Instituto Nacional de Nefrología "Dr. Abelardo Buch López"
Dr. Alexis Pérez Rodríguez,1 Dr. Alexander Mármol Soñora,1 Dr. Juan C. Pérez de Prado Valdivia,1 Dra. Mercedes Herrera Vilches,1 Dr. Saúl Molina Alfonso2 y Dra. Yanet Parodis López1
Se realizó la presentación clínica de un paciente de 40 años de edad a quien se le practicó un trasplante renal de donante cadáver en el Instituto Nacional de Nefrología en Cuba y a los 10 años de evolución se le diagnosticó un abceso de pulmón, primero reportado en Cuba en pacientes con trasplantes renales; respondió a las medidas terapéuticas indicadas que incluyeron antibióticoterapia, reducción de la inmunosupresión y drenaje postural. Se presentaron las lesiones radiológicas evolutivas de esta lesión.
Palabras clave: Paciente trasplantado renal, absceso de pulmón en el paciente trasplantado renal.
Los pacientes que han recibido trasplantes son propensos a padecer infecciones pulmonares habituales en la población general, infecciones favorecidas por la cirugía, así como las derivadas del tratamiento inmunosupresor.1
Puede ser primario o secundario, en una revisión realizada de más de 1 000 reportes se encuentra que en aproximadamente el 80 % el abceso de pulmón es primario.3 En la actualidad se conoce que la causa por lo general es polimicrobiana, principalmente bacterias anaeróbicas.4 El abceso de pulmón se presenta generalmente como complicación de una neumonía por aspiración y es causado fundamentalmente por gérmenes anaeróbicos presentes en la cavidad oral.4 Con más frecuencia se encuentran los Peptostreptococcus, Prevotella, Bacteroides SPy y Fusobacterium SP.5-7 Otras bacterias aeróbicas que pueden causar absceso de pulmón son el S. Aureus, K. pneumoniae, otros bacilos gramnegativos,2,8 Streptococcus pyogenes,2 Burkholderia pseudomallei,9 Haemophilus influenzae tipo B, Legionella,10,11 Nocardia y Actinomyces. Existen algunos casos reportados causados por Streptococcus pneumoniae.12
La mayoría de los pacientes que padecen abceso de pulmón expresan muy pocos síntomas relacionados con la enfermedad durante un período de semanas o meses.2,13 La infección causada por gérmenes anaeróbicos se caracteriza por fiebre, tos, expectoración, pérdida de peso y anemia, también se presenta con relativa frecuencia la hemoptisis y el dolor torácico. Se encuentra al examen físico, en la mayoría de los casos, gingivitis y caries dentales. En caso de que el abceso sea producido por otras bacterias aeróbicas aparece una fase aguda de infección con más síntomas en la clínica pues generalmente está precedida por neumonía con cavitación subsecuente.2,14
Para el diagnóstico bacteriológico de esta entidad pierde valor el cultivo de esputo convencional por la gran probabilidad que tiene de contaminarse con gérmenes de las vías respiratorias altas y la cavidad oral por lo que se prefiere la punción transtorácica o transtraqueal;15 preferimos, por su carácter invasivo y por aplicarse a un paciente inmunosuprimido, reservar estas técnicas para cuando no haya respuesta a la terapia empírica en caso de que los cultivos convencionales sean negativos, en ocasiones no se aísla germen alguno con estas técnicas convencionales de cultivo ya que el agente causante puede no crecer en estos medios, por lo general cuando se realiza el cultivo de secreciones ya el paciente lleva tratamiento antibiótico y, además, la etiología es polibacteriana lo que dificulta su cultivo, esto hace que el tratamiento en ocasiones deba ser empírico.
