por la formación de vacuolas intramielínicas de tamaño variable que se sitúan entre los axones y la vaina de mielina insuflándola. Las vacuolas suelen ser simétricas y predominan en los cordones posteriores y laterales de la médula.10-14

El tratamiento de la mielopatía vacuolar ha mostrado ser inefectiva. Basado en las sugerencias fisiopatológicas de esta entidad y la experiencia clínica del empleo de SAM en la atención de diferentes afecciones como depresión y artritis, entre otras, se ha propuesto su uso en la mielopatía vacuolar. Si esta hipótesis es correcta, el aporte temprano de SAM en la enfermedad por VIH puede contribuir significativamente a reducir la incidencia tanto de mielopatía vacuolar como de demencia y neuropatía periférica. Se ha reportado respuesta clínica favorable con el empleo de la combinación de antirretrovirales con 2 nucleósidos análogos inhibidores de la reverso transcriptasa (zidovudina y didanosina) con un inhibidor de la proteasa del VIH.8,10,13,14

Otras mielopatías asociadas con el SIDA

Una amplia variedad de desórdenes de diversos mecanismos patogénicos es capaz de provocar la disfunción de la médula espinal en pacientes infectados con VIH. La condición más común es la mielopatía asociada con el VIH-1, complicación característica de la enfermedad avanzada con bajo conteo de células CD4 con diagnóstico definido previamente de SIDA.15,16 ]]>

Se han reportado otras enfermedades medulares vinculadas con la infección por el VIH, aunque son raras. La tuberculosis espinal es una causa relativamente frecuente de paraparesia, sobre todo en África, seguida de mielitis transversa aguda y de tumores primarios del cordón medular. Entre otras mencionadas se encuentran la mielitis aguda por herpes zoster, toxoplasma, criptococos y linfoma epidural o intradurales espinales, las infecciones oportunistas por el virus citomegálico (VCM), herpes simple, de la leucemia de células T del adulto (HTLV-I) y JC, la mayoría diagnosticado posmorten.15,17

La terapia antiviral es capaz de modificar la duración de la afección y aliviar sus complicaciones acompañantes. El síndrome de isquemia medular aguda tiene un severo pronóstico con secuelas permanentes e incapacidades. En la tabla se muestra un resumen de las enfermedades medulares correlacionadas con el estadio de la infección por el VIH en que suelen aparecer.18-23

Tabla. Enfermedades de la médula espinal y estadio de aparición de la infección por el VIH

Tomado de: Whitley RJ, Durack DT. Infections of the central nervous system. New York: Ed. WM Scheld, Raven Press;1991:10-20.

Diagnóstico de la mielopatía

El diagnóstico se establece por el cuadro clínico de lesión de médula espinal, sobre todo de trastornos motores, con signos piramidales y disfunción esfinteriana. En diferentes estudios se señala una elevada incidencia de paraparesia, parestesias, espasticidad y dolor de espalda. La serología para el VIH positiva nos permite considerar la mielopatía asociada. La mielografía muestra, frecuentemente, bloqueo en más de la mitad de los casos y el posterior examen con la tomografía computadorizada (TC), demarca con exactitud los tumores medulares primarios y confirma el diagnóstico de tuberculosis espinal, quistes aracnoides y otras mielopatías compresivas y la imagen de resonancia magnética (IRM) muestra placas de desmielinización. En el caso de existir dudas en el diagnóstico de una lesión intramedular, es conveniente practicar técnicas agresivas como la biopsia de la médula espinal para proporcionar información rápida y poder tratar adecuadamente al paciente. Esta actitud permite un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado, ya que existen lesiones, como las tuberculosas que responden bien a los fármacos antituberculosos, en algunas ocasiones se requiere una microcirugía de resección.1,4,20-23 ]]>

Algunos pacientes con infección por HTLV-I presentan un cuadro clínico que combina los signos piramidales con denervación por lesión de las motoneuronas. Clínicamente estas formas se asemejan a la esclerosis lateral amiotrófica, pero con una mejor evolución y con signos cordonales posteriores. En la paraparesia tropical, el LCR muestra ligera elevación de las proteínas y presencia de linfocitos anormales, multilobulados o en "flor", con elevados títulos de anticuerpos específicos anti-HTLV-I (presente también en el suero) y síntesis intratecal de IgG.4-7

El diagnóstico de la mielopatía vascular se establece por el cuadro clínico en ausencia de otras causas potenciales, los exámenes complementarios suelen ser normales, el LCR es inespecífico, los PESS del nervio tibial posterior son anormales, con latencia prolongada, los PEATC y PEV son normales. Se debe realizar estudio de ADN/ARN, de VCM, herpes simple y Epstein-Barr en el LCR (negativos), baciloscopia. La TC presenta atrofia generalizada sin lesiones focales. El electromiograma es compatible con mielorradiculopatía de miembros inferiores. La RM de columna dorsal descubre engrosamiento extenso de la médula dorsal desde D2 hasta D7 entre otras anomalías. El diagnóstico diferencial se realiza principalmente con las lesiones compresivas medulares (linfoma, tuberculosis) mielitis infecciosas (por seroconversión VIH, HTLV-I y herpes virus, entre otras) tumores medulares y enfermedades desmielinizantes.4,6,20-26

La siringomielia es otra entidad que podría plantear dudas en la RM con los hallazgos de la mielopatía vacuolar, pero sus cavidades son difícilmente confundibles en la RM y posee síntomas clínicos característicos.21,24

Salvo en la toxoplasmosis congénita, la mielopatía es una presentación inusual de la infección por toxoplasma y debe considerarse en pacientes inmunocomprometidos que desarrollan síntomas de lesión intramedular. La serología para toxoplasma suele ser positiva, aunque la ausencia de anticuerpos IgM específicos o aumento de los títulos de IgG no excluye esta enfermedad en inmunocomprometidos. La detección de ADN de T. gondii mediante técnicas de PCR en LCR puede contribuir al diagnóstico.1

La tuberculosis intramedular es una situación que se puede clasificar de excepcional dadas las escasas referencias que existen de ella en la literatura médica. Esta entidad debe ser considerada en el diagnóstico diferencial de pacientes con síntomas de compresión medular, sobre todo si presentan enfermedad por M. tuberculosis, reciente exposición a tuberculosis, Mantoux positivo o en personas inmunodeprimidas. Si la presencia de tuberculomas intramedulares es rara, más aún lo es la concurrencia con tuberculomas intracerebrales. Inicialmente, el examen de LCR puede ser inespecífico, pero en la evolución suele haber tendencia a la hiperproteinorraquia con hipoglucorraquia, sobre todo si se desarrolla una meningoencefalitis tuberculosa. La RM con gadolinio es la técnica de imagen de elección ante lesiones cerebrales como medulares. Los hallazgos de la resonancia pueden ser similares en distintas lesiones intramedulares neoplásicas o no neoplásicas incluyendo: astrocitoma, ependimoma, hemangioblastoma, metástasis, linfoma, esclerosis múltiple, infarto e infecciones oportunistas.20,27 ]]>

Otros estudios a realizar dependerán de los criterios clínicos e incluyen, hemograma completo, eritrosedimentación, plaquetas, transaminasas glutámico pirúvica y oxalacética, fosfatasa alcalina, ionograma, linfocitos CD4 y carga vírica, radiografía simple, sobre todo de tórax normal, el estudio citoquímico y cultivo del líquido cefalorraquídeo (LCR), estudio con reacción en cadena de la polimerasa (RCP) frente a toxoplasma y citomegalovirus en el LCR y suero; la serología para Toxoplasma gondii (IgG e IgM), la determinación de Criptococcus neoformans en sangre y LCR, serología de lúes y leptospira, tinciones de Ziehl-Neelsen de esputo y cultivo de micobacterias en sangre Mantoux, serología para virus de Epstein-Barr, virus citomegálico (VCM), virus herpes simple (VHS) positiva para hepatitis C.1,4,10,27

En conclusión, las complicaciones neurológicas en los pacientes con SIDA son diversas, frecuentes e incluyen infecciones oportunistas, linfoma, así como demencia, neuropatía y mielopatía relacionadas con el VIH. El diagnóstico se establece por el cuadro clínico de lesión de médula espinal, sobre todo de trastornos motores, con signos piramidales y disfunción esfinteriana.

En diferentes estudios se señala una elevada incidencia de paraparesia, parestesias, espasticidad y dolor de espalda. La serología positiva para el VIH nos permite considerar la mielopatía asociada.

Se desconoce la patogénesis de la mielopatía asociada con el SIDA. La tuberculosis espinal es una causa relativamente frecuente de paraparesia, sobre todo en África, seguida de mielitis transversa aguda y de tumores primarios del cordón medular. Entre otras mencionadas se encuentran la mielitis aguda por herpes zoster, toxoplasma, criptococos y linfoma epidurales o intradurales espinales, las infecciones oportunistas por el virus citomegálico (VCM), herpes simple, de la leucemia de células T del adulto (HTLV-I) y JC, la mayoría diagnosticado post mortem. Los beneficios de la profilaxis y de la terapia antirretroviral han modificado el enfoque de la atención de las enfermedades neurológicas en el curso del SIDA.

Summary

On making a review of the neurological complications in AIDS patients, it was proved that they are diverse, frequent and include opportunistic infections and lymphomas, as well as peripheral neuropathy, myelopathy and dementia related to the acquired immunodeficiency virus (HIV). The spinal cord lesions generally appear at a late stage of the disease and on some occassions they are not noticed by physicians, who are not accostumed to see them. Their appareance as a first sign of the disease is very rare. The most common spinal cord affections in these cases are vacuolar myelopahty and myelitis. A close pathological similarity between AIDS-related myelopathies and the vacuolar myelopathy has been stressed based on the findings on vitamin B12 deficiency that suggest that an abnormality in the metabolism of this vitamin dependent of the transmethylation pathway may be important in the myelopathy genesis in AIDS. Taking into account the possible association between the HIV-1 viral burden in the cerebrospinal fluid and the cognitive disorders, there have been advances in the hypothesis about a similar mechanism with myelopathy, but it has not been possible to establish a correlation of this entity with the viral burden The diagnosis is based on the clinical picture of the spinal cord lesion, mainly on motor disorders with pyramidal signs and sphincteral dysfucntion.A high incidence of paraparesis, paresthesias, spasticity and backache has been stressed. The genesis of myelopathy in this entity is really unknown. The benefits of prophylaxis and of antiretroviral therapy have changed the focus of attention of the neurological diseases in the course of AIDS.

Subject headings: SPINAL CORD DISEASES; ACQUIRED IMMUNODEFICIENCY SINDROME/complications; MYELITIS;AIDS-RELATED OPPORTUNISTIC INFECTIONS.

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Recibido: 24 de diciembre de 2002. Aprobado: 4 de julio de 2003.
Dr. Pedro Casanova Sotolongo. Calle B No. 607 entre 25 y 27, Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba. Correo electrónico: pcasanov@infomed.sld.cu

1 Especialista de II Grado en Neurología. Investigador Titular. Profesor Asistente.
2 Médico General. Policlínico "Marcio Manduley." Municipio de Salud. Centro Habana. ]]> 3 Licenciado en Enfermería. Policlínico "Héroes del Moncada."