Dra. Ivette Tamara Cao Paredes,1 Tte. Cor. SM Jaime Parellada Blanco,2 Dr. Armando Padrón Sánchez,3 Dr. Pedro Luis Véliz Martínez,4 Cap. SM Manuel Enrique Guzmán Noa5 y Dra. Ana Rosa Jorna Calixto6
Se describió el comportamiento de la leptospirosis grave en 35 pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos de Adultos del Instituto de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto." Se recogieron los datos de las historias clínicas de los afectados con este diagnóstico comprobado por pruebas serológicas. Se realizó análisis univariado para cada variable mediante la prueba de la t de Student y de Chi cuadrado. Se usó el método de regresión logística para determinar factores asociados a la mortalidad. El 20 % de las personas con leptospirosis grave falleció, no se halló relación significativa de la tenencia de animales o vivir en zona rural con respecto a la mortalidad. Se comprobó el 71,4 % de errores diagnósticos en el grupo de fallecidos, el principal fue la sepsis urinaria. Los factores pronósticos de mayor relación con la mortalidad (p < 0,05; 95 % de confianza) fueron: a) días de inicio de los síntomas, b) estancia en la UCIA, c) días de ventilación mecánica, d) relación PO2/FiO2, f) valor del APACHE II, g) requerimiento de fármacos inotrópicos, h) presencia de insuficiencia renal aguda, i) existencia de coagulopatías, j) exigencia de transfusiones de glóbulos, k) necesidad de depuración extrarrenal, l) manifestaciones de disfunción múltiple de órganos. Se concluyó que la leptospirosis se comportó como una urgencia médica y precisa de una adecuada atención por parte de los servicios de atención al grave.
Palabras clave: leptospirosis grave, sepsis grave, factores pronósticos.
La leptospirosis es una zoonosis de distribución mundial, producida por espiroquetas del género Leptospira, que afecta a diversas especies de animales salvajes y domésticos. El hombre se infecta al entrar en contacto con animales infectados o con el medio ambiente contaminado.
La leptospirosis fue descrita por Weil a finales del siglo XIX, pero solo en el 1914 fue posible el conocimiento de este agente causal, cuando los japoneses Inada e Ido consiguieron transmitir la enfermedad al cobayo y aislar el agente causal, al cual denominaron Spirochaeta icterohaemorrhagiae.1,2 ]]>
Esta zoonosis afecta a más de 160 especies de animales que constituyen el reservorio y la fuente de infección para el hombre.
Las especies más afectadas son: roedores salvajes y animales domésticos, especialmente perros, ganado bovino, porcino, ovino y equino.
Aproximadamente, un tercio de los pacientes que se infectan con las leptospiras experimentan una serie de acontecimientos que pueden provocar serias consecuencias para el funcionamiento del organismo, incluso la muerte en muchos casos.3 Cuando la infección compromete severamente la función de uno o más órganos del huésped y hay un peligro real para su vida, estamos en presencia de una leptospirosis grave.
La respuesta del huésped infestado frente al germen y sus consecuencias se traducen en sucesos en los cuales se pone de manifiesto la insuficiencia fisiológica. El edema pulmonar provoca desaturación de la hemoglobina e hipoxemia, el riñón reduce la tasa de filtración a niveles críticos, la volemia efectiva es casi imposible de mantener por la pérdida del tono vasomotor y el hígado reduce su función de síntesis y aumenta la citolisis hepática con elevación de las enzimas. Estos son los principales cambios que se producen en una leptospirosis grave, dependientes todos de la respuesta inflamatoria y de tal severidad que sea necesaria la restitución de esas funciones mediante equipos artificiales. La posibilidad de la bancarrota total del organismo en estado de shock o de disfunción múltiple de órganos, hace que el tratamiento requiera de instituciones que cuenten con servicios de medicina crítica.4-8
Las infecciones graves son motivo de gran morbilidad y mortalidad en las unidades de Cuidados Intensivos y el paciente con leptospirosis que ingresa en ellas lo hace por compromiso de alguna función vital o peligro potencial de su deterioro. Es por eso que los recursos deben ser administrados de forma adecuada y consecuente, y es importante valorar individualmente a cada paciente para ofrecerle tratamiento específico y lograr así la supervivencia. Entre los problemas fundamentales en la actuación del intensivista ante la leptospirosis grave está que el binomio paciente-enfermedad está casi al límite de su interacción, el equilibrio se deterioró y esto ocasiona peligrosas consecuencias para la vida del enfermo.8,9 La respuesta ante la infección se hace crítica y desordenada, se alteran las funciones de los órganos y sistemas, es muy vulnerable a complicaciones, generalmente tiene necesidad de ventilación mecánica, con precaria función hemodinámica y, en algunos casos, hay que usar métodos extrarrenales depurativos, todo lo cual hace muy compleja la atención de estos enfermos.10-14
Se realizó una investigación retrospectiva, descriptiva y con inferencias, donde se analizó: historias clínicas, informes microbiológicos y necrópsicos de los pacientes que ingresaron en el período comprendido entre los años 2000 y 2002 en la Unidad de Cuidados de Intensivos de Adultos del Instituto de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto" con el diagnóstico de leptospirosis grave.
Se utilizó como criterio de leptospirosis grave: "Cuando la infección por espiroquetas del género de las leptospiras provoca alteraciones orgánicas que comprometen severamente la función de uno o más órganos del huésped infectado, estableciéndose peligro real para su vida."
Criterios de inclusión:
Todo paciente que haya ingresado en la UCIA con el diagnóstico de leptospirosis grave en el período antes señalado y que se tenga la confirmación serológica o por el método de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de infección por leptospira.
Criterios de exclusión: ]]>
Aquellos pacientes que no cumplen el criterio de inclusión.
El universo de estudio está constituido por todos los ingresados en la UCIA durante los años 2000 al 2002 (ambos inclusive), mediante un muestreo intencional y selectivo de los pacientes con diagnóstico de leptospirosis grave, para un total de 35 pacientes.
Para seleccionar las variables se utilizó el método de consulta a expertos consistente en un cuestionario, aplicado mediante la técnica de entrevista personal realizada a especialistas, profesores y personal de epidemiología y microbiología previamente seleccionados por su experiencia en materia de zoonosis. Se confeccionó una planilla con las variables a estudiar y se aplicó a cada caso individualmente.
Los datos fueron recogidos directamente de las historias clínicas con diagnóstico corroborado por pruebas serológicas, entre las cuales se encuentran: la prueba de aglutinación por látex (la mayormente utilizada) en su variante RAPITEST® y la PCR.
Para la homogenización de la muestra y su estratificación en valores de isogravedad se aplicó el modelo pronóstico APACHE versión número II. Se confeccionó una base de datos en el programa estadístico SPSS versión 10,00 para Windows.
El test de significación y análisis univariado para cada variable fue realizado mediante la prueba de la t de Student y para las variables de tipo categórico se utilizó la de Chi cuadrado. ]]>
Se usó el método de regresión logística para determinar los factores asociados a la mortalidad, por lo que se consideró el peso de cada predictor de supervivencia o mortalidad hospitalaria elegido en la ecuación. Por lo limitado de la muestra se optimizó la elección de las variables predictoras utilizando el método "paso adelante" para que el acercamiento de cada variable fuera considerado gradualmente en relación con el orden potencialmente significativo de las variables. Finalmente, se estimaron los pesos basados en la razón de máxima verosimilitud, se ajustaron las razones de disparidad (odds ratios) y se calculó el 95 % para los intervalos de confianza y los coeficientes. La variable dependiente siempre correspondió a la condición de vivo o fallecido en su comportamiento dicotómico. Los niveles de significación fueron ajustados a valores de p menores de 0,05.
En la distribución de los pacientes estudiados por sexo existió un ligero predominio del masculino con 19 enfermos (54,0 %) en comparación con 16 del sexo femenino (46,0 %), resultado sin diferencias significativas (p > 0,05).
Según el lugar de residencia, 21 pacientes (60,0 %) vivían en zonas urbanas y 14 (40,0 %) en áreas rurales, con diferencias significativas p < 0,05.
En relación con la mortalidad, 7 pacientes murieron (20 %) y 28 sobrevivieron (80 %). La distribución de la muestra en vivos y fallecidos por grupos de edades, zona de residencia y presencia de animales domésticos se puede observar en la tabla 1.
Tabla 1. Distribución en vivos y fallecidos por grupos de edades, zona de residencia y presencia de animales domésticos
| ]]> Grupos de edades (años) | ||||||||
| 15 a 29 | 30 a 40 | 45 a 60 | más de 60 | |||||
| No. | (%) | No. | ]]> (%) | No. | (%) | No. | (%) | |
| Vivos | 9 | (90,0) | 9 | (81,9) | ]]> 8 | (72,7) | 2 | (66,6) |
| Fallecidos | 1 | (10,0) | 2 | (18,1) | 3 | ]]> (27,3) | 1 | (33,4) |
| Categorías | ||||||||
| Zona urbana | Zona rural | Animales domésticos | ||||||
| No. | ]]> (%) | No. | (%) | No. | (%) | |||
| Vivos | 14 | (66,4) | 14 | (100,0) | ]]> 8 | (22,8) | ||
| Fallecidos | 7 | (33,3) | 0 | (0) | 0 | (0) | ||
Prueba de Chi cuadrado ]]>
Vivos y fallecidos vs. zona urbana y rural p < 0,05A medida que aumenta la edad de los enfermos con leptospirosis aumenta el porcentaje de fallecidos en cada grupo: desde 10,0 % en el grupo de 15 a 29 años hasta el 33,4 % en los mayores de 60 años. En la zona urbana hubo 14 sobrevivientes (64,4 %) y 7 fallecidos (33,6 %) y en la zona rural todos los pacientes sobrevivieron. En los pacientes fallecidos no se demostró la presencia de animales domésticos o su relación con ellos de forma rutinaria, y solo 8 enfermos egresados vivos demostraron tener relación con animales domésticos que padecían de leptospira, para un 22,8 %.
Los síntomas más frecuentes fueron: fiebre (100 %), mialgias (97,0 %), disnea (54,0 %), cefalea (51,0 %), sufusión conjuntival (40,0 %), vómitos (37,0 %) y, por último, el íctero (8,0 %).
El promedio de estadía (vivos vs. fallecidos) fue de 15,8 contra 6,8 d; el tiempo de inicio de los síntomas de los vivos fue de 3,4 vs.7,2 d en los fallecidos, y el tiempo promedio de duración de la ventilación mecánica en los vivos fue 9,7 vs. 19,2 d en los no sobrevivientes. Se puede apreciar que existen diferencias significativas (p < 0,05 y p < 0,001) en los promedio de todos los tiempos representados entre vivos y fallecidos al aplicar la prueba de la t de Student.
La tabla 2 muestra la distribución de vivos y fallecidos contra los recursos terapéuticos utilizados. La necesidad de aminas, el uso de expansores del plasma, la intervención de la ventilación mecánica, la administración de glóbulos, la implementación de la plasmaféresis y de la hemodiálisis fueron recursos terapéuticos que tuvieron diferencias significativas (p < 0,05) entre el grupo de vivos contra los fallecidos.
