Omeprazol y terapia corta con tinidazol - azitromicina antihelicobacter pylori en pacientes con úlcera duodenal

Dr. Roberto Pérez Menéndez,1 Dr. Mario J. García Ayala,2 Dra. Zonia Astrid Cañas Vera,2 Dr. Máximo J. González Torres,3 Dr. Hermidio Hernández Mulet,2 Dr. Juan A. Más Páez1 y Dr. Carlos Domínguez Álvarez4

Resumen

Se realizó un estudio prospectivo de 40 pacientes con úlcera duodenal infectados con Helicobacter pylori (histología y prueba de ureasa). Se trataron con 20 mg diarios de omeprazol durante 28 d; el grupo A (20 pacientes) recibió terapia corta con 500 mg de azitromicina 2 veces al día por 3 d y tinidazol 2g dosis única; el grupo B (20 pacientes), 500 mg de metronidazol 3 veces al día y 500 mg de tetraciclina 4 veces al día, ambos durante 7 d. Se investigó la infección y cicatrización de la úlcera después de mes y medio de concluido el tratamiento, mediante las mismas pruebas usadas para la inclusión del paciente en este trabajo y se tuvo en cuenta, como criterio de erradicación, la negatividad de las dos. La tasa de erradicación del grupo A (80 %) fue superior a la del grupo B (70 %). Hubo evolución clínica satisfactoria en los grupos, se obtuvo rápida mejoría de los síntomas en todos los pacientes del grupo A, sin reportarse efectos colaterales; en el grupo B, 9 pacientes refirieron como efectos secundarios más frecuentes, náuseas y sabor metálico. La cicatrización de la lesión fue del 90 % en cada grupo, se demostró fracaso en la erradicación en 2 pacientes de cada grupo con úlcera. La asociación del omeprazol y terapia corta con azitromicina y tinidazol ofrece ventajas frente al uso de este con metronidazol y tetraciclina por presentar mayor tasa de erradicación, cómoda posología y sin efectos colaterales reportados en este ensayo.

Palabras clave: Úlcera duodenal, terapia corta, omeprazol, Helicobacter pylori.

La infección por Helicobacter pylori (Hp) ha modificado de manera sustancial el enfoque diagnóstico y terapéutico de las afecciones gastroduodenales, al identificarse una relación patogénica definida en la úlcera duodenal y gástrica que desempeñan un papel trascendente en otras entidades como el linfoma tipo MALT y el adenocarcinoma gástrico.1-3

El primer cambio importante producido en el tratamiento de la enfermedad ulcerosa fue hace 20 años con la aparición de los antagonistas H2 (cimetidina, ranitidina, etc.)4 tras cuya introducción se facilitó la atención de estas enfermedades. Su efecto se dejó notar en la disminución de las complicaciones y en una reducción del número de indicaciones quirúrgicas. La aparición de inhibidores de la bomba de protones (IBP) a finales de la década de los 80 y su difusión generalizada, tanto para el tratamiento de la enfermedad ulcerosa como para el reflujo gastroesofágico, supusieron un cambio cuantitativo.

En 1989 se estableció la primera pauta de tratamiento antibiótico basada en la combinación de tetraciclina, metronidazol y sales de bismuto (triple terapia clásica)5 que conseguía eliminar con eficacia (aproximadamente en un 90 % de los casos) la infección por Hp de la mucosa gástrica. Este régimen terapéutico adolecía, sin embargo, de algunos defectos como la incomodidad de la posología y los efectos secundarios que ocasionaba. Desde entonces el desarrollo de las diferentes pautas de tratamiento indicado ha tenido un ritmo incesante. Aunque muchos antibióticos han demostrado eficacia frente al Hp, son pocos los que se han impuesto en la práctica clínica. La claritromicina es uno de ellos, actualmente es el antibiótico de elección en casi todas las pautas empleadas.6,7