Para el tratamiento del abceso de pulmón se recomienda tener presente la causa del mismo, deben usarse antibióticos de amplio espectro o combinación de estos, en caso de usar betalactámicos asociarlos a inhibidores de la betalactamasa.16 Se han tenido buenos resultado con el uso del metronidazol o la clindamicina para los gérmenes anaeróbicos.17-19
Paciente de 40 años de edad con antecedentes de insuficiencia renal crónica producida por una glomerulopatía primaria no bien precisada pues se realizó diagnóstico de la enfermedad ya en estadio avanzado. En febrero de 1993 recibió un trasplante renal de donante cadáver con una compatibilidad, en el Instituto Nacional de Nefrología, recibió tratamiento inmunosupresor con terapia triple que incluyó anticuerpo monoclonal, imuran y prednisona, pero usó el anticuerpo solamente hasta el cuarto día de trasplantado. Evolucionó satisfactoriamente con una recuperación rápida de la función del injerto, en el día 6 del trasplante ya tenía una función renal caracterizada por creatinina sérica en 1,3 mg %. En el día 14 postrasplante recibió tratamiento con pulsos esteroideos (3 en total) y tratamiento decreciente con esteroides orales durante 14 d más por haber padecido rechazo agudo el cual se comportó como esteroideo sensible. A los 10 meses de trasplantado se introduce la ciclosporina pues se comenzaba a usar en nuestro país, a 4 mg/kg/d, este tratamiento fue mantenido hasta los 4 años de evolución.
En abril de 1998 padeció neumonía por Klebsiella en lóbulo inferior izquierdo, fue tratada con claforán y gentamicina, hacia esta región apareció radiológicamente una cavidad solitaria por lo que se le continuó el tratamiento después de 14 d con metronidazol, ciprofloxacina y eritromicina, con lo cual desapareció esta cavidad. Aunque todos los esputos BAAR fueron negativos se decidió comenzar tratamiento antituberculoso con isoniacida, rifampicina y piracinamida, esta decisión fue tomada además considerando las lesiones inflamatorias pulmonares que persistían, este tratamiento terminó en diciembre de 1998 con un Rx tórax normal.
En octubre del 2003 se le diagnosticó abceso pulmonar en lóbulo inferior izquierdo (figs. 1,2), en la clínica se presentó astenia, pérdida de peso, fiebre fluctuante, principalmente nocturna, de 38º C, por lo general, y tos no productiva al inicio, que llegó a ser productiva ya en etapas más avanzadas, se hizo estudios de esputos BAAR y bacteriológicos seriados así como 2 esputos citológicos, todos resultaron negativos. Se decidió suspender del tratamiento inmunosupresor el imuran y comenzar tratamiento empírico con fortún y amikacina, a los 7 d se suspendió y se mantuvo el fortún durante 20 d, posteriormente se continuó tratamiento con ampicillín vía oral durante 1 mes. Este cuadro respiratorio evolucionó satisfactoriamente, primero disminuyó el contenido líquido del abceso (figs. 3,4), después se redujo el tamaño de la lesión y el grosor de sus paredes (fig.5); finalmente, en noviembre de 2003 quedó la lesión de cicatrización en el área donde se encontraba está lesión (fig.6) por lo que el paciente fue dado de alta.
A pesar de que en el paciente trasplantado renal existen muchos factores predisponentes para padecer abceso de pulmón como son el tratamiento inmunosupresor que llevan estos casos, la alta incidencia que tienen de infecciones respiratorias tuberculosas y no tuberculosas, entre otras, esta entidad no se encuentra con frecuencia en nuestro medio y es importante señalar que este caso, único reportado en nuestro país, ha tenido una evolución favorable con una adecuada respuesta terapéutica a pesar de haber sido empírica y de tratarse de un paciente bajo tratamiento inmunosupresor de 10 años de evolución.
The case of a 40-year-old patient who underwent a kidney transplantation from a dead donor at the National Institute of Nephrology, in Cuba, and 10 years later was diagnosed a lung abscess, was reported for the first time in Cuba among patients with kidney transplants. The patient responded to the indicated therapeutic measures that included antibiotic therapy, reduction of immunosupression and postural drainage. The evolutive radiological lesions were presented.
Key words: Kidney transplant recepient, lung abscess in the kidney transplant recepient.
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Recibido:1 de abril de 2004. Aprobado: 21 de octubre de 2004.
Dr. Alexis Pérez Rodríguez. Instituto Nacional de Nefrología "Dr. Abelardo Buch López" Avenida 26 y Bolleros, Ciudad de La Habana, Cuba.