| Vivos n = 28 | Fallecidos n = 7 | p | |||
| Uso de: | No. | (%) | No. | (%) | |
| Aminas | 10 | (35,7) | ]]> 6 | (85,7) | 0,001 |
| Expansores del plasma | 4 | (14,2) | 4 | (57,1) | 0,05 |
| Ventilación mecánica | 12 | (42,8) | ]]> 7 | (100,0) | 0,001 |
| Ventilación no invasiva | 2 | (7,1) | - | (-) | - |
| Glóbulos | 7 | (25) | ]]> 4 | (57,1) | 0,05 |
| Plasma | 9 | (32,1) | 4 | (57,1) | ns |
| Plaquetas | 2 | (7,1) | ]]> - | - | - |
| Albúmina | 2 | (7,1) | 1 | (14,2) | ns |
| Plasmaféresis | 8 | (28,5) | ]]> 1 | (14,2) | 0,05 |
| Hemodiálisis | 3 | (10,7) | 4 | (57,1) | 0,005 |
En la tabla 3 están representados los factores asociados a la mortalidad, se muestran los valores medios de algunas variables continuas y otras nominales expresadas en valores porcentuales, se realizó un estudio bivariado (Chi cuadrado) para evidenciar las relaciones significativas con la variable mortalidad. Las variables: a) relación PO2/FiO2, b) insuficiencia renal aguda, c) fármacos vasoactivos, d) coagulopatías, e) síndrome de disfunción múltiple de órganos (SDMO), f) estancia en la UCI, g) ventilación mecánica, h)valor del APACHE II, i) depuración extrarrenal, j)uso de hemoderivados y k)antibacterianos previos, presentaron correspondencia con el factor mortalidad de forma matemática con niveles inferiores al punto de corte de 0,05.
| Vivos n = 28 | Fallecidos n = 7 | p | |
| Relación PO2/FiO2 | 298,4 mmHg | 196,7 mmHg | 0,05 |
| Insuficiencia renal aguda | 28,5 % | 71,4 % | 0,001 |
| Fármacos vasoactivos | ]]> 37,5 % | 100,0 % | 0,002 |
| Coagulopatías | 32,1 % | 57,1 % | 0,05 |
| SDMO | 2,8 % | 71,4 % | 0,0001 |
| Estancia en UCI | 15,8 d | ]]> 6,8 d | 0,001 |
| Ventilación mecánica | 21,4 % | 100,0 % | 0,001 |
| Valor del APACHE II | 19,4 puntos | 26,7 puntos | 0,05 |
| Depuración extrarrenal | 17,8 % | 85,7 % | ]]> 0,03 |
| Uso de hemoderivados | 32,1 % | 57,14 % | 0,05 |
| Antibacterianos previos | 57,1 % | 28,2 % | 0,05 |
UCI: Unidad de Cuidados Intensivos. SDMO: Síndrome de disfunción múltiple de órganos.
| Constante ß = 19,96245 | Coeficiente |
| · Variables cuantitativas: | |
| Días de inicio de los síntomas | 2,34887 |
| Días de estancia en UCIA | 0,03345 |
| Días de ventilación mecánica | 1,23452 |
| Relación PO2/FiO2 | 0,76521 |
| Valor del APACHE II | 12,3467 |
| · Variables cualitativas: | |
| Requerimiento de fármacos inotrópicos | 0,29384 |
| Insuficiencia renal aguda | ]]> 0,00287 |
| Coagulopatías | 15,5678 |
| Transfusiones de glóbulos | 0,19374 |
| Depuración extrarrenal | 2,98454 |
| SDMO | 4,56123 |
UCIA: Unidad de Cuidados Intensivos de Adultos. SDMO: Síndrome de disfunción múltiple de órganos.
* Nivel de significación = 0,05. Nivel de confianza del 95 %.
Modelo de regresión "Paso a paso."
Variable dependiente: vivo o fallecido.
Tabla 5. Causas de fallecimiento en la leptospirosis
| Causas | No. | (%) |
| Edema agudo del pulmón | 7 | (100,0) |
| Fallo múltiple de órganos | 6 | (85,7) |
| Necrosis tubular aguda | 6 | (85,7) |
| Coagulopatías | ]]> 4 | (57,1) |
| Edema cerebral severo | 3 | (42,8) |
| Neumonía severa | 2 | (28,7) |
Nota: Puede existir combinación de causas.