En 1996, la reunión de consenso de la European Helicobacter pylori Study Group (EHPSG) celebrada en Maastrih8,9 además de establecer pautas concensuadas de indicación, estableció una serie de criterios mínimos que deberían serle exigidos a los regímenes terapéuticos: tasa de éxito erradicador, en torno al 80 %, comodidad de posología y ausencia de efectos secundarios. Se recomendó la triple terapia basada en IBP con 2 antibióticos (amoxicilina, claritromicina, y/o metronidazol, tinidazol) que parecían cumplir las 3 condiciones anteriores8 y se aconsejaba profundizar la investigación de un nuevo fármaco que había mostrado la eficacia erradicadora asociado a los antibióticos: ranitidina citrato de bismuto (RCB).10-16

Con la intención de crear criterios comunes de actuación, en 1997 se organizó una conferencia en Singapur en la que un numeroso grupo de expertos del Pacífico establecieron pautas de tratamiento recomendables:

a) RBC 400 mg cada 12 h asociado a 500 mg de claritomicina cada 12 h y amoxicilina.
b) RBC 400 mg cada 12 h asociado a 500 mg de claritromicina cada 12 h y metronidazol cada 12 h.

Ambas pautas administradas durante 7 d.17,18

La curación de la infección por Hp con triple terapia basadas en IBP o en RBC es una realidad incuestionable y la erradicación se consigue en más del 80 % de los enfermos tratados.13,19-28

La nueva propuesta de terapia ultracorta incluye, lansoprazol, bajas dosis de azitromicina por 3 d y una sola dosis de tinidazol con una baja incidencia de efectos adversos y una tasa de erradicación de 85-95 %; algunos trabajos establecen similitudes respecto a los resultados con el lanzoprazol vs. omeprazol.23-26,29-34

El presente estudio está diseñado para evaluar la eficacia terapéutica, en cuanto a la curación de la úlcera duodenal y la erradicación del Hp, de una triple terapia con omeprazol, azitromicina y tinidazol en comparación con omeprazol, tetraciclina y metronidazol en pacientes con úlcera duodenal Hp positivo, determinar la evolución clínica y endoscópica, los efectos adversos, así como la correlación existente entre la erradicación del Hp y la curación de la úlcera duodenal en los grupos de pacientes tratados.

Métodos

Se realizó un estudio abierto prospectivo, longitudinal, aleatorizado, que incluyó a 40 pacientes procedentes de la Consulta Externa de Gastroenterología del Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Amejeiras," previo consentimiento informado, se incluyeron:

Se tomaron en cuenta los criterios de exclusión siguientes:

1. Pacientes menores de 18 años o mayores de 65.
2. Úlcera múltiple o complicada (estenosis, perforación, hemorragia activa, etc.) y la esofagitis por reflujo gastroesofágico.
3. Consumo de AINES, esteroides, antiulcerosos, anticoagulantes, antibióticos, las 2 últimas semanas del inicio del tratamiento.
4. Embarazo, sospecha del mismo o lactancia.
5. Enfermedad metabólica descompensada.
6. Enfermedad psiquiátrica que impida al paciente decidir o tomar los medicamentos por si mismo.
7. Alergia previa a medicamentos empleados.

El esquema básico de estudio se concentró en los puntos siguientes:

A todos los pacientes, previa inclusión, se les realizó panendoscopia con toma de 4 biopsias de la región antral a más de 5 cm del píloro, 2 de cara anterior y 2 de cara posterior. Una muestra de cada una se destinó para la prueba de ureasa. (Biomeriux)R manufacturado por Biomeriux SA. Etoile-France, leído 24 h después de su realización, las 2 restantes fueron enviadas para estudio histológico y coloración con hematoxilina eosina.

Una vez comprobada la infección por los 2 métodos mencionados y su correlación con la úlcera duodenal se inició el tratamiento con los modelos terapéuticos siguiendo el orden de la planilla de aleatorización.

Al grupo A, constituido por 20 pacientes se le administró:

Omeprazol (Ulprazol)R (INFACA- República Dominicana): 1 cápsula (20 mg) diaria por vía oral siempre a la misma hora por 28 d.
Azitromicina (Tromic)R (INFACA- República Dominicana): 1 tableta (500 mg) cada 12 h por vía oral durante 3 d.
Tinidazol (Tinidral)R (INFACA- República Dominicana): 4 tabletas (50 mg)vía oral en una sola toma el segundo día de tratamiento.

El grupo B recibió:

Se entregó una planilla de control de síntomas y efectos adversos, que fue llenada a las 2 sem de iniciado el tratamiento e inmediatamente después de concluido el mismo. Asimismo se destinó una planilla de recolección de datos.

Respecto a la interpretación de la prueba de ureasa, fue leída a las 24 h de su realización, tomando como positividad del mismo a la coloración rosada de la sustancia empleada, de la cual se usaron 2 gotas para la muestra de cada paciente.

En la misma planilla se incluyeron resultados de la biopsia antes del tratamiento y después.

Un mes después de haber concluido el tratamiento, se le realizó nuevamente panendoscopia (usando equipo VideoPentax EG2901 y EG2931), para verificar el estado de cicatrización de la úlcera duodenal y se tomaron muestras para biopsias y prueba de ureasa de la misma forma anteriormente referida, se aceptó como criterio de erradicación, la negatividad por los 2 métodos.

Se confeccionó una base de datos la cual fue procesada por medio de un paquete estadístico. Esta investigación evaluó la eficacia de los regímenes terapéuticos ya señalados mediante un análisis estadístico, que incluyó medidas de resumen de estadística descriptiva, test estadístico de Chi cuadrado para comparar la distribución de algunas variables de interés entre ambos grupos y el cambio en la distribución antes y después del tratamiento para cada grupo.

Se expusieron los resultados en tablas y gráficos estadísticos.

     
*Gastritis crónica antral activaHp+
**Gastritis crónica antral activa Hp-
***Gastritis crónica antral no activa Hp+
****Gastritis crónica antral no activa Hp-

Resultados

En todos los pacientes se evidenció en la endoscopia alta realizada una úlcera duodenal activa.

El resultado histológico de la inclusión fue gastritis crónica antral activa Hp positivo en 100 % de los pacientes correspondientes al grupo B y en 90 % de los del A; en el resto se informó gastritis crónica antral no activa a Hp positivo.

En el momento de la inclusión, presentaban síntomas atribuibles a la enfermedad todos los pacientes del estudio. Al mes de terminar el tratamiento, los 20 pacientes del grupo A, refirieron haber quedado asintomáticos mayoritariamente en los 3 primeros días de tratamiento, mientras que en el grupo B la mejoría de los síntomas se obtuvo a partir del décimo día. La prueba de ureasa después del tratamiento fue negativa en 31 pacientes (16 del grupo A y 15 del B). Esto supone una tasa de erradicación del 80 % en el A y del 70 % en el B.

En la mayoría de los casos, la cicatrización de la úlcera se relacionó directamente con la erradicación. Asimismo en 4 pacientes, que a pesar del tratamiento mantenían la lesión, se comprobó el fracaso de la erradicación del Hp.

Mediante el interrogatorio se detectaron efectos secundarios en 9 de los pacientes del grupo B, los más notorios fueron el sabor metálico y las náuseas. Esto no condicionó la suspensión del tratamiento. En los del grupo A no se reportaron efectos adversos.

Discusión

En los últimos 3 años se han conseguido muy buenos resultados asociando 3 antibióticos al tratamiento. Treiber y otros, con pauta de IBP 20 mg asociados a 400 mg de metronidazol, 250 mg de claritromicina y 1 g de amoxicilina 2 veces al día, durante 5 d, obtuvieron la tasa de erradicación del 94 %.35 También se ha comprobado alta eficacia en el uso de RBC, amoxicilina, claritromicna y metronidazol por solo 5 d.

La otra opción es utilizar nuevos fármacos que resulten una alternativa válida a los ya existentes y la azitromicina es uno de ellos, macrólido con mayor vida media que la claritromicina.36 Administrándose una vez al día, durante 6 d, 30 mg de lanzoprazol, 500 mg de azitromicina y 2 g de tinidazol se han conseguido tasas de erradicación del 92 %.

Trevisani, con su terapia ultracorta que incluye 30 mg de lanzoprazol 2 veces al día por 4 d, 500 mg de azitromicina diarios durante 3 d y el tinidazol en dosis única de 2 g obtuvo 80,8 % de erradicación, prolongó el tratamiento con IBP en los pacientes con úlcera duodenal o gastritis hasta 4 sem, resultados similares obtuvimos en nuestro estudio usando omeprazol a dosis de 20 mg diarios, con cumplimiento absoluto. Según otros estudios,27,29-31,33,37,38 existe poca diferencia en terapias durante 7 d con los mismos medicamentos a dosis superiores (85 % de erradicación).

Hubo concordancia entre los resultados de la prueba de ureasa y la biopsia aunque no absoluta, ya que se presentó un pequeño número de falsos negativos en los 2 grupos, esto afectó el porcentaje de erradicación en los mismos, por haberse tomado en cuenta los 2 métodos para su determinación.

Se evidenció buena asociación entre la cicatrización de la úlcera y la erradicación del Hp. De hecho, a las 6 sem de terminado el tratamiento, todos los pacientes en los que no había cicatrizado la úlcera y la mayoría de los que presentaban duodenitis severa, no habían conseguido la erradicación.40,41 Estos son datos de observación que reafirman la rentabilidad del tratamiento erradicador en términos de cicatrización de la úlcera.

Está bien demostrado que el cumplimiento es un elemento esencial del éxito terapéutico y en el caso del tratamiento erradicador se convierte en definitivo. Es obvio que el cumplimiento es mejor cuando se prolonga menos un tratamiento, esta es una de las ventajas consideradas de nuestro estudio.

El esquema de tratamiento propuesto en nuestro estudio es bien tolerado, sencillo, sin efectos colaterales reportados, por lo tanto podría formar parte de las terapias alternativas cortas en la erradicación del H. pylori.

Summary

A prospective study of 40 patients with duodenal ulcer infected with Helicobacter pylori (histology and urease test) was conducted. They were treated with 20 daily mg of omeprazole during 28 days. Group A (20 patients) received short therapy with 500 mg of azithromycin twice a day for 3 days and a unique dose of tinidazole 2g. Group B (20 patients) was administered 500 mg of metronidazole 3 times a day and 500 mg of tetracycline 4 times a day, both during 7 days. The infection and healing of the ulcer was investigated a month and a half after concluding the treatment by using the same tests applied for the inclusion of the patient in this study. The negativity of both was taken into account as an eradication criterion. The eradication rate of group A (80 %) was higher than that of group B (70 %). A satisfactory clinical evolution was observed in the groups. A rapid improvement of the symptoms was reported in all patients from group A, and there were no side effects. In group B, 9 patients referred to nausea and metallic taste as the most common side effects. The healing of the injury was 90 % in each group. The eradication failed in 2 patients with ulcer from each group. The association of omeprazole and short therapy with azithromycin and tinidazole offers advantages over the use of omeprazole with metronidazole and tetracycline for presenting a higher eradication rate, convenient posology and no side effects

Key words: Duodenal ulcer, short therapy, omeprazol, Helicobacter pylori

Referencias bibliográficas

1. Sleisenger MF. Helicobacter pylori. En: Enfermedades gastrointestinales y hepáticas. Bueno Aires: Médica Panamericana; 2000. p 659- 61. ]]>
2. Willians M, Pounder RE. Helicobacter pylori: From the bening in the malignant. Am J Gastroenterol 1999;94:11 - 6.
   
3. International Agency for Research on Cancer. Shistosome, liver flukes and Helicobacter pylori. IARC (Lyon) 1994;61: 177 - 214.
   
4. Gisbert JP, Boixeda D. Helicobacter pylori y úlcera duodenal ¿Relación causal mera asociación? Rev Clin Esp 1997;(197): 693.
   
5. Carpintero Briones PM. Tratamiento de la infección por Helicobacter pylori. En: Pajares JM. Manual sobre Helicobacter pylori . Madrid:Jarpyo; 1996. p. 67-70.
   
6. Natan Elsig J,Marcus Silva F, Hashimoto C, Zimberg Chehter E, Atilio Laudana A. Therapeutic efficacy of ranitidine bismuth citrate witch claritromicin for seven days in the eradication of Helicobacter pylori in Brazilian pectic ulcer patients. Sao Paulo Med J 2003;121(1):15-8. ]]>
7. Miki I, Aoyama N, Sakai T, Shirasaka D, Wambura CM, Maekawa S, et al. Impact of clarthromycin resistanse and CYP2C19 genetic poymorphinsm on treatment efficacy of Helicobacter pylori infection with lanzoprazole or rabeprazole based triple therapy in Japan. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003;15(1):27 - 33.
   
8. Malfertheiner P. Current european concepts in the management of Helicobacter pylori infection. Gut 1997;41(1): 8-13.
   
9. Lainer L, Suchwer L, Connors A. Twice - dayly triple therapy with Omeprazole, Amoxicillin and clarthomycin for H.pylori eradication in duodenal ulcer disease. Results of 3 multicenter double - blind US trials. Gastroenterology 1998;114:A 193.
   
10. Graham A, Pipkin JR. Ranitidine bismuth citrate. Drugs Today 1997;33(7): 431- 51.
    
11. Graham A, Pipkin GA, Mills JG. The safety of ranitidine bismuth citrate in controlled clinical studies. Pharcoepidemiol Drug Safety 1996;5:399- 407. ]]>
12. Bardhan K, Wurser H, Marcelino J. Ranitidine bismuth citrate with clarithromycin given twice daily effectively eradicate Helicobacter pylori and healing duodenal ulcers. Am Gastroenterol 1998;93 (3):380-5.
    
13. Sung Y, Leung W, Ling T. One week use of ranitine bismuth citrate, amoxicillin and clarithromycin for the treatment of Helicobacter pylori - related duodenal ulcer. Aliment Pharmacol Ther 1998;12:725- 30.
14. Cestari R. Ranitidine bismuth citrate based triple therapy for 7 days is more effective than RBC plus clarithromycin for 14 days in dispeptic patients with Helicobacter pylori infection. Aliment Pharmacol Ther 1998,12:991- 6.
    
15. Cuena Boy R. Ranitidine - bismuth citrate versus omeprazole plus two antibiotics for seven days for the eradication of Helicobacter pylori a non-concluding clinical assay. Ann Int Med 2002; 19(8): 439 - 94.
    
16. Bago J, Halle ZB, Strinic D, Kucisec N, Jandric D, Bevanda M, et al. The impact of primary antibiotic resistance on the efficacy of ranitidine bismuth citrate vs omeprazole - based one week triple therapies in Helicobacter pylori eradication- a randomized controlled trial. Wien Klin Wochenschr 2002;114(12):448 - 53.
    
]]> Low dose triple therapy is effective for eradicating Helicobacter pylori in Asian patients despite a high rate metronidazole resistance. Gut 1998;43 (supl 2): A92.

17. Lanzoprazole or ranitidine bismuth citrate based triple therapies for Helicobacter pylori eradication: results of an open randomized study. Gut 1997;41 (supl 3): 212.
    
18. De Boer W, Haeck P, Otten M. Optimal treatment for Helicobacter pylori with RBC: a randomized comparison between two 7 days triple therapies and a 14 days dual therapy. Am J Gastroenterol 1998;93 (7): 1101 - 7.
    
19. Efficacy of lanzoprazole in association with clarithromycin, metronidazole plus amoxicyllin for H. pylori eradication. Gastroenterology 1998;14: A70.
    
20. Omeprazole, lanzoprazole or ranitidine bismuth citrate in combination with amoxicyllin plus claritomycin in Helicobacter pylori eradication. Gut 1998; 43 (supl 2): 89.
    
]]> Cammarota G, Cannizaro O, Tursi A. One week therapy for Helicobacter pylori eradication: ranitidine bismuth citrate plus mediundose clarithromicyn and either tinidazole or amoxicyllin. Aliment Pharmacol Ther 1998,12:539 -43.

21. Gisbert JP, González L, Calvet X. Helicobacter pylori eradication proton pump inhibitor vs. Ranitidine bismuth citrate plus two antibiotics for 1 week a meta analysis of efficacy. Aliment Pharmacol Ther 2000;14(9):1141 - 50.
    
22. Onconor HJ, Stewart C, Walsh R. Six year follow - up after Helicobacter pylori eradication in pectic ulcer disease. Ir J Med Sci 2001;170 (1):24 - 7.
    
23. Khor CJ, Fock KM, Ng TM, Recurrence of Helicobacter pylori infection and duodenal ulcer relapse, following succesful eradication in an urban east Asian population. Singapore Med J 2000; 41(8):382 - 6.
    
24. One -week triple therapy with lanzoprazole, clarithromycin and metronidazole to cure Helicobacter pylori infection in pectic ulcer disease in Korea. Dig Dis Sci 1998;43: 464 - 7.
    
]]> Helicobacter pylori Consensus Report of the 1997 Asia Pacific. Consensus Conference on the management of Helicobacter pylori infection. J Gastroenterol Hepatol 1998;13:1-12.

25. The efficacy of two dosage regimens of omeprazole, amoxicyllin and metyronidazole for cure of Helicobacter pylori infection: The Hera Study. Gastroenterology 1998;114: A69.
    
26. Cammarota G, Tursi A, Cannizaro O. 3 days antibiotics therapy with azithromycin and tinidazole plus lanzoprazole or pantoprazole to cure Helicobacter pylori. Gut 1998;43 (10):317.
    
27. Trevisani L, Sartori S, Caseli M. A four days low - dose triple therapy regimen for treatment of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol 1998;93:390 - 3.
    
28. Misiwiez JJ, Harris AW, Baadhaw. One with low - dose triple therapy for eradication of H. pylori. A large multicenter randomized trial. Gut 1996;38(suppl 1):24.
    
]]> Guidelines for the management of Helicobacter pylori infection. Am Gastroenterol 1998;93:2330 - 8.

29. Comparison of two one week triple therapies low - dose of lanzoprazole and two low dose antibiotics in Helicobacter pylori eradication: A French Study. Gastroentrolgy 1998; A: 194.
    
30. Herszeuyi L, Pronal L, Juhasz M. Evaluation of a short term and a seven days lanzoprazole based triple therapies in the treatment of Helicobacter pylori infection. Gut 2000;47 (suppl lll):A127.
    
31. Eradicting Helicobacter pylori in pectic ulcer patients. Gut 1998;43 (suppl 2)10:298.
    
32. Seelis R, Dohmen W. The once a day triple therapy synergistic Helicobacter pylori eradication and complete ulcer healing after only six days of treatment. Gut 1998;43(suppl 2)10:291.
    
]]> Kodama M, Fujioka T. Eradication therapy of Helicobacter pylori infection. Rinsho Byory 2001;49 (2):130 - 4.

33. Najima S, Grahan DY, Hattory T. Strategy for Helicobacter pylori infection in adults. Update indication for test eradication therapy suggested in 2000. Cur Pham Des 2000;6(15):1503 - 14.
    
34. Forné M, Viver JM. Randomized clinical trial comparing two one week triple therapy regimes for eradication of Helicobacter pylori infection and duodenal ulcer healing. Am J Gastroenterol 1998;93:35 - 8.
    
35. Kawano S, Tsuji S. How and when should we check Helicobacter pylori infection after eradication therapy. Nippon Rinsho 2001;59 (2):319 - 22.
    
36. Namiot Z, Namiot DB Kemona A. The effect of cigarette smoking and alcohol consumption on efficacy of Helicobacter pylori eradication. Pol Arch Med Wern 2000;104(3):569 - 74.

1 Especialista de II Grado en Gastroenterología.
2 Especialista de I Grado en Gastroenterología.
3 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Residente de 3er Año en Gastroenterología.
4 Especialista de II Grado en Anatomía Patológica.