Dra. María de los Ángeles Pinto Correa,1 Dra. Ileana Aranzola Martínez,1 Dra. Marleny Viera García,1 Dr. René Alonso Cuervo1 y Dr. Nelson Crespo Valdés2
Se revisaron los certificados de defunción de 3 387 pacientes diabéticos fallecidos como causa básica de muerte en Ciudad de La Habana durante los años 1991, 1993, 1994, 1995 y 1997. Los certificados obran en poder de la Dirección Nacional de Estadísticas del Ministerio de Salud Pública, de ellos 2 189 correspondían al sexo femenino (64,6 %) y 1 198, al masculino (35,4 %). El 64 % de los fallecidos tenía más de 70 años y el 16 %, menos de 60. Se hallaron como causas directas de muerte más frecuentes, el infarto del miocardio con 905 fallecidos (tasa 45,25), la bronconeumonía con 575 (tasa 28,75), el trastorno metabólico con 327 (tasa 16,35) y la insuficiencia renal con 229 (tasa 11,45). Según el sitio del fallecimiento, durante 3 años, el 75 % murió en el hospital y el 20,6 %, en el domicilio. En cuanto a los fallecidos por trastorno metabólico agudo (total 235) no han ocurrido cambios positivos respecto a 1991.
Palabras clave: Diabetes mellitus, complicaciones, hallazgos necrópsicos.
La diabetes mellitus es una de las enfermedades crónicas no transmisibles de mayor impacto por su morbilidad y mortalidad. Constituye una de las 10 primeras causas de muerte en la mayoría de los países de América1 y ocupa el noveno lugar en Cuba con 1 490 fallecidos en el año 2000, con el mayor peso en Ciudad de La Habana con 437 fallecidos y una tasa de 19,9.2
]]> El estudio de la mortalidad por diabetes, en Verona,3 señaló la enfermedad cardiovascular como la principal causa de muerte en diabetes tipo 2 y se elevó con la duración de la diabetes para ambos sexos, pero sobre todo, para el masculino. En otro estudio realizado durante 20 años y que examinaba la mortalidad en la mujer diabética, ajustando la edad en casos no diabéticos, la mortalidad por todas las causas y por enfermedad coronaria, fue muy alta en las mujeres diabéticas.4En Cuba, Crespo y otros,5 en un estudio de 1 988 certificados de defunción en pacientes diabéticos de Ciudad de La Habana, encontró en primer lugar el infarto del miocardio en 500 pacientes y una tasa de 25,0; le siguieron la bronconeumonía, en 332 pacientes y el trastorno metabólico agudo, en 166. La insuficiencia cardíaca y el edema agudo del pulmón, se registraron en 131 pacientes.
En un estudio de 15 años, de 423 necropsias de fallecidos diabéticos,6 realizado en el Hospital "Enrique Cabrera," se encontró como causa directa más frecuente el infarto agudo del miocardio -14 %, la cardiopatía aterosclerótica (10,2 %), el tromboembolismo pulmonar (9,4 %), la glomerulosclerosis (9,2 %) y los accidentes vasculares encefálicos (6,6 %).
Dado que la diabetes mellitus es una enfermedad de prevalencia creciente, el estudio de las causas de muerte nos debe poner en alerta hacia dónde dirigir los esfuerzos de la salud pública para atenuar el impacto de tan compleja y enigmática enfermedad.
Se revisaron los certificados de defunción por diabetes mellitus en Ciudad de La Habana, que obran en poder de la Dirección Nacional de Estadísticas del Ministerio de Salud Pública, durante los años 1991, 1993, 1994, 1995, 1997, en los cuales la palabra diabetes mellitus aparece como la causa básica de muerte para un total de 3 387 pacientes diabéticos fallecidos. Se tomaron como aspectos a analizar los siguientes datos del certificado de defunción:
En la causa directa de muerte nos referimos a la causa que aparece en el inciso A del acápite, certificado médico de la causa de muerte del modelo de fallecimiento vigente. Por su importancia se confeccionó una tabla donde aparecen las complicaciones metabólicas agudas como causa directa de muerte de los años 1991, 1993 y 1994. Los años 1995 y 1997 serán objeto de un análisis posterior para su publicación.
En esta ocasión, no se revisaron los certificados de defunción en el acápite "hallazgos" de los años 1995 y 1997, pero queremos recordar que en 1993 y 1994 aparecieron 1 846 diabéticos no recogidos en las estadísticas oficiales por no aparecer como causa básica.
En la tabla 1 aparecen, en el año 1997, 642 fallecidos cuya causa directa de muerte fue la diabetes, es alentador observar que no se reporta ningún caso como paro cardiorrespiratorio, término que falsea las estadísticas, como sucedió en el trabajo anterior. El infarto agudo del miocardio ocupa el primer lugar (30,4 %), le siguen la bronconeumonía (18,4 %) y el trastorno metabólico agudo (10,8 %).
TABLA 1. Frecuencia, según causa directa de muerte y sexo, en 642 pacientes diabéticos fallecidos
| No. ]]> | Causa directa | Sexo femenino | Sexo masculino | Ambos | |||
| No. | ]]> (%) | No. | (%) | No. | (%) | ||
| 1 | Infarto agudo del miocardio | 121 | (29,7) | 74 | ]]> (31,5) | 195 | (30,4) |
| 2 | Bronconeumonía | 79 | (19,4) | 39 | (16,6) | 118 | ]]> (18,4) |
| 3 | Trastorno metabólico agudo | 44 | (10,8) | 25 | (10,7) | 69 | (10,8) |
| 4 | ]]> Sepsis generalizada | 27 | (5,5) | 20 | (8,5) | 47 | (7,3) |
| 5 | Insuficiencia renal crónica | 19 | ]]> (4,7) | 20 | (8,5) | 39 | (6,1) |
| 6 | Accidente vascular encefálico | 22 | (5,4) | 11 | ]]> (4,7) | 33 | (5,1) |
| 7 | Tromboembolismo pulmonar | 14 | (3.5) | 9 | (3,8) | 23 | ]]> (3,6) |
| 8 | Edema agudo del pulmón | 16 | (3,9) | 3 | (1,3) | 19 | (2,9) |
| 9 | ]]> Insuficiencia cardíaca | 13 | (3,2) | 5 | (2,1) | 18 | (2,8) |
| 10 | Distrés respiratorio | 9 | ]]> (2,2) | 5 | (2,1) | 14 | (2,2) |
| 11 | Otras | 43 | (10,6) | 24 | ]]> (10,2) | 67 | (10,4) |
|
| Totales | 407 | (100) | 235 | (100) | 642 | ]]> (100) |
En la tabla 2 vemos la frecuencia en 3 387 pacientes diabéticos fallecidos, o sea, el resumen de 5 años, donde no hay variación con respecto al orden jerárquico, se mantiene el infarto del miocardio en primer lugar (tasa 45,25), la bronconeumonía en segundo (tasa 28,75) y el trastorno metabólico agudo en tercero. La insuficiencia renal (tasa 11,45) y los accidentes vasculares encefálicos (tasa 10,1) ocuparon el cuarto y quinto lugar, respectivamente.
TABLA 2. Frecuencia según causa directa de muerte en 3 387 pacientes diabéticos de Ciudad de La Habana según certificados de defunción
| No. | Causa directa de muerte | Número | Tasa |
| 1 | Infarto del miocardio | 905 | ]]> 45,25 |
| 2 | Bronconeumonía | 575 | 28,75 |
| 3 | Trastorno metabólico agudo | 327 | 16,35 |
| 4 | ]]> Insuficiencia renal | 229 | 11,45 |
| 5 | Accidente vascular encefálico | 202 | 10,1 |
| 6 | Sepsis | 166 | ]]> 8,3 |
| 7 | Tromboembolismo pulmonar | 134 | 6,7 |
| 8 | Paro cardiorrespiratorio | 126 | 6,3 |
| 9 | ]]> Trastorno del ritmo cardíaco | 115 | 5,75 |
| 10 | Edema agudo del pulmón | 110 | 5,5 |
| 11 | Otras | 498 | ]]> 24,9 |
La frecuencia según sitio del fallecimiento se observa en la tabla 3, donde los fallecidos en el hospital constituyen el 75 % de los casos y el 20,6 en el domicilio. Entre los fallecidos por trastorno metabólico agudo (tabla 4) predomina la cetoacidosis y le sigue la hipoglucemia, no ocurrieron cambios positivos con respecto a 1991. En un trabajo a posteriori haremos un análisis particular de la mortalidad por trastornos metabólicos agudos en diabéticos por ser este un hecho potencialmente reversible que tiene relación con la calidad de la atención médica, pero que no constituye un objetivo de este trabajo.
TABLA 3. Frecuencia según sitio donde falleció el paciente diabético.
Años 1991, 1993 y 1994
| Sitio | No. | (%) |
| Hospital | 1 664 | (75) |
| ]]> Domicilio | 458 | (20,6) |
| Policlínico | 100 | (4,4) |
| Total | 2 222 | (100) |
TABLA 4. Frecuencia comparativa de fallecidos por trastornos metabólicos agudos en pacientes diabéticos de Ciudad de La Habana. Años 1991, 1993 y 1994
| ]]>
Trastorno metabólico agudo | 1991 | 1993 | 1994 | |||
| No. | ]]> Tasa | No. | Tasa | No. | Tasa | |
| Cetoacidosis | 20 | 1,00 | 29 | 1,45 | ]]> 22 | 1,10 |
| Hipoglucemia | 5 | 0,25 | 32 | 1,60 | 23 | 1.15 |
| Coma hiperosmolar | ]]> 11 | 0,55 | 16 | 0,80 | 8 | 0.40 |
| Total | 36 | 1,80 | 77 | ]]> 3,85 | 53 | 2,65 |
La causa más frecuente de muerte en diabéticos adultos en EE.UU. es la aterosclerosis vascular coronaria. El infarto del miocardio en el diabético tiene un curso más complicado y una mortalidad mayor que en el sujeto no diabético.7 La prevalencia de la enfermedad coronaria ha resultado mayor en pacientes diabéticos que en los no diabéticos en diferentes estudios clinicoepidemiológicos.8
Está bien establecido que la diabetes mellitus tipo 2 constituye un factor de riesgo para la enfermedad coronaria, sobre todo en mujeres diabéticas, pues en ellas se elimina la ventaja de ser mujer en su pronóstico de infarto respecto al hombre y se ha demostrado una posibilidad 4 o 5 veces más alta para morir por complicación coronaria aguda con respecto al hombre diabético.9,10
En el estudio de Verona,3 de 2 328 fallecidos diabéticos en 10 años, 974 fueron atribuibles a enfermedad cardiovascular, 517 a neoplasia, 317 a la diabetes per se y 134 a enfermedad digestiva, específicamente cirrosis alcohólica o poshepatitis. Estos autores hicieron hincapié en la duración de la diabetes y la mortalidad cardiovascular.11
Agramonte y Milanés,12 en 135 pacientes diabéticos fallecidos del municipio Boyeros, 1997-2000, encontraron como las principales causas de muerte la bronconeumonía en el 22 % y el infarto agudo del miocardio en el 21,4 %. La mortalidad extrahospitalaria se presentó en el año 1997 con el 34,2 % y en el año 2000 con 23,8 %. Martínez,13 en 82 pacientes diabéticos fallecidos del municipio Arroyo, entre 1998 y 2000, encontró como las causas principales de muerte, la cardiopatía isquémica en el 26,8 % y la neumopatía inflamatoria en el 21,9. La mortalidad extrahospitalaria fue en el año 1999 de 42,6 %. La provincia de Salud Pública de Ciudad de La Habana, considera normal o aceptable tener la mortalidad extrahospitalaria por debajo de 20; en nuestro trabajo, durante los 3 años mencionados murieron en el domicilio el 20,6 % de los diabéticos según los certificados de defunción.
La mortalidad por trastorno metabólico agudo, donde se destacan la cetoacidosis y la hipoglucemia ya fue abordada por nosotros en un trabajo anterior,14 donde se demostraron deficiencias como la no utilización de esquema de microdosis de insulina simple y dificultades en la determinación de la hemogasometría y de cuerpos cetónicos en orina.
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Tal importancia tiene el diagnóstico precoz de la nefropatía diabética que Licea y otros,17 en un estudio de 1 000 pacientes con diabetes tipo 2, a los cuales se les analizó la microalbuminuria siendo el resto de los parámetros normales, esta resultó positiva en el 27,8 % de la totalidad de la serie, por lo que se puede hablar de una nefropatía diabética incipiente, etapa que puede resultar reversible con buen control. Por todo lo anteriormente expresado es recomendable la atención agresiva de los factores de riesgo cardiovasculares en pacientes diabéticos, incluidos la hipertensión, la dislipidemia, los factores relacionados con el estilo de vida (cigarro, obesidad, dieta).18 El estudio de la diabetes en el Reino Unido (UKPDSG) demostró que el estricto control de la presión arterial contribuye a disminuir el riesgo de morir por diabetes y la progresión de complicaciones microvasculares.19
En conclusión, los datos sugieren que la diabetes está asociada a un alto riesgo de morir por enfermedad coronaria aguda, las principales causas directas de muerte en los pacientes diabéticos fueron el infarto agudo del miocardio, la bronconeumonía, el trastorno metabólico agudo y la insuficiencia renal; los trastornos metabólicos agudos se mantienen como causa frecuente de mortalidad en los diabéticos elevándose incluso de 36 fallecidos en 1991 a 69 en 1997; según el lugar de fallecimiento, el 75 % ocurrió en el hospital y el 20,6 % en el domicilio lo cual debe seguirse estrechamente.
The death certificates of 3 387 diabetic patients, who died in Havana City, in 1991, 1993, 1994, 1995 and 1997, and whose main cause of death was diabetes, were reviewed. The National Statistics Divison of the Ministry of Public Health keeps these certificates. 2 189 were females (64.6 %) and 1 198 males (335.4 %). 64 % of the dead were over 70, whereas 16 % were under 60. The most common direct causes of death found were myocardial infarction with 905 deaths (rate 45.25), bronchopneumonia with 575 (rate 28.75), metabolic disorder with 327 (rate 16.35) and renal failure with 229 (rate 11.45). According to the place of death during the 3 years, 75 % died in the hospital and 20.6 % at home. As regards the deaths due to acute metabolic disorder (total 235) there have been no positive changes since 1991.
Key words: Diabetes mellitus, complication.
]]>Recibido: 10 de junio de 2003. Aprobado: 3 de septiembre de 2003.
Dra. María de los Ángeles Pinto Correa. Hospital Clinicoquirúrgico "Enrique Cabrera" Calzada de Aldabó y E, Altahabana, Ciudad de La Habana, Cuba.
1 Especialista de I Grado en Medicina Interna.
2 Especialista de II Grado en Endocrinología. Profesor Asistente. Jefe de la Comisión Provincial de Diabetes.