La leptospirosis humana se conoce desde 1886, cuando Adolf Weil15 describe un síndrome icterohemorrágico que se acompaña de insuficiencia renal aguda. En Cuba, desde 1868, el Dr. Navarro Valdés sospechaba su existencia, al describir en tesis de doctorado que la fiebre biliosa grave de los países cálidos no es la fiebre amarilla, sino una enfermedad icterohemorrágica, precedida por fiebre y que la padecen algunos individuos radicados en lugares pantanosos en ciertas épocas del año.7
El pronóstico de la leptospirosis no grave, en general, es bueno y la mortalidad varía entre 2,2 y 9,7 %.19,20 Una vez superada la enfermedad, no quedan lesiones residuales, la excepción es la iridociclitis. Cuando la enfermedad ocurre en el embarazo, la mortalidad fetal es alta.21 La leptospirosis grave concomita con peligro inminente y real de deterioro de órganos, tiene una mortalidad muy elevada, solo la insuficiencia de un órgano hace que se eleve a más del 50 % la probabilidad de muerte. En nuestro estudio hubo 20 % de mortalidad. Al comparar estos resultados hemos encontrado estudios,22,23 que no establecen diferencias entre las formas grave y no grave, y establecen indicadores de mortalidad sobre el total de enfermos y con muestras compuestas por muy disímiles formas de infección. En otros trabajos,24 referidos a formas graves, los porcentajes de mortalidad no se diferencian mucho del nuestro, con indicadores entre 10 y 35 % aunque se han publicado cifras más altas.21-24 Al revisar la literatura hemos encontrado en algunos trabajos que la estructura sanitaria no contempla que los enfermos con leptospirosis grave requieran de una sala de cuidados especiales, intensivos o intermedios, ya sea por tratarse de un país con un alto índice de infección o por normativas administrativas, o aspectos económicos; sin embargo, es conocido que la única oportunidad de sobrevida es que se les ofrezcan las medidas terapéuticas propias de una sala que posea medios de sustitución artificial de la función renal y pulmonar, además de la atención adecuada de la hemodinamia, la sepsis y la nutrición.
Algunos autores25,26 han alertado sobre el aumento en la incidencia de leptospirosis entre los habitantes de las urbes; este fenómeno puede deberse a varios factores entre ellos a la proliferación de roedores, tenencia de mascotas no vacunadas, falta de campañas para el control de portadores, entre otros. El hecho que en nuestro trabajo no hubo fallecidos en los residentes de zonas rurales ni en los que refirieron relación con animales podemos adjudicárselo al tamaño muestral y al fenómeno que algunos investigadores25 han descrito como la "identificación temprana" de algunos pacientes que han tenido varios episodios de leptospirosis y que recuerden los síntomas con tanta perfección que son capaces de identificar en horas la siguiente infección, decidir una conducta y evitar una infección grave, estos enfermos en su mayoría tienen relación con animales o laboran en zonas agrícolas.
En nuestra experiencia, hemos observado a pacientes que han tenido varios episodios de la zoonosis, la primera infección ha sido grave y ha requerido ingreso en la unidad de cuidados intensivos, luego las siguientes eran similares a virosis banales que fueron tratadas con penicilina y documentadas con pruebas serológicas. El porqué una infección por leptospira causa un estado grave en un paciente y otra transcurre casi de forma asintomática en el mismo individuo es una cuestión que, aunque pueden formularse varias hipótesis, no está del todo aclarada. Se conoce que las concentraciones del agente infeccioso pueden variar, incluso su capacidad patogénica y también la respuesta del propio hospedero, aunque deben existir otros elementos que expliquen este fenómeno.
Los síntomas y signos de la leptospirosis son bien conocidos, incluso hay elementos típicos que pueden hacer pensar en la enfermedad de manera casi cierta, como el íctero azafranado y las mialgias de los músculos gemelos. La literatura consultada2,3 coincide con los hallazgos de los síntomas y signos clínicos encontrados en el estudio, así como con las frecuencias absolutas.
La identificación de los factores de riesgo de los padecimientos graves asociados a la mortalidad en los pacientes es una constante en la medicina crítica; las variables obtenidas como factores asociados a la mortalidad están contempladas en las tablas 3 y 4, y se asemejan a lo reportado en la literatura.3,20 La coincidencia con el uso de hemoderivados, sobre todo la sangre total, del uso de la hemodiálisis por largos períodos y la presencia del SDMO, son elementos relacionados por otros autores3,20 como factores de mal pronóstico. Otros plantean la utilización prolongada de la ventilación mecánica, la edad, el género de leptospiras, la presencia de distrés respiratorio y la insuficiencia renal y/o hepática. Lo cierto es que cualquier manifestación de insuficiencia orgánica y necesidad de reposición de hemoderivados hace muy pesimista el pronóstico por la "bancarrota" que se produce en el organismo.
La leptospirosis grave es una sepsis grave y como tal actúa, con imposibilidad de mantener una hemodinamia adecuada lo que repercute en todo el organismo y produce alteración de las funciones renales, hepáticas, cerebrales y pulmonares; la respuesta inmunológica daña las membranas de intercambio y sobreviene el edema que al nivel pulmonar provoca hipoxemia y empeoramiento de la oxigenación hística, todo el organismo sucumbe en una disregulación absoluta y fatal que culmina en la muerte. Las coagulopatías inducen fenómenos de trombosis y fibrinólisis que afectan la circulación periférica y esplácnica lo cual contribuye a la isquemia y la necrosis orgánica con la consiguiente aparición del fallo múltiple de órganos. El edema pulmonar sobreagudo, la necrosis tubular aguda y el edema cerebral son complicaciones epicríticas sobresalientes y hallazgos necrópsicos en nuestro estudio, lo que concuerda con lo encontrado en la literatura2,6,8,20,21 donde se describen los procesos fisiopatológicos de la muerte en la leptospirosis grave.
La terapéutica de sustitución pulmonar o renal aspira a suplir las funciones perdidas de estos órganos, pero al mismo tiempo, puede provocar nuevas complicaciones. El uso de hemoderviados se hace imprescindible en estos procesos francamente hemorrágicos y deprivadores de hemoglobina. La aplicación de expansores plasmáticos y fluidos, conjuntamente con aminas, es necesaria para mantener un volumen efectivo intravascular. Todo se traduce en una elevación de los niveles de estadía y, por ende, de los costos, al prolongarse la estancia del enfermo crítico en el afán médico de salvarle la vida.
The behavior of severe leptospirosis in 35 patients admitted at the Adults' Intensive Care Unit of "Dr. Luis Díaz Soto" Institute of Military Medicine was described. Data were taken from the medical records of those patients, whose diagnosis had been confirmed by serological tests. Univariate analysis was made for each variable by Student's t test and Chi square test. The logistical regression method was used to determine factors associated with mortality. 20 % of the persons with severe leptospirosis died .No significant relation was found between having animals, or living in a rural area and mortality. 71.4 % of the diagnositc errors in the group of deaths were proved. Urinary sepsis was the main of them. The prognostic factors showing the highest relation with mortality (p < 0.05; 95 % of confidence) were: a) days of onset of the symptoms, b) stay at the AICU, c) ratio PO2/FiO2, f) APACHE II value, g) requirement of inotropic drugs, h) presence of acute renal failure. i) existance of coagulopathies, j) demand of globules transfusions, k) need of extrarenal depuration, l) manifestations of multiple organ dysfunction. It was concluded that leptospirosis behaved as a medical emergency and that the severe patient care service should give it an appropriate attention.
Key words: Severe leptospirosis, severe sepsis, prognostic factors. ]]>
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Recibido: 3 de mayo de 2004. Aprobado: 5 de julio de 2004.
Dr. Pedro Luis Véliz Martínez. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras" Unidad de Cuidados Intensivos. Departamento de Cirugía Cardiovascular. San Lázaro No. 701 entre Belascoaín y Marqués González, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba. Correo electrónico: fveljorn@infomed.sld.